Anevrizma, SAK, Vazospazm, AVM ve Hemşirelik Bakımı

1. SAK
Anevrizma
Vazospazm
AVM
Hemşirelik
Bakımı
Hacettepe Üniversitesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı
Beyin Cerrahi Yoğun Bakımı - Hemşire Nefise Yılmaz

7. Subaraknoid Kanama
(SAK)

8. Subaraknoid kanama (SAK),
bir hastalıktan çok birçok patolojinin
sonucunda gelişen bir klinik tablodur. SAK
sonrasında gelişen klinik tablo primer
beyin hasarına ve subaraknoid kanama
sonrası gelişen kimyasal sorunlara
bağlanmaktadır.

9. Subaraknoid kanamanın en sık
nedeni travmalardır; spontan
subaraknoid kanamaların en sık
nedeni ise % 75 - 80 sıklıkla
anevrizmalardır.

11. Anevrizmalar genellikle;
• Willis poligonunda veya beyin tabanındaki
orta arterlerde sık görülür.
• Anevrizmanın yırtılmasıyla kan; spontan
subaraknoid hemoraji olarak subaraknoid
aralığa,
• İntraserebral hemoraji olarak beyin dokusu
içine,
• Subdural hemoraji olarak subdural aralığa
gidebilir.

12. Subaraknoid kanamalardan
sonra en sık görülen ve tedaviyi
etkileyen iki komplikasyon;
vazospazm
ve
hidrosefalidir.

13. SAK hastalarında
hemşirelik bakımında
öncelikli amaç ani
KİBAS önlemek,
nörolojik değişiklikleri
erken tespit
edebilmek, kan
basıncını optimal
düzeyde tutmaktır.
Şuur-pupil takibi, motor
kuvvet muayenesi,
vital takibi önemlidir.

14. Gelişebilecek komplikasyonların
erken tanınması ve önlenmesinde
hemşireler tarafından yapılan yakın
şuur-pupil ve vital takibi mortalite ve
morbiditesi ile yakından ilişkilidir.

15. Anevrizmal subaraknoid kanama sonrasında
gelişen en korkutucu komplikasyon tekrar eden
kanama iken, erken cerrahinin yaygın olarak
uygulanır olması sayesinde bu sorun kısmen
çözülmüş ve serebral vazospazm subaraknoid
kanamanın mortalite ve morbitide açısından en
riskli komplikasyonu haline gelmiştir.

16. Anevrizmal subaraknoid kanama geçirmiş
ve anevrizması cerrahi girişimle başarılı bir
şekilde kliplenmiş olan hastada vazospazm
gelişmesini önleyici tedbirler almak,
özellikle vazospazm açısından en riskli
günlerde hastayı çok yakın izlemek gerekir.

17. Subaraknoid kanamanın akut safhasında
hastanın uyması gereken, anevrizmaya
yönelik bazı önlemler vardır. Bu önlemler,
arteriovenöz malformasyon nedeniyle,
subaraknoid kanama gelişen hastalar
içinde geçerlidir.
Anevrizmaya yönelik önlemler, 3-4 hafta
ya da ameliyata kadar uygulanır.

18. Sabit ve
genişlemiş,
yani ışığa karşı
tepkisiz olan
DİLATE PUPİL.
Bu,
occulomotor
siniri
(kranial sinir 3)
sıkıştıran kafa
içi basıncını
gösterir.

19. ANEVRİZMAYA YÖNELİK ÖNLEMLER
1.Hasta, loş bir odada mutlak yatak istirahatine alınır.
Çevre, sakin olmalıdır.
1.Hastanın yaşamsal ve nörolojik bulguları sık aralıkla kontrol
edilir.
1.Kontraendike bir durum yoksa hasta yatağının başı 30
derece kaldırılır.
1.Mümkün olduğunca hasta dış uyaranlardan uzak
tutulmalıdır.

