HIPERMESIS GRAVIDICA.pptx

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EMESIS E
HIPEREMESIS
GRAVIDICA
PRESENTADO POR:
DR. NESTOR I. DURAN TREJO
RESIDENTE DE 1ER AÑO DE MEDICINA
FAMILIAR
UMF #23 / UMAA

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CONTENIDO
 Introducción y
epidemiologia
 Definición y
conceptos
 Clasificación
 Etiología
 Factores de riesgo
 Cuadro Clínico
 Diagnostico
 Diagnostico
diferencial
 Tratamiento
 Complicaciones

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INTRODUCCION
 Las nauseas en el embarazo se puedes consideras parte de la
fisiologia normal el embarazo del primer trimestre. Las nauseas
matutinas se describen como una enfermedad leve a moderada,
mientras que hiperemesis gravidica es el termino para describir
el extremo grave del especto de sintomas.
Variación en la definición de hiperemesis gravídica y el informe de resultados en ensayos clínicos aleatorios: una revisión sistemática. Koot MH,
Boelig RC, Van't Hooft J, Limpens J, Roseboom TJ, Painter RC, Grooten IJ ASI QUEBJOG. 2018; 125 (12): 1514. Epub 2018 2 de julio. PubMed.

z CONCEPTOS
• Las náuseas se presentan como una situación de malestar en el estómago,
asociada a sensación que indica la proximidad del vómito y esfuerzos que
acompañan a la necesidad de vomitar
• También llamado emesis, es la expulsión violenta y espasmódica del contenido
del estómago a través del esófago y la boca a consecuencia de la contracción
brusca de las paredes gástricas, diafragma y abdomen
• Nauseas y vómitos esporádicos, preferentemente matutinos, que molestan a la
gestante, pero que no impiden su correcta alimentación
• Se define de forma variable como vomito tan grave que produce perdida de peso, deshidratación, alcalosis por
perdida de ac. Clorhídrico e hipopotasemia en la mujer gestante.
• Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar nauseas y vómitos persistentes e intratables durante el
embarazo que impiden la alimentación oral, conduciendo a casos graves de deshidratación, hiponatremia,
hipocloremia, hipokalemia, alcalosis y desequilibrio metabólico, hídrico y nutricional de la embarazada
Nauseas
Vómitos
Emesis
gravídica
Hiperémesis
Gravídica

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DEFINICIONES.
PROTOCOLS MEDICINA MATERNO-FETAL// HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA, 21/02/2007, actualizacion 14/10/2020 Pags 1
https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/hiperemesis-gravidica.html

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INCIDENCIA
ESTUDIO
PROSPECTIVO
800 MUJERES
SEGUIDAS
DESDE LA
CONCEPCION.
57% NAUSEAS
A LAS 8 SDG
27% NAUSEAS
Y VOMITO
ALAS 8 SDG
En un estudio
prospectivo que incluyó
a casi 800 mujeres
seguidas desde la
concepción, el 57 por
ciento informó náuseas
y el 27 por ciento
informó náuseas y
vómitos a las ocho
semanas de gestación
2018, sintomas y
gravedad = 29% leves,
52% moderados y 2%
graves.
Otro estudio revelo 0.3
a 3% presentaban
sintomas Graves
Clinic barcelona,
reporta que 50-90% de
los embarazos cursan
con nauseas y vomito y
0.5 al 2% con HG.
Nausea and vomiting of pregnancy: A study with pregnancy-unique quantification of emesis questionnaire
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;230:60. Epub 2018 Sep 14

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 PRINCIPALES TEORIAS.
 Niveles elevados de beta-
hCG.
 Predisposición
familiar/personal.
 TEORIAS ASOCIADAS.
 Cambios hormonales
(Progesterona y Estrogenos)
 Helicobacter pylori
 Motilidad gastrointestinal
anormal
 Deficiencia de nutrientes.
Lee NM, Saha S. Nausea and vomiting of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 2011 Jun;40(2):309-34, vii. doi: 10.1016/j.gtc.2011.03.009. PMID: 21601782; PMCID: PMC3676933.
Kimura M, Amino N, Tamaki H, Ito E, Mitsuda N, Miyai K, Tanizawa O. Gestational thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum: possible role of hCG with higher stimulating activity. Clin Endocrinol (Oxf). 1993
Apr;38(4):345-50. doi: 10.1111/j.1365-2265.1993.tb00512.x. PMID: 8319364.
Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH, Pekary AE, Hershman JM. The role of chorionic gonadotropin in transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. J Clin Endocrinol Metab. 1992 Nov;75(5):1333-7.
doi: 10.1210/jcem.75.5.1430095. PMID: 1430095.

