Apendicitis aguda

Hospital Luis “Chicho”
Fábrega
Santiago, Veraguas
Emely Zeballos
Nery Vega
Estudiantes de Medicina
X Semestre
Cirugía General
Universidad de Panamá
1

Introducción1
Apendicitis es la inflamación del apéndice
vermiforme o cecal
• Es una de las causas más comunes de
abdomen agudo
Es la causa más común de intervención
quirúrgica de emergencia en el mundo
• Falta de diagnóstico de apendicitis,
especialmente cuando está perforado, puede
provocar graves resultados adversos para el
paciente
1. Martin R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis [Internet]. Up to date; 2018 [cited 28 September
2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis
2

Epidemiología1,3
Riesgo de por vida2
8.6%
6.9%
La apendicectomía laparoscópica ha superado el uso de la apendicectomía abierta.2
Ocurre con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida1
1. Martin R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis [Internet]. Up to date; 2018 [cited 28 September 2019]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis.
2. Spink D, Soybel D. Management of acute appendicitis in adults [Internet]. Up to date; 2018 [cited 28 September 2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-
acute-appendicitis-in-adults
3. Martin R, Kang S. Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation [Internet]. Up to date; 2018 [cited 28 September 2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/acute-
appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation 3
Ligero predominio masculino entre pacientes que se presentan antes de los 30 años
hombre: mujer aproximadamente 3: 2)1
La evaluación de apendicitis en adultos no embarazadas puede ser particularmente
desafiante en varias poblaciones:
-Mujeres en edad reproductiva
-Ancianos y frágiles (p. Ej., Inmunosuprimidos, comorbilidades múltiples)3

Anatomía1
4
El apéndice vermiforme se encuentra en la base del ciego, cerca de la válvula ileocecal donde la
tenia coli converge en el ciego
El apéndice es un verdadero divertículo del ciego
Contiene todas las capas de la pared del colon: mucosa, submucosa,
muscularis (longitudinal y circular), y la cubierta serosa
El extremo del apéndice puede migrar a las posiciones retrocecal, subcecal, preileal,
postileal y pélvica.
Complica el
diagnóstico
La unión del apéndice a la base del ciego es constante.

5
Arteria Mesentérica Superior
Arteria Ileocólica
Arteria Apendicular
Arteria Ileocólicca
A. apendicular
A. apendicular
Anatomía1

6
Estas variaciones de la posición y longitud apendicular pueden influir por una parte en las características de los síntomas y signos
que presente un paciente durante el desarrollo de una apendicitis.
Anatomía1
Retrocecal: Descansa posterior al ciego y puede ser
parcial o totalmente extraperitoneal
Pélvico: Extremo distal de la apéndice descansa en la
pelvis.
Subcecal: Descansa inferior al ciego.
Paracólico : lateral al ciego
Postileal
Preileal

Etiología1
https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis. 7
Obstrucción del lumen
• Hiperplasia de tejido
linfoide (>>jóvenes)
• Fecalitos
(>>mayores)
• Otros: cuerpos
extraños, parásitos,
tumores
Estasis de moco y
fluido
• Sobrecrecimiento
bacteriano conlleva a
inflamación y
aumento de presión
intraluminal
En pacientes mayores la obstrucción luminal es más probable que sea causada por
fibrosis, fecalitos o neoplasia (carcinoide, adenocarcinoma o mucocele)

Fisiopatología1
8
Obstrucción
>Presión
intraluminal
e intramural
Compromiso
vascular
Isquemia Necrosis Perforación
Estasis de Flujo
linfático
Edema
>Presión
intraluminal
20% de los pacientes
perforación en menos de
24 horas
65% de los pacientes en
quienes el apéndice
perforaba tuvo síntomas
> 48 horas