20. 5. Kişiye yumuşak gıdalar ağırlıklı özel
diyet hazırlanmalıdır. (diyetisyen yardımıyla)
5. Kanama riski açısından tahlil bulguları takip edilmelir.
(pt, aptt, aptt, inr vb.)
5. Kişinin stres ve anksiyete durumu en alt düzeyde
tutulmaya çalışılmalıdır.
5. İhtiyaç halinde hastaya sedasyon uygulanabilir.
5. Ağrı kontrolü için hasta analjezik uygulanabilir.

21. 10.Hastanın anksiyetesini azaltmak için radyo ve TV
izlemesine izin verilebilir.
10.Hastanın kafa içi basıncının artmaması için
ıkınmaması söylenir. Valsalva manevrası, yapılma
sıklığı ve süresi azaltılmalıdır, valsalva manevrası
yapılmasına yol açan durumlar; idrar yapma,
dışkılama, eğilme, öksürme, hapşırma ve sakşın
uygulanmasıdır.
10.Acil ve zorunlu durumlarda mannitol, LP, ventriküler
drenaj uygulanabilir.

22. LP ve Eksternal Ventriküler Drenaj Hazırlığı
• Steril giysi
• Steril eldiven
• Steril örtü
• Steril gazlı bez
• Anestezi için 3 milimetrelik enjektör, 10 milimetrelik enjektör (opsiyonel)
• Anestezi için lokal anestezik (lidokain-prilidokain)
• LP iğnesi (16-27G) Genellikle erişkinde 20 G, çocuklarda 22G, infantlarda 22G iğne
önerilir.
• Üç yollu musluklu manometre
• Kapaklı dört tüp
• Antiseptik solüsyon (Alkol ve povidon-iyodin veya klorheksidin)
• Eldril
• External Ventriküler Drenaj
• Cilt Kalemi
• (Alttakilere ek olarak)

23. Kanama ilerler
ve
intrakranial
basınç çok
yükselirse, o
zaman
“herniasyon”
meydana
gelebilir.

25. Subaraknoid kanamadan sonra arteriyel
kan basıncının izlenmesi çok önemlidir.
Kan basıncı yükselirse rüptüre olmuş
anevrizmadan , daha fazla kanama olur.
Aynı zamanda beynin kanlanmasını
sağlamak için, özellikle vazospazm
olduğunda , kan basıncının yeterince
yüksek olması da gerekir.

26. Anevrizma rüptüründen sonra, kanama
yerinde pıhtı oluşur. Bu pıhtı birkaç gün
içinde anevrizmanın tekrar kanamasını
önler. Pıhtının çözünmeye başlamasıyla
tekrar kanama riski artar.
Kanama riski 7. günde en yüksektir. Bazı
doktorlar pıhtı çözünmesini önlemek için
antifibrinolitik ilaçlar önerirler.

28. İNTRAKRANİAL
ANEVRİZMA
SUBARAKNOİD
KANAMA

29. İNTRAKRANİAL ANEVRİZMA
TEDAVİSİ
Kapalı Anevrizma Tedavisi
(Endovasküler Tedavi-Koilleme)
Açık Cerrahi
(Klipleme)

30. Kapalı Anevrizma Tedavisi
(Endovasküler Tedavi-Koilleme)

31. ANEVRİZMA
KOİL

32. Cerrahi teknik anevrizmanın kliplenmesi işlemidir.
Erken cerrahi ilk 3 gün içinde yapılan girişimleri kapsar.
Cerrahi için en kötü zaman 3-7. günlerdir.
Açık Cerrahi
(Klipleme)

33. Serebral anjiografi işlemi yapılan hastaların vital
bulguları hastaya hafif sedasyon uygulandıysa ya da
hiç uygulanmadıysa ilk 1 saat 15 dakikada bir, sonraki
bir saat 30 dakikada bir, sonraki iki saat saatte bir
değerlendirilir.
Genel anestezi altında embolizasyon balon veya stent
işlemi sonrasında ise ilk 2 saat 15 dakikada bir, sonraki 2
saat 30 dakikada bir, sonra saat başı takip alınır.
Bununla eş zamanlı olarak femoral nabız-hematom-
kanama takibi yapılıp kaydedilmelidir.