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B- hCG.
 La hCG presenta una estructura muy similar a la TSH
 Pico máximo 12 sdg (1er trimestre
 puede dar lugar a un hipertiroidismo transitorio = hiperémesis.
Esta hipótesis explicaría la mayor incidencia en mujeres con enfermedad trofoblástica o
gestaciones múltiples.
Kimura M, Amino N, Tamaki H, Ito E, Mitsuda N, Miyai K, Tanizawa O. Gestational thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum: possible role of hCG with higher stimulating activity. Clin Endocrinol (Oxf).
1993 Apr;38(4):345-50. doi: 10.1111/j.1365-2265.1993.tb00512.x. PMID: 8319364.

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Predisposición familiar/personal.
 Un estudio de investigación
de todo el genoma que
encontró una asociación
entre los
genes GDF15 e IGFBP7 y la
hiperemesis puede ser el
área de investigación más
prometedora con respecto a
la patogénesis de las
náuseas y los vómitos del
embarazo
 BBG: U2D
 Parece existir una
predisposición de presentar
HG en hijas y hermanas de
mujeres que la presentaron
en sus embarazos. También
hay mayor riesgo si en una
gestación anterior la
paciente presentó náuseas
y vómitos del embarazo.
 BBG: BC
GDF15 se expresa en gran medida en las células del trofoblasto placentario y su
proteína parece promover la placentación y regular el peso corporal fisiológico y el
apetito mediante la activación de neuronas en el hipotálamo y centro de vómitos del
tronco encefálico
ejzo MS, Ching C, Schoenberg FP, Macgibbon K, Romero R, Goodwin TM, Mullin PM. Change in paternity and recurrence of hyperemesis gravidarum. J Matern Fetal
Neonatal Med. 2012 Aug;25(8):1241-5. doi: 10.3109/14767058.2011.632039. Epub 2011 Nov 24. PMID: 22010839; PMCID: PMC3527097.

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TEORIAS ASOCIADAS
 H. Estrogeno y Progesterona:
elevacion serica = relajan el músculo liso =
retrasan el tiempo de tránsito gastrointestinal y pueden
alterar el vaciamiento gástrico.
 punto máximo en el tercer trimestre, mucho después de
que los síntomas de náuseas y vómitos o hiperemesis
hayan desaparecido típicamente, es inconsistente con
esta teoría
Motilidad gastrointestinal anormal:
EEI se relaja durante el embarazo = aumento del reflujo
gastroesofágico  pirosis  náuseas.
Sin embargo, si este fuera el mecanismo de la HG, los
síntomas deberían empeorar a medida que avanza el
embarazo, en lugar de mejorar.
Helicobacter pylori:
metanálisis de estudios epidemiológicos, se encontró una
asociación significativa entre la infección por H. pylori y la
hiperemesis gravídica / náuseas y vómitos del embarazo en
comparación con los controles asintomáticos (odds ratio 3,21;
IC del 95%: 2,01 a 5,10) . La sensibilidad resumida para el
diagnóstico de hiperemesis gravídica fue del 73 por ciento (IC
del 95%: 62,0 a 81,4) y la especificidad fue del 55 por ciento
(IC del 95%: 47,4 a 61,5).
Niemeijer MN, Grooten IJ, Vos N, Bais JM, van der Post JA, Mol BW, Roseboom TJ, Leeflang MM,
Painter RC. Diagnostic markers for hyperemesis gravidarum: a systematic review and metaanalysis.
Am J Obstet Gynecol. 2014 Aug;211(2):150.e1-15. doi: 10.1016/j.ajog.2014.02.012. Epub 2014 Feb
13. PMID: 24530975.
Brzana RJ, Koch KL. Gastroesophageal reflux disease presenting with intractable
nausea. Ann Intern Med. 1997 May 1;126(9):704-7. doi: 10.7326/0003-4819-126-9-
199705010-00005. PMID: 9139556.
Lagiou P, Tamimi R, Mucci LA, Trichopoulos D, Adami HO, Hsieh CC. Nausea and vomiting in
pregnancy in relation to prolactin, estrogens, and progesterone: a prospective study. Obstet
Gynecol. 2003 Apr;101(4):639-44. doi: 10.1016/s0029-7844(02)02730-8. PMID: 12681864

