Actualización de la clase a los alumnos del 6º año del rotatorio de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán.

2. Cáncer de Tiroides
Dr. Manuel A. Usandivaras
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumán
1 ra Catedra de Cirugía

8. INTRODUCCION
• Cáncer de Tiroides es el 5°más común en mujeres.
• USA: prevalencia de 300.000 pacientes. Se ha
triplicado la incidencia de cancre de 4.9 a 14.3
/100,000 hab
• Riesgo general de malignidad de los nódulos tiroideos
es del 5-10%
• Pacientes con cáncer limitado, presentan buena
respuesta a manejo estándar (Cirugía, Levotiroxina,
ablación con radioyodo)
• Mortalidad especifica es de menos de 5%
. SampsonE, BrierleyJD, Le LW, RotsteinL,TsangRW. 2007 Clinical management and outcomeof papillarya nd
follicular(differentiated) thyroid cancer presenting with distant metastasisat diagnosis. Cancer110:1451–1456.
. Tuttle M., Shaha A., et al. Costefectivness análisis of PTC surveillance. Cancer. 2015 December 1; 121(23): 4132–4140.

9. Enfermedad Nodular Tiroidea
Cancer de Tiroides
• 1% de todos los cánceres diagnosticados por año
• 89% de las neoplasias endócrinas malignas
• 2% de las tiroideopatías
• 5% del bocio nodular
• 0,1-0,3% de todas las muertes por cáncer ( Ca. De pulmón
15% de las muertes por cancer)
• 10-30% de las autopsias
• 17% de las tiroides resecadas por otras causas
Dr. Usandivaras

10. Enfermedad Nodular Tiroidea
Histopatologia nodular
• 85-95%
• BENIGNOS
• Adenomas coloides
• Adenomas foliculares
• Quistes simples
• 5-10%
• MALIGNOS
• Adenocarcinoma
• Papilar
• Folicular
• Medular
• Indiferenciado
• Otros
Dr. Usandivaras

11. Cáncer de Tiroides
Tipos Histológicos

12. CARCINOMA PAPILAR
• 70-80% de los CDT
• Predominio en la mujer (3:1)
• Máxima incidencia en 4°-5° décadas
• Asociado a radiación
• Presentación en forma de nódulo solitario menor a
2cm (85%)
• Adenopatías cervicales en el 40%
• Metástasis a distancia en el 3%
• Sobrevida a 10 años: 95%
• Variantes histológicas: cel. Altas, folicular, esclerosante
difuso, cel. columnares
Dr. Usandivaras

13. CARCINOMA FOLICULAR
• 10-15% de todos los cánceres de tiroides
• No asociado a radiaciones, Mutación
Oncogen RAS
• Asociado a déficit de yodo
• Más frecuente en la mujer (3,5:1)
• Media de 55 años
• Sobrevida a 10 años: 86%
• Recidivas locales en el 15%
• Adenopatías en el 8%
• Metástasis en el 13%
• Buena respuesta a la iodoterapia

14. CARCINOMA DE CELULAS DE
HÜRTLE
• 5% de todos los CDT
• Menos frecuente que los anteriores
• 10% captan iodo
• Infiltrados de células de Hürtle
• Diseminación hemática y ganglionar
25%
• Diagnóstico difícil por PAAF
• Peor pronóstico que los otros CDT
• Sobrevida a 10 años: 76%

15. CARCINOMA MEDULAR
• 5% de todos los CT
• Predominio en el sexo femenino
• Neoplasia neuroendócrina originada en las células
parafoliculares (APUD)
• Secreción de calcitonina y otros péptidos (ACTH,
serotonina, gastrina, prostaglandinas)
• Formas esporádica y familiar (MEN 2a y MEN 2b)
Oncogen RET (receptor tirosinquinasa)
• 50% mtts regionales al diagnóstico
• Sobrevida a 10 años: 90,70 y 20%

16. CARCINOMA ANAPLASICO
• 5-10% de los CT
• Mayor frecuencia en áreas endémicas
• Mayor incidencia en 7° y 8° décadas
• Mayor equilibrio mujer-hombre (1,5:1)
• Transformación de los CDT
• Rápido crecimiento
• 50% metástasis pulmonares en el momento del
diagnóstico
• Pronóstico ominoso