Fisiopatología
9
Temprana/ catarral
Mucosa hiperémica con edema y ulceración debido a obstrucción del
edema. Fase reversible
Supurativa/flegmonosa Propagación transmural de infección dentro del apéndice.
Empeoramiento del edema con obstrucción del flujo linfático
Gangrenosa
Perforada
Cambios inflamatorios difusos en la pared apendicular, se produce
trombosis arterial y venosa que lleva a isquemia necrosis apéndice
gangrenosa
Aumento de presión intraluminal persistente perforación de porción
gangrenosa del apéndice
Apéndice flegmonosa perforación incompleta  formación de abscesos
y peritonitis local
Perforación completa  peritonitis generalizada

10
Fisiopatología
Evolución de la apendicitis

Manifestaciones Clínicas1
11
Síntomas clásicos
-Dolor en fosa ilíaca derecha
-Náuseas y vómitos
-Anorexia
Dolor migratorio en
solo (50-60%)
El dolor es típicamente periumbilical y epigástrico, y más tarde migra hacia
el cuadrante inferior derecho
Apéndice anterior
• Dolor marcado y localizado en el cuadrante
inferior derecho
Apéndice retrocecal
• Dolor abdominal sordo/Alt. al examen
vaginal/rectal
Apéndice pélvico
• Dolor inferior a punto de McBurney, disuria,
tenesmo/diarrea
Síntomas inespecíficos: malestar
general, fiebre, indigestión

Manifestaciones Clínicas1
12
Signo de McBurney
S: 50-94%; E:75- 86 %
Signo de Rovsing
S: 22- 68 %; E: 58 – 96%
Signo del Psoas
S: 13-42 %; E: 79 –97%
>> Relación apéndice
retrocecal
Signo del Obturador
S: 8 %; E: 94%
Signo de Dunphy:
Incremento del dolor
en la FID con la tos.
>> Relación apéndice
pelvico

Hallazgos clínicos/laboratorio4
4. Stern S, Cifu A. Sympton to diagnosis: an evidence-based guide. Capítulo 3. Pág 26-29. 2nd ed. United States: McGrawh Hill; 2010.
13
Bajo nivel de glóbulos blancos no
excluye la apendicitis en pacientes que
tienen rebote o defensa severa; 80% de
estos pacientes tiene apendicitis incluso
cuando WBC <8000 / mcL.
El análisis de orina puede ser confuso y
revelar piuria y hematuria debido a la
inflamación de la vejiga por una
apendicitis adyacente.
Descubrimientos de laboratorio
Agudo - 14,500 ± 7300 células / microL
Gangrenoso - 17,100 ± 3900 células / microL
Perforado - 17,900 ± 2100 células / microL

Diagnóstico1,4
3. Martin R, Kang S. Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation [Internet]. Up to date; 2018 [cited 28 September 2019]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation
4. De Quesada Suárez Leopoldo, Ival Pelayo Milagros, González Meriño Caridad Lourdes. La escala de Alvarado como recurso clínico para el diagnóstico de la apendicitis aguda. Rev
Cubana Cir [Internet]. 2015 Jun [citado 2019 Sep 29] ; 54( 2 ): 121-128. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932015000200004&lng=es.
14
Score ≥7 --> alta
probabilidad
S: 24-95%
E: 46-99%
LR+ 3.1
Score 4-6
S: 4-43%
E: ?
LR?
CAT

Diagnóstico
15
S: 81%
E: 89.5%

Diagnóstico
16
https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis
Tomografía computarizada 1
-Diámetro apendicular agrandado> 6
mm con una luz ocluida
- Engrosamiento de la pared
apendicular (> 2 mm)
- Aumento de densidad de grasa
periapendicular
- Apendicolito (visto en
aproximadamente el 25 por ciento de
los pacientes)
CAT Sensibilidad y
especificidad 94%;
LR+:15.6 LR–: 0.06 4

Diagnóstico1,3
17

Diagnóstico
18
Hallazgos de ultrasonido1:
El hallazgo de ultrasonido más preciso
para la apendicitis aguda es un
diámetro apendicular de> 6 mm
Sensibilidad 83%,
Especificidad 93%;
LR+, 11.9; LR–,
0.18 4