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PRESENTACION CLINICA
 INICIAN 5-6 SDG  MAXIMO 9 SDG  DESAPARECE 16-20 SDG
 PERSISTEN 3R TRIM 15-20%
 PERSISTEN HASTA PARTO 5%
 60% CURSAN ASINTOMATICAS LUEGO 6
SEM DESPUES DEL INICIO.
 DXDF si inicia 2do trim
 ”Nauseas Matutinas”
 80% persiste todo el dia.
- Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B Obstet Gynecol. 2006;107(2 Pt 1):277. -
- A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy.Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C Br J Gen Pract. 1993;43(371):245.

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DIAGNOSTICO
 Las náuseas y los vómitos del embarazo / hiperemesis son
diagnósticos clínicos sin criterios diagnósticos definitivos. Por lo
general, es un diagnóstico de exclusión.
- mujeres con vómitos relacionados con el embarazo que ocurren más
de tres veces al día
- pérdida de peso superior a 3 kg (6,2 libras) o 5% del peso corporal
- cetonuria

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EVALUACION
 Exploración física básica:
 Descartar signos de deshidratación
 TA y FC: taquicardia e hipotensión
 Signo del pliegue: pérdida de turgencia en la
piel
 Sequedad de mucosas.
Evaluación de la repercusión de la intolerancia a
sólidos:
• Glicemia capilar: significativa si glucemia
<90mg/dl
• Cetonuria (tira orina) significativo si ≥2+
• % de pérdida ponderal respecto inicio
gestación: relevante >5%
Se realizará una USG gineco-
obstétrica para:
• evaluar evolutividad de la
gestación
• descartar enfermedad
trofoblástica gestacional
• evaluar gestación única/múltiple
Se progresará al segundo nivel en las siguientes situaciones:
• casos con clínica relevante de HG (PUQE≥7),
• Repercusión objetiva de la HG: deshidratación, glicemia capilar
<60mg/dl o
• cetonuria ≥2+, >5% pérdida de peso
• sospecha de patología de base diferente a la HG,
• reconsulta por misma sintomatología (HG)

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EVALUACION BIOQUIMICA
Analítica sanguínea
básica: BH, coagulación,
ES, QS y equilibrio ácido-
base venoso.
Hipokalemia e hipocloremia:
K+ < 3.5 mEq; Cl <100mEq
Alcalosis metabólica: pH
>7.45; HCO3 >26mmol/L; pCO2
>53mmHg;cAnión GAP
aumentado; EB >+3
- Coagulación: TP y TTPa. HG
puede alterar TP por
malabsorción
Datos de:
• Insuficiencia Renal Aguda
• DHE
• Alcalosis Metabolica
• Hemoconcentracion

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DX DIFERENCIAL

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TRATAMIENTO AMBULATORIO
CAMBIOS DIETETICO.
1. Las comidas y los refrigerios deben consumirse lentamente y en
pequeñas cantidades cada una o dos horas para evitar un estómago
demasiado lleno, que también puede agravar las náuseas en algunas
mujeres.
2. Las mujeres deben determinar qué alimentos toleran mejor y tratar de
comer esos alimentos.
3. eliminar el café y los alimentos picantes, olorosos, ricos en grasas,
ácidos o muy dulces y, en su lugar, consumir refrigerios / comidas que
son dominantes en proteínas, saladas, bajas en grasas, blandas y / o
secas ( por ejemplo, nueces, galletas saladas, galletas saladas,
cereales, tostadas)
4. Beber té de menta o chupar caramelos de menta puede reducir las
náuseas posprandiales
Bischoff SC, Renzer C. Nausea and nutrition. Auton Neurosci. 2006 Oct 30;129(1-2):22-7. doi: 10.1016/j.autneu.2006.07.011. Epub 2006 Aug 28. PMID: 16935033.