34. Vazospazm
Vazospazm, arter rüptürünü takiben gelişen ve
çeşitli derecelerde damar lümeninin daralması
ile karakterize mortalitesi ve morbiditesi yüksek
fizyopatolojik bir olaydır.

35. Serebral vazospazm, sıklıkla anevrizma
rüptürüne bağlı subaraknoid kanama
(SAK) sonrasında görülen bir durumdur.
Fakat travma, arteryel diseksiyon,
arteriyovenöz malformasyon, hemorajik
diyatez gibi başka nedenlerle gelişen
kanama sonrası da izlenebilir.

36. • Baş ağrısında artış
• Taşikardi
• Meningismus
• Ateş
BELİRTİ VE BULGULAR

37. Yetersiz tedavi edildiğinde
serebral iskemi ve ölüme
yol açabilmektedir.
Etyolojisi tam olarak
bilinmemektedir.

38. Nöroşirürji hemşireleri vazospazmın
saptanmasında ve subaraknoid
kanamayı takiben yetersizliğin
önlenmesinde önemli rol oynar.
HEMŞİRELİK BAKIMI

39. Serebral vazospazm gelişme riski
olan hastalarda hemşirelik bakımı
sık nörolojik tanılama ile başlar.
Erken tanılama kalıcı nörolojik
yetersizliklerin, sistemik
komplikasyonların azaltılması veya
önlenmesinde önemlidir.

40. ✔ Venöz drenajı sağlamak için yatak başı
yükseltilmelidir.
✔ Vazospazmdaki hastalarda yoğun anksiyete
söz konusudur. Bu nedenle loş, sessiz bir
ortamda yatak istirahati sağlanmalıdır.
✔ Tekrar kanama olasılığını önlemek üzere
konstipasyon önlenmeli, ani pozisyon
değişikliğinden kaçınılmalı, vücut ısısının artışı
engellenmelidir.

41. Arteriovenöz Malformasyon
(AVM)

42. • Kan basıncı kanama riskine karşı istenilen sınırlar içinde
olmalıdır.
• Baş 30 derece eleve olmalıdır.
• Çevre dokulardaki kan akımındaki değişikliklerden ve kortikal
venlerde stazdan dolayı antiepileptikler yeterli düzeyde
verilmelidir.
HEMŞİRELİK BAKIMI
• Beynin gerginliğini azaltmak için BOS drenajı
sağlanmalı,
• Doktor istemi doğrultusunda Mannitol kullanılmalı ve
Parsiyel karbondioksit 30mmhg’nin altında olmalıdır.
• KİBAS önlenmelidir.

43. • Ameliyattan yoğun bakıma gelen hastanın santral venöz
veya jugüler kateteri varsa kontrol akciğer grafisi çekilip
komplikasyon olmadığı görülürse kullanılmaya başlanır.
Kateterin mutlaka kullanılması gerekiyorsa kateter kullanılır,
en kısa sürede de kontrol grafi çekilerek teyit edilir.
• Hasta ventilatörden ayrılabilecek duruma geldiğinde
extübasyonu yapılır. Extübasyon sonrası akciğer bakımı
hemşire ve fizyoterapist tarafından yapılır.
• Hastanın durumu hekim tarafından değerlendirilerek post-op
1. Günde “Ameliyat Sonrası Hasta Mobilizasyon Protokolü” ne
uygun olarak hastanın mobilizasyonu yapılır.