Diagnóstico1,3
19

Diagnóstico Diferencial
20
Niños/adolescentes Mujeres Hombres Ambos sexos
 Gastroenteritis aguda
 Invaginación o
intususcepción
 Divertículo de meckel.
 Adenitis mesentérica
• Enfermedad pélvica
inflamatoria
• Quiste del cuerpo lúteo
• Quiste folicular roto
• Embarazo ectópico roto
• Endometriosis
• Absceso tubárico
• Enteritis regional
• Litiasis uretral
• Torsion testicular
• Epididimitis
• Diverticulitis
• Úlcera perforada
• Carcinoma de ciego,
colon ascendente o
sigmoides
• Perforación por cuerpo
extraño
• Gastroenteritis.

Manejo2
21
La observación es crítica.
Monitorear el gasto urinario, signos vitales.
Reanimación IV con líquidos
Antibióticos de amplio espectro, incluidos los
gramnegativos y cobertura anaeróbica
Apendicectomía urgente

22
922 Pacientes
Manterola, C., Vial, M., Moraga, J., & Astudillo, P. (2011). Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane
Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd005660.pub3

Manejo2
23
2. Spink D, Soybel D. Management of acute appendicitis in adults [Internet]. Up to date; 2018 [cited 28 September 2019]. Available
from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults
Profilaxis antibiótica
A pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden ser suficientes para manejar la
presentación inicial de apendicitis, sugerimos en contra de su uso de rutina para pacientes
adultos que se presentan con apendicitis no complicada. Creemos que su aplicación rutinaria en
la práctica clínica es prematura debido a muchos preguntas sin respuesta (p. ej., selección de
pacientes, ataques recurrentes y neoplasia olvidada).
Manejo médico

24
Manejo quirúrgico: Apendicectomía abierta
Apendicectomia
abierta
Apendicectomia
laparoscopica
• Indicaciones: pacientes
obesos, adultos
mayores.
Manejo quirurgico

25
Manejo Quirúrgico: Apendicectomía abierta
Anestesia general.
Incision
Movilización y reseccion
Disección del mesoapéndice
El apéndice se extirpa con un bisturí y el muñón
restante se cauteriza para evitar un mucocele.
Cierre en capas desde peritoneo hasta incisiones
de la piel.
Tecnica
de Pochet

Manejo Quirúrgico
26
Incision de Rocky Davis
Incision de Mc Burney
Incision paramediana derecha
Laparotomia
Laparoscopia
Tipos de incisión para apendicectomía:
No se debe utilizar un tipo de abordaje de
rutina, si no el que mejor exponga el área
quirúrgica tomando en cuenta la
posibilidad de complicaciones, la presencia
y locaclizacion de plastrones.

27
Manejo Quirúrgico: Apendicectomía laparoscópica
Anestesia general.
Colocación de puertos
Movilización
Disección del mesoapéndice
Sección transversal del apéndice.
Retiro del apéndice por puerto umbilical y cierre
de defecto fascial, y incisiones de la piel.

Manejo Quirúrgico2
28
2.Spink D, Soybel D. Management of acute appendicitis in adults [Internet]. Up to date; 2018 [cited 28 September 2019].
Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults
Perforación libre de la apendicitis, con peritonitis difusa, sépticos o hemodinámicamente
inestables como resultado de apendicitis perforada.
Indicaciones de apendicectomía de Emergencia en Apendicitis Perforada
Los autores de este artículo considerarían ofrecer una apendicectomía inmediata a pacientes
con perforación apendicitis con un absceso pero no un flemón en estudios de imagen
La apendicectomía de rescate se requiere para pacientes con apendicitis perforada que no responden a
manejo no quirúrgico con antibióticos intravenosos con o sin drenaje percutáneo, independientemente
de los hallazgos de imagen iniciales.