17. LINFOMA DE TIROIDES
• 1% de los CT
• Asociado a tiroiditis de Hashimoto (50%)
• Sexo femenino, 6°-8° décadas
• Síntomas compresivos similar al anaplásico
• Diagnóstico con PAAF difícil, hacer biopsia
quirúrgica
• + frec. Linf. No Hodgkin tipo B CD20+
• Tratamiento con quimioterapia y
radioterapia

18. Enfermedad Nodular Tiroidea
Elementos diagnósticos
• Historia natural
• Examen físico
• Laboratorio general y especifico
• Ecografía
• PAAF
• Centellografía
• TAC / RNM

19. Enfermedad Nodular Tiroidea
Historia Natural Orientadora de Malignidad
• Historia familiar(Anteced. de CDT, NEM, PAF, Cowden,
Carney, Gardner)
• Asociación a Ca. De Mama, Riñón, Ovario
• Dieta rica en vit C,E, iodo y retinol.
• Extremos etarios (- de 15 o + de 55)
• Sexo masculino
• Rápido crecimiento
• Sintomatología local
• Exposición previa a radiación (Chernobyl, Hiroshima,
Nagasaki, tratamiento RT)

20. Enfermedad Nodular Tiroidea
Examen físico
• Dureza del nódulo (aumenta 7 veces la posibilidad de cancer)
• Unico
• No doloroso
• Fijación a planos
• Adenomegalias
• Desviación traqueal
• Disfonía
• Disfagia

21. Inspección

22. Inspección

23. Inspección

24. PALPACION

25. Enfermedad Nodular Tiroidea
Laboratorio
• Hematológico general
• escaso aporte
• Laboratorio especifico
• T3 (actualmente no se pide) – T4 – TSH (elevada suele
asociarse a carcinoma diferenciado) – AcATPO – AcATG-
TG (glucopropteína yodada)- Calcitonina

26. Enfermedad Nodular Tiroidea
Ecografia
• Estructura Nodular
• Sólido
• Quistico
• Medicion de volumen
• Diferencia entre hemorragia y crecimiento
• Nódulos de < 1 cm
• Medidas exactas
• Control evolutivo bajo tratamiento
• Guía para punción

27. Ecografía
SÓLIDO QUÍSTICO

28. Enfermedad Nodular Tiroidea
Ecografía y Cáncer de Tiroides
Las siguientes caracteriscticas se asocian a
mayor probabilidad de cancer:
• Hipoecogenicidad
• Altura
• Bordes difusos
• Vascularización???
• Micro o macrocalcificaciones
TIRADS

29. ECOGRAFIA
VENTAJAS
• Económico
• Repetible
• Alta sensibilidad
• Punción guiada
• Puede realizarse en
embarazadas
• Mediciones para
seguimiento
• Adenopatías
DESVENTAJAS
• No define malignidad
• Incidentalomas(?)

30. Enfermedad Nodular Tiroidea
PET y Cáncer de Tiroides
• PET: los incidentalomas tiroideos que captan 18-FDG tienen una
incidencia que llega hasta el 35% de carcinoma de tiroides
Dr. Usandivaras Manuel Angel

31. Punción aspiración
con aguja fina
(PAAF)

34. PAAF indicaciones
• SÓLIDO:
HIPOECOICO >1 cm
ISO-HIPERECOICO ≥ 1-1,5 CM
• MIXTO : HALLAZGOS US SOSPECHOSOS
CON ≥ 1-2 CM
SIN ≥ 2 CM
• ESPONGIFORME = 2 CM
• PURAMENTE QUÍSTICO NO INDICADO

35. PAAF: ELEMENTOS NECESARIOS
ALCOHOL
AGUJAS
PORTAOBJETOS JERINGAS
CAMECO
GASAS

36. PAAF: TECNICA
• Paciente (posición, semiología)
• Antisepsia con alcohol
• Punción (repetida)
• Extensión en portaobjetos
• Fijación con alcohol/HE o PAP
• Control

37. PUNCION ASPIRACION CON
AGUJA FINA

38. PUNCION ASPIRACION CON
AGUJA FINA

39. Control de Calidad de la Punción

40. PAAF: Resultados BETHESDA

41. Enfermedad Nodular Tiroidea
Especificidad de la PAAF
• Falsos negativos 1 – 6 %
• Falsos positivos 3 – 6 %
Tiroiditis