44. • Haftada bir veya hastanın günlük ihtiyacına göre
uygun baş banyosu ve vücut banyosu yapılır.
• Sıkı temas izolasyonu olan tüm hastalara günlük
olarak kloreksidinli vücut banyosu yapılır.
• Hastaya günlük ağız bakımı ağız bakımı verilir.
• Kronik hastalarda 4 saatte bir ağız bakımı verilir.
Hastanın ağız hijyen durumuna göre daha sık sürede
de tekrarlanabilir.
• Entübe hastaların ihtiyacına göre aspirasyonları
yapılır.
• Ventriküler Drenaj Kateteri olan hastaların drenaj
takipleri yapılır ve shift sonunda hastanın AÇİD
izlemine kaydedilir.

45. Beni dinlediğiniz
için teşekkür
ederim.

46. KAYNAKLAR
1. Hacıyakupoğlu ve ark., Serebral Rüptüre Olmamış Sakküler Anevrizmalar ve Tedavi Protokolü, 2003.
2. Weir Bryce. Unruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg 2002; 96:3-42.
3. https://www.beyincerrahisi.net/kanamalibeyindamarhastaliklari/arteriovenozmalformasyon.html
4. Mawad EM, Çekirge S, Ciceri E, et al. Endovascular treatment of giant and large intra cranial aneurysms by using a combination of stent placement and
liguid polymer injection. J. Neurosurg 2002; 96:474-482.
5. Horowitz BM, Levy IE, Koebbe JC, et al. Transluminal stent-assisted coil embolization of a vertebral confluence aneurysms. Surg Neurol 2001; 5:291-296.
6. Khangure SM, Phatouros CC, Bynevelt M, et al. Endovascular treatment of intracranial aneurysms with guglielmi detachable coils. Stroke 2002; 33:210-217.
7. Uda K, Murayama Y, Gobin P, et al. Endovascular treatment of basilar artery trunk aneurysms with guglielmi detachablie coil. J Neurosurg 2001; 95: 624-632.
8. http://norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_798.pdf
9. McCrae N. Whither Nursing Models? The value of nursing theory in the context of evidence-based practice and multidisciplinary health care. Journal of Advanced
Nursıng 2015; 68(1):222-229.
10. Berker M, Mut M.Kafa Travmasına Yaklaşım. Yoğun Bakım Dergisi 2002;2(1):38-47
11. https://www.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-clinical-manifestations-and-diagnosis Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Clinical
decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA 2013; 310:1248.
12. Mirzai H, Yağlı N, Tekin İ. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi acil birimine başvuran kafa travmalı olguların epidemiyolojik ve klinik özellikleri. Ulusal Travma Dergisi.
2005;2:146 – 152
13. http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/28Trfn4nXdGn.pdf
14. http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/tPcIKwpRU1Am.pdf
15. Rincon F, Rossenwasser RH, Dumont A. The epidemiology of admissions of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States. Neurosurgery 2013;73:217-
222
16. Becker DP, Miller JD, Ward JD, et al. The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management. J Neurosurg 1977;47:491-502.
17. Procaccio F, Stocchetti N, Citero G, et al. Guidelines for the treatment of adult with severe head trauma (part I). Initial assesment. J Neurosurg Sci2000;44:1-10.
18. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care,
AANS/CNS, Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. IX.
Cerebral perfusion thresholds. J Neurotrauma 2007;24 Suppl 1:S59-64.
19. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES Jr, et al.; American Heart Association Stroke Council and Council on
Cardiovascular Nursing. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American
Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010;41(9):2108-29. http://stroke.ahajournals.org
20. Mayer SA, Chong JY. Critical care management of increased intracranial pressure. J Intensive Care Med 2002;17(2):55-67.
21. Mestecky AM. [Assessment and management of raised intracranial pressure]. In: Woodward S, Mestecky AM, eds. Topcuoğlu MA, Durna Z, Karadakovan A, çeviri
editörleri. Nörolojik Bilimler Hemşireliği Kanıta Dayalı Uygulamalar. 1. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri Tic Ltd. Şti.; 2014. p.87-106.