Complicaciones evolutivas:29
Perforación
Absceso
apendicular
Peritonitis
difusa
Pileflebitis
Plastrón
apendicular
Las 5 "P"

Complicaciones evolutivas:
30
Perforación: caracterizado por dolor mas intenso y fiebre
de mas de 38°C.
Absceso apendicular: colección purulenta circunscrita y
contenida por el epiplón y las viceras adyacentes.
Plastrón apendicular: se caracteriza por una masa
sensible en FID acompañado de fiebre y malestar
general, se presenta en cuadros de apendicitis de varios
días de evolución.

31
Complicaciones evolutivas:
Pileflebitis: es la tromboflebitis supurativa del sistema venoso
portal generalmente por E.coli en procesos que drenan por vía
portal (apéndice perforada o gangrenada y diverticulitis). Se
acompaña de fiebre escalofríos, ictericia leve y posteriormente
abscesos hepáticos.
Peritonitis difusa: se origina por la perforación del apéndice
gangrenoso secundario al proceso inflamatorio. La peritonitis
puede ser localizada o difusa

32
Complicaciones postoperatorias:
Infección de la
herida quirúrgica
Abscesos
intraabdominales
Ileo paralitico
Apendicitis del
muñon
Infecciones de herida quirúrgica
• Complicacion mas frecuente
• Dolor mas signos locales.
Abscesos intraabdominales
• Generalmente tras apendicitis
perforadas.
• Se manifiestan por fiebre alrededor de
6"-10." día posoperatorio.
3.3%-10% en las
no complicada.
30% en las complicadas

Pronóstico
33
Es baja, varía según la ubicación geográfica. En países desarrollados, la tasa de mortalidad es de entre
0.09 y 0.24 %. En los países en desarrollo, la tasa de mortalidad es mayor, entre 1 y 4 %.
Mortalidad
• Edad> 80 años
• Inmunosupresión
• Enfermedad cardiovascular grave
• Puntaje de comorbilidad de Charlson> 5
• Episodios previos de sospecha de apendicitis
• Previa terapia antimicrobiana
• Apendicitis de grado 3C a 4 de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES)
• Informe patológico de perforación
Predictores de mortalidad:
2.Spink D, Soybel D. Management of acute appendicitis in adults [Internet]. Up to date; 2018 [cited 28 September 2019]. Available
OR 52.45
OR 11.27
OR 11.3

Pronóstico
34
Las tasas de complicaciones de 8.2 a 31.4 %, tasas de infección de heridas de 3.3 a 10.3 % y tasas de
absceso pélvico del 9,4 %.
Morbilidad
2.Spink D, Soybel D. Management of acute appendicitis in adults [Internet]. Up to date; 2018 [cited 28 September 2019]. Available
La apendicectomía aparoscópica se ha asociado con un menor riesgo de infección incisional (OR
0.37, IC 95% 0.32-0.43) pero un alto riesgo de infección órgano-espacio (intraabdominal o
pélvico) (OR 1.44, IC 95% 1.21-1.73)
La complicación más común después de una apendicectomía es la infección del sitio quirúrgico,
ya sea una infección simple de herida o un absceso intraabdominal. Ambos ocurren típicamente
en pacientes con apendicitis perforada.

¿Apendicitis
Crónica?
35
Puede estar presente en 14
a 30 por ciento de los
adultos sometidos a
apendicectomía

¿Apendicitis en
"blanco"?
36
Siempre descartando otras
causas de los síntomas en el
paciente

¿Drenajes?
37
Baja o muy baja calidad de la
evidencia.
El efecto del drenaje
abdominal en la Prevención
del absceso intraperitoneal o
infección de la herida después
de una apendicectomía abierta
es incierta.

¿Cierre de herida?
38
En comparación con el cierre
primario, el cierre
tardío aumentó la duración de
la estancia hospitalaria en 1,6
días sin disminuir la tasa de
infección de la herida

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