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RECOMENDACIÓN: Cambios dieteticos
 Líquidos : los líquidos deben consumirse al menos 30 minutos
antes o después de los alimentos sólidos para minimizar el
efecto de un estómago lleno.
 Frios, claros y carbonatados o acidos, en pequeñas cantidades.
Bischoff SC, Renzer C. Nausea and nutrition. Auton Neurosci. 2006 Oct 30;129(1-2):22-7. doi: 10.1016/j.autneu.2006.07.011. Epub 2006 Aug 28. PMID: 16935033

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Jengibre
 consumir alimentos que contengan jengibre (por ejemplo,
paletas de jengibre, té de jengibre, alimentos o bebidas que
contengan raíz o jarabe de jengibre). No jengibre en polvo, no
están fácilmente disponibles; sin embargo, si se prescribe, una
dosis común es de 1 a 1,5 g por vía oral dividida durante 24
horas (p. ej., 250 mg de cápsulas de jengibre por vía oral cuatro
veces al día).
 En una revisión sistemática de 2014 y un metanálisis de 12
ensayos aleatorizados (n = 1278 mujeres embarazadas), el
jengibre mejoró las náuseas en comparación con el placebo,
pero no redujo significativamente los vómitos.
A systematic review and meta-analysis of the effect and safety of ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting.AUViljoen E, Visser J,
Koen N, Musekiwa A SONutr J. 2014;13:20. Epub 2014 Mar 19.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1era linea
Piridoxina (vitamina B6):
1. mejora náuseas
2. buen perfil de seguridad con
efectos secundarios mínimos
3. fácil de obtener
4. tratamiento farmacológico inicial
la dosis recomendada de piridoxina es de 10
a 25 mg por vía oral cada seis a ocho
horas; la dosis máxima de tratamiento
sugerida para mujeres embarazadas es de
200 mg / día
Succinato de doxilamina y piridoxina:
- 2 comprimidos de liberación
prolongada (cada comprimido
contiene 10 mg de doxilamina y 10
mg de piridoxina) a la hora de
acostarse.
- Dosis recomendada: 1 comprimido/6-
8horas vía oral es la dosis habitual.
- Máximo 2comprimidos/8 horas.
- Efectos secundarios: somnolencia y
cansancio (28% de las pacientes).

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
2da linea
Si no presentan mejoría con la primera línea después de 48 horas
De primera elección Dimenhidrinato -
antihistamínico
antagonista H1 (FDA B):
- Dosis recomendada: 50-100mg/4-6h vía oral.
Dosis máxima 400 mg/día
(200mg/día si se suma a la doxilamina).
- Efectos secundarios: somnolencia, cefalea,
vértigo, visión borrosa, mareo,
retención urinaria.
Difenhidramina - antihistamínico
antagonista H1 (FDA B):
se utilizará como alternativa al dimenhidrinato.
- Dosis recomendada: 50 mg/6-8h vía oral.
- Efectos adversos comunes: sedación, boca
seca, aturdimiento y
estreñimiento.
Valoraremos añadir Metoclopramida
- antagonista Dopamina (FDA B):
- Dosis recomendada: 5-10 mg/8hvía oral.
Idealmente para uso puntual o a corto plazo
debido al riesgo de efectos sintomatología
extrapiramidal:
máximo 5 días y máximo de 30mg/día.
- Efectos secundarios: boca seca, somnolencia,
sedación. Asocia en algunas pacientes
sintomatología extrapiramidal (espasmos en cara,
cuello y lengua), motivo por el que debe utilizarse
como terapia de segunda línea.

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TRATAMIENTO HOSPITALARIO
1. AYUNO (24-48 hrs)
2. SOLUCIONES (Suero Glucosado 10 % 500 cc /8 horas alterno
con Ringer Lactato o solucion salina 0.9% 500 cc/8-12 horas)
1. Añadir suplementos de tiamina (vitamina B1) (Benerva
Roche® 1 vial de 100 mg/día) si vómitos de más de 3
semanas de evolución. encefalopatía de Wernicke.
3. Metoclopramida - antagonista de la Dopamina (FDA B).
1. NO se administrará ondansetrón oral ni endovenoso:
RIESGO DE DEFECTOS DE CIERRE OROFACIALES (LABIO LEPORINO, PALADAR
HENDIDO) TRAS SU USO DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO.
Metilprednisolona (FDA C)
- Recomendada: 16 mg/8h vía oral o endovenosa durante 3 días, seguido de
dosis pauta descendente cambiando medicación a Prednisona (vo: 40 mg/día
1 día, 20 mg/día 3 días, 10 mg/día 3 días y STOP).
- Si no hay respuesta en los 3 primeros días, debe interrumpirse el
tratamiento porque no es esperable una respuesta.
- Su uso por debajo de las 10 semanas está contraindicado por su asociación a fisuras labiales/palatinas.

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CRITERIOS DE EGRESO
 TOLERANCIA DE LA VIA ORAL.
 REMISION DEL CUADRO.
 MEJORIA.

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