42. Enfermedad Nodular Tiroidea
PAAF Bethesda 1 o Insuficiente
• Lesiones multinodulares
• Sin guía ecografica o sin control de calidad (Patologo
Ausente)
• Nódulo menor de 1 cm
• Nódulo quistico o hemorrágico
• Poca experiencia del operador

43. Enfermedad Nodular Tiroidea
Centellografía
• Funcionalidad nodular
• Variantes anatómicas
• Ectopias glandulares
• Diagnostico de masas cervicales y/o mediastinicas
• Control y seguimiento post quirúrgico
• Metástasis

44. Enfermedad Nodular Tiroidea
Centellografía y Cáncer de Tiroides
• Nódulos fríos 16%
• Nódulos tibios 9 %
• Nódulos calientes 4 %
No debería usarse para
diagnóstico de cáncer

45. RADIOLOGIA

46. METASTASIS PULMONARES DE CARCINOMA
PAPILAR

47. OTROS ESTUDIOS
SEGD

48. OTROS ESTUDIOS:
FIBROLARINGOSCOPIA
30% de los nervios
infiltrados por cáncer
no presentan disfonía

49. Enfermedad Nodular Tiroidea
TAC Y RNM
• Empleo opcional
• Para diagnostico de:
• Masas cervicales
• Masas torácicas

50. Resonancia magnética

51. TOMOGRAFIA

52. METASTASIS PULMONARES DE CARCINOMA
PAPILAR

53. INCIDENCIA DE CANCER EN TIROIDECTOMIAS
•1940: 4,5%
•1994: 39%
Gharib H: Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages,
limitations and effects. Mayo Clin. Proc. 1994; 69:44-49.

54. Tipos de cirugía en Tiroides:

55. Cirugía tiroidea: recurrente y
paratiroides

56. VACIAMIENTO CERVICAL:
NIVELES GANGLIONARES

57. VACIAMIENTO CERVICAL: TIPOS
• “Node picking”
(DESACONSEJADO)
• Vaciamiento selectivo
• Vaciamiento cervical
radical modificado (MRND-
III) (conservación de nervio
espinal, músculo ECM y
vena yugular)
• Vaciamiento cervical
radical

58. Metástasis ganglionares Laterales
Consideraciones clínicas
Vaciamiento Cervical
• Estadificación habitual TC o RMN, Mejor
estudios es la ECO
Adenopatía, Cuando punzar?
1. Adenopatia de mas de 1cm con
caracteristicas sospechosas: perdidad
del hilio graso, redondeados,
degeneración quistica, vascularización
periferica y microcalcificaciones.
2. Dosaje de TG
Adenopatias menores se pueden controlar

59. VACIAMIENTO CERVICAL: Cuando? Cual?
• Ca. Diferenciados: si hay ganglios palpables se hace
MRND III ipsilateral, si hay compromisa bilateral se
hace MRND bilateral
• Ca. Medular: -si NO hay ganglios Vac central
-MRND III ipsilateral si hay ganglios
positivos
- Si hay ganglios bilaterales Vac central
bilateral y MRND III bilateral
- Clacitonina elevada, mayor a 500,
vac bilateral

60. COMPLICACIONES
• Hematoma sofocante (no por compresión traqueal)
• Lesión del nervio recurrente
• Lesión del nervio laríngeo superior
• Hipoparatiroidismo
• Hipotiroidismo (secuela más que complicación)
• Otros (crisis tirotóxica, infección de herida)

61. Estadificación postoperatoria

62. RESPUESTA AL TRATAMIENTO

64. ABLACION POSTOPERATORIA CON I131
• Completa la tiroidectomía
• Control de multicentricidad
• Metástasis a distancia
• Complicaciones
• Tiroiditis
• Sialoadenitis
• Parálisis nerviosa

65. RAI: cuando y cuanto??

67. Supresión de TSH

68. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
• Examen físico
• Tiroglobulina
• Rastreo corporal total con iodo 131 no esta
indicado
• Ecografía cervical y de lecho tiroideo
• Dosaje de tiroglobulina plasmática

69. CASO CLINICO 1

70. CASO 2

71. CASO 3

72. CASO 4