hemorragia digestiva baja. Mrdivins Interna, interna de harrison 18 edicion

1. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
BAJA
PRESENTADO POR: FENIX TABORA

2. GENERALIDADES
 La hemorragia digestiva baja se produce a
partir de lesiones situadas en cualquier
localización del intestino por debajo del
ligamento de Treitz hasta el ano.
 Su etiología incluye todas las lesiones de
intestino delgado, de colon y de recto que sean
suceptibles de producir una hemorragia
ligamento de Treitz

3. EPIDEMIOLOGIA
 Representa aproximadamente el 20% de todos los casos de hemorragia digestiva y su
incidencia se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000 habitantes cada año
 se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada
 En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales factores de mal pronóstico
son la magnitud de la pérdida de sangre, la inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la
edad avanzada.

4. FISIOPATOLOGIA
Hemorragia rápida
Retorno venoso
Gasto cardíaco al
corazón
Vasoconstricción
Refleja y
Resistencia
periférica
Hipotensión
20% o
más
•Síncope
•Mareo
•Naúseas
•Sudación y sed
40%
La piel fría y
Sudorosa y palidez

5. COMO SE MANIFIESTA

6. FACTORES QUE DETERMINAN EL ASPECTO
DE LAS HECES DURANTE UNA HDB
Velocidad del
tránsito intestinal
Volumen de
extravasación
sanguínea
Acción de las
bacterias mediante
sus sistemas
enzimáticos

7. CLASIFICACIÓN
Según la evolución e instalación se clasifica en:
• Aguda
– Moderada
– Masiva
• Crónica
• Oculta

8. CLASIFICACIÓN AGUDA
 Moderada: – Compensación en la hemodinámica inicial, con restauración
gradual del volumen y contenido plasmático.
 Masiva: – Presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática,
nos indica su gravedad.
– Pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una velocidad
superior a 100 ml/hr.

9. CLASIFICACIÓN CRÓNICA
 Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.
 OCULTA:
Pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las
heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes
químicos de detección de sangre en heces.

10. CAUSAS
RECTO COLON
• Carcinoma de
colon
• Colitis
ulcerosa
• Infecciosas
• Enf. De Crohn
DIVERTICULOS
• Diverticulosis
• Diverticulitis
• Diverticulo de
Meckel
ANALES
• Hemorroides
• Fisuras anales
o fístulas
• Proctitis o
criptitis
• Carcinoma

11. INFLAMATORIAS
 Colitis ulcerosa (TB,
RADIACION TOXICA)
 Diverticulitis
 Úlcera colónica
solitaria
 Colitis amebiana
 Enfermedad
Diverticular
 Físuras anales
 Neoplasias
MECANICAS

12. HEMORROIDES
Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja.
Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe
practicarse tratamiento quirúrgico.

13. DIVERTÍCULOS COLÓNICA
 Sólo el 3-5% de los pacientes con divertículos cólica
presentan una hemorragia digestiva baja por esta
causa.
 La elevada frecuencia de esta entidad en los países
occidentales, en especial en pacientes mayores de 60
años, determina que sea la causa más frecuente de
hemorragia de origen intestinal.
 El sangrado se debe a la erosión de un vaso en el
fondo del divertículo.

14. ANGIODISPLASIAS O ECTASIAS
VASCULARES
 Sus localizaciones más frecuentes como
causa de hemorragia son el ciego, el
colon ascendente y el íleon distal.
 Tienen por consecuencia el aumento de la
presión intracapilar, causando dilatación
de las paredes de venas y capilares hasta
llegar a la ruptura y provocar una
hemorragia.

15. ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
 La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8%
de las causas del HDB y la enfermedad de
Crohn menos del 2%.
 La colitis inflamatoria suele causar
rectorragia, en general asociada a
deposiciones de consistencia alterada.
 La hemorragia masiva, excepcional, puede
requerir una colectomía de urgencia.

16. DIVERTÍCULO DE MECKEL
 Es la causa más frecuente de HDB en niños y
jóvenes, pero muy raro en adultos.
 La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un
divertículo intestinal puede causar hemorragia
digestiva baja recidivante o anemia crónica por
microsangrado.

17. DIAGNOSTICO
Adecuado
interrogatorio
Exploración
Estimación de la
perdida
sanguínea
Exámenes de
laboratorio

18.  Interrogatorio :
Historia clínica detallada :
•Episodios anteriores de hemorragía
•Caracteristicas macroscópicas de la
perdida sanguínea
•Antecedentes de enfermedad grave
•Ingesta de AAS y AINE´s
 Sintomas Acompañantes
Dolor Abdominal:
•Isquemia intestinal, diverticulitis,
enfermedad inflamatoria intestinal,
rotura de aneurisma aórtico.
Hemorragía sin dolor:
•Diverticulosis, angiodisplasia,
hemorroides, divertículo de Meckel.

19.  Exploración física :
 Exploración general completa.
 Sígnos vitales.
 Exploración detallada de la región
anorrectal, con tacto rectal.
 Exámenes de laboratorio :
 Biometría hemática completa.
 Química sanguínea.
 Pruebas de coagulación completas
 Pruebas de tipo de sangre y pruebas
cruzadas
 Calcemia y estado ácido-base.

20. COLONOSCOPIA
 La colonoscopia es una exploración mediante la cual un endoscopista experto
consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los casos.
 Su realización está indicada en todos los casos tras la estabilización
hemodinámica del paciente. La colonoscopia debe ser precoz, lo que permite
mejorar el rendimiento diagnóstico y acorta la estancia hospitalaria.

21. Isótopos radiactivos
 La gammagrafía con hematíes
marcados con 99mTc requiere que
exista hemorragia activa (mínimo de
0,5 ml/min). Su ventaja principal viene
dada por la larga vida media
intravascular del marcador, lo que
permite repetir la exploración a lo
largo de 24 h

22. ANGIOGRAFÍA.
 Es de utilidad en el enfermo con hemorragía masiva,
para localizar el sitio de sangrado.
 Permite la infusión de sustancias vasoconstrictoras (
vasopresina ) o la embolización selectiva de diversos
materiales, que ayudaran en el cese de la hemorragía.
 Se requiere una pérdida de sangre de 0.5ml/min para
localizar el sitio de la hemorragía

23. CÁPSULA ENDOSCÓPICA
 En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y colonoscopia, la CE
ha mostrado tener una eficacia diagnóstica (55-76%)
 Sus principales inconvenientes derivan de las limitaciones técnicas que
todavía tiene la cápsula, como son la incapacidad de localizar exactamente la
lesión, la imposibilidad de conseguir un diagnóstico definitivo al no poder
obtener biopsias, y la inviabilidad de realizar procedimientos terapéuticos.

24. TRATAMIENTO
MANEJO INICIAL
MANEJO ESPECIFICO

25. 1.
1. Estabilización si el cuadro es agudo y con cambios hemodinámicas antes de realizar
exámenes invasivos.
2. Historia clínica y examen físico exhaustivo, minucioso.
3. Estudios de laboratorio y complementarios.
4. Descartar causa alta en paciente con hematoquezia y compromiso hemodinámico.
5. La mayoría de los pacientes detienen su sangramiento espontáneamente.
6. Estudio inmediato al persistir hemorragia o riesgo de requerir cirugía.
7. La colonoscopía es superior a la arteriografía en la evaluación de la mayoría de los pacientes
con Hemorragia Digestiva Baja aguda.
8. El estudio de colon por enema estaría indicado solamente en aquellos lugares donde no se
cuenta con los medios diagnósticos discutidos.

26.  Una vez lograda la estabilidad hemodinámica, se continúa con la terapia
específica o incluso cirugía.
 Se valorara la utilización de vasopresina a dosis de 0.2 a 0.3 UI / min en
forma continua a dosis decreciente durante 24 a 36 horas a través de un
catéter mesentérico.

27. 2.
 Tratamiento Endoscópico.
 Tratamiento angiográfico.
 Tratamiento quirúrgico

28. CIRUGÍA
Las indicaciones de intervención son:
 La hemorragia masiva
 El sangrado persistente que requiera más de 4-6 unidades de sangre en 24 h
 La persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades
 La recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su limitación

29. GRACIAS!!!