Cáncer Pulmonar, generalidades, epidemiologia y alternativas terapéuticas

1. Interno José Arroyo
Medicina Interna Hospital San José de
Victoria
Cáncer de Pulmón

2. Introducción
 El cáncer contribuye con un 7,6% de los Años de
Vida Saludables a nivel mundial. Al evaluar las
neoplasias en conjunto se pueden diferenciar 4
causas, de las cuales cada una contribuye con
15 millones de AVISA (2):
Cáncer de pulmón y tráquea (1,8%)
Cáncer de hígado (0,8%)
Cáncer gástrico (0,8%)
Resto de las neoplasias (1,3%)
AVISA: Años de vida perdidos por muerte prematura + años de
vida perdidos por discapacidad (1)
1. World Bank. Overview. In: World Bank. World Development Report: Investing in Health. New York:
Oxford University Press; 1993.p. 1-16.
2. Christopher J, Theo Vos, Rafael L, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and
injuries in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.
The Lancet 2012;Vol 380: 2197-2223.

3. Epidemiologia
 Países con IDH muy alto Cáncer de pulmón, de
mama, de próstata y colorectal. 46% del total de
la carga por cáncer
 Países con IDH bajo Sarcoma de Kaposi,
Cáncer cervicouterino, cáncer hepático, cáncer
gástrico y de esófago. 43% de la carga de
enfermedad por cáncer (4).
 En nuestro país el mayor porcentaje de la carga
por cáncer está dada por el cáncer de estómago,
seguido de vesícula biliar, pulmón y mama (3).
3. Ministerio de Salud. Informe final: Estudio de carga enfermedad y carga atribuible. 2008
4. Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Parkin DM et al: Global burden of cancer in 2008: a
systematic analysis of disability-adjusted life-years in 12 world regions. The Lancet 2012; Vol 380:
1840–50.

4. Fuente: Global Cancer Facts and Figures. 2nd
Ed

5. Cáncer de Pulmón -
Epidemiologia
 Es el cáncer diagnosticado con mayor frecuencia
y principal causa de muerte en hombres a nivel
mundial.
 En mujeres ocupa el cuarto lugar en frecuencia y
el segundo como causa de muerte
 El cáncer de pulmón da cuenta de un 13% (1,6
millones) del total de casos y 18% (1,4 millones)
del total de muertes.

6. Medidas preventivas
5. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC, et al. A comparison of
sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med.
1997;337(17):1195-202
 El tabaco es el responsable
del 90% de las neoplasias
pulmonares en hombres y
del 78% de las que
aparecen en mujeres.
 Fumador pasivo
 Factores ambientales como
el asbesto, la polución
ambiental, el radón, el
alquitrán, el hollín y otros.
 Bupropión aumento
significativo en el numero de
retiradas (5)

7. Anatomopatología
Carcinoma de célula no pequeña (85% de Ca de
Pulmón)
Carcinoma
Epidermoide: células
de conformación en
escama, con
queratinización y
puentes
intercelulares en
ausencia de
distribución acinar
Adenocarcinoma:
diferenciación
glandular exocrina
con distribución
acinar, papilar o
mucina.
Carcinoma de células
grandes: Células se
caracterizan por su
gran tamaño y no
hay diferenciación
escamosa o
glandular.
Carcinoma de célula
pequeña: escaso
citoplasma, límites
celulares mal
definidos y cromatina
finamente granular.
Elevada tasa
mitótica.
50% de los tumores muestran más de un tipo
histológico

9. Manifestaciones clínicas de
sospecha
8. Maddaus M, Ginsberg RT. Diagnosis and staging. En: Pearson FG, Deslauriers J,
Ginsberg R, editors. Thoracic surgery. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 671.
Dependen de:
 Histología del tumor
 Localización
 Afectación loco-regional
 Sitios de afectación metastásica
 Además, pueden existir síntomas derivados de la
existencia de síndromes paraneoplásicos (8).

10. Histología del tumor
Carcinoma epidermoide (20%)
 Es el más relacionado con el tabaco (el 90% se
desarrolla en pacientes fumadores), y suele
aparecer en los segmentos proximales del árbol
traqueobronquial.
 Suelen presentar necrosis central con cavitación.
Adenocarcinoma (38%)
 Es el tipo histológico más frecuente en mujeres y
en no fumadores de ambos sexos.
 Generalmente se localizan de forma periférica
(en un 75%).

11. Histología del tumor
Carcinoma bronquioloalveolar (raro)
 Es un subtipo de adenocarcinoma.
 Se puede presentar como un nódulo pulmonar
solitario, enfermedad multifocal o como forma
neumónica rápidamente progresiva.
Carcinoma de células grandes (15%)
 Diagnóstico es por exclusión.
 Se presentan como grandes masas periféricas,
con frecuentes áreas de neumonitis.

12. Síntomas y signos derivados de la
afectación loco-regional
 Tos es la manifestación más frec. tumor vías
aéreas grandes
 Tos con la ingesta  sospechar fístula tráqueo-
esofágica
 Hemoptisis (25-50%)  Crecimiento
endobronquial del tumor puede provocar
necrosis.
 Disnea (25%) obstrucción extrínseca o
intraluminal de la vía aérea
 Dolor Torácico (20%)  ipsilateral al tumor

13.  Dolor en el hombro y el brazo homolaterales
Tumor de Pancoast (tumores pulmonares
localizados en el sulcus superior, compresión del
plexo braquial)
 Síndrome de Horner  Tumores pulmonares
apicales pueden invadir el ganglio simpático
estrellado
(Ptosis, miosis y anhidrosis ipsilateral)

15.  Disfonía (secundaria a parálisis de cuerdas
vocales)metástasis ganglionares mediastínicas
pueden comprimir el nervio laríngeo recurrente.
 Derrame pericárdico afectación de la superficie
pericárdica.

16. Síntomas y signos derivados de la
enfermedad metastásica
 Las localizaciones metastásicas más frecuentes
se producen en el hueso, el hígado, el cerebro y
las glándulas adrenales.
 Metástasis cerebrales  Cefalea o de síntomas
específicos neurológicos, o disminución de la
agudeza mental.
 Compresión de la médula espinal dolor seguido
de disfunción motora y posteriormente síntomas
sensitivos.
 Carcinomatosis meníngea infiltración de
células tumorales
 Metástasis hepática  aumento de las enzimas

17.  El cáncer de pulmón metastatiza frecuentemente
a las glándulas adrenales (hasta en un 40% de
los pacientes) y, ocasionalmente, puede causar
dolor en flancos. Insuficiencia suprarrenal Rara.
 La aparición de dolor óseo, elevación de
fosfatasa alcalina o hipercalcemia hacen
sospechar la existencia de una diseminación
esquelética.

18. A nivel cutáneo pueden aparecer:
 Hiperqueratosis
 Dermatopolimiositis
 Acantosis nigricans
 Hiperpigmentación
 Eritema giratum repens
 Hipertricosis lanuginosa.
El trastorno hematológico más frecuente es la
aparición de anemia de trastorno crónico.
SIADH frecuente en carcinoma microcitico

19. Diagnóstico precoz del cáncer de
pulmón
6. Fontana RS. Screening for lung cancer. En: Miller AB, editor. Screening for Cancer.
New York, NY: Academic Press; 1985. p. 377-95.
 Mayoría de las neoplasias pulmonares se
diagnostican en estadios avanzados
 Tasas de supervivencia varían mucho de unos
estadios a otros (supervivencia a 5 años del
estadio IA 70% y del estadio IIIA 13%)
 Mayo Lung Project (6) radiología más citología
vs solo radiologia. Se pensaba demostrar una
reducción del riesgo de un 50% y se consiguió
solo 10 o 15%

20. National Lung Cancer Screenig Trial
Jett JR, Midthun DE. Screening for lung cancer: for patients at increased risk for lung
cancer, it works. Ann Intern Med. 2011;155:540.
 Rx simple vs TAC de baja exposicion en
pacientes fumadores de almenos 30 años.
 Resultados: reducción de un 20% en la
mortalidad relacionada con el cáncer de pulmón,
y de un 6,7% de la mortalidad por otras causas.
 Un 70% de los casos detectados fueron estadios
I y II, con una mayoría de histología de
adenocarcinoma

21. Confirmación histológica
7. Rivera MP, Mehta AC. Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidencebased clinical practice
guidelines. Chest. 2007;132:131-48
Broncoscopia
 Es la técnica de elección. Alto rendimiento
diagnóstico histológico
 Proporciona información útil para el tratamiento
(resecabilidad quirúrgica).
 La rentabilidad diagnóstica es mayor en los
tumores centrales que en los periféricos, con una
sensibilidad del 88 y el 78%, respectivamente (7).

22. Confirmación histológica
Punción-aspiración con aguda fina bajo control
de radioscopia o tomografía computarizada
 Útil en tumores periféricos, con una rentabilidad
cercana al 90%. Complicación: neumotórax (12-
30% de los casos), necesitando un drenaje
torácico en un 3-15% de los casos.
Citología de esputo
 Es un método de diagnóstico sencillo pero de
rentabilidad muy variable.

23. Otros
 Punción-aspiración con aguja fina (PAAF)
 Biopsia de lesiones metastásicas extratorácicas
 Toracocentesis
 Biopsia pleural o quirúrgica
*Cuando excepcionalmente no se alcance el
diagnóstico por ninguno de los métodos anteriores

24. Analítica
Objetivo de identificar alteraciones
debidas a la enfermedad metastásica
o avanzada.
 En todos los pacientes con cáncer de pulmón
debe realizarse una analítica completa que
incluya hemograma, iones séricos, calcio,
fosfatasa alcalina, albúmina y pruebas de función
hepática (GOT/AST, GPT/ALT, bilirrubina total) y
de la función renal (creatinina)
 Siempre se debe realizar una radiografía de tórax
posteroanterior (PA) y lateral.

25. Tomografía Computarizada
 Debe realizarse de forma rutinaria, en cualquier
paciente con sospecha de cáncer de pulmón, una
TC de tórax y abdomen superior. Puede definir el
tumor primario (detecta lesiones menores de 1
cm), la afectación mediastínica y la existencia de
metástasis a distancia
 El contraste intravenoso es útil para el estudio de
estructuras mediastínicas y la invasión vascular.

27. Evaluación de la extensión de la
enfermedad: TNM
Categoría T
 Se basa en el tamaño, extensión y posición
dentro del pulmón y su extensión a tejidos
cercanos. La prueba diagnóstica que más datos
aporta sobre el tamaño del tumor es la TAC con
contraste.
 En tumores Pancoast es absolutamente
necesario realizar RNM para confirmar la
existencia de invasión de estructuras vasculares
o neurales del plexo braquial para un posterior
planteamiento quirúrgico.

29. TNM
9. Silvestri GA, Gould MK, Margollis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, et al. Noninvasive
staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines.
Chest. 2007;132:178-201
Categoría N
 Está basada en la afectación de los ganglios
linfáticos y en la localización de estos en función
de la ubicación del tumor primario. La
sensibilidad y especificidad de la TC en el estudio
de los nódulos linfáticos mediastínicos es baja
(9).
 La tomografía por emisión de positrones, PET o
PETTC, alcanza una sensibilidad diagnóstica
superior a la TAC, 74 y 85% respectivamente.

31. TNM
Categoría M
 Está basada en la localización y extensión de la
enfermedad en tejidos y órganos a distancia. Las
localizaciones más frecuentes suelen ser a nivel
cerebral, hepático, óseo, pulmonar y adrenal.
 Las pruebas diagnósticas útiles son la TC o RM
con contraste craneal, la gammagrafía ósea y la
PET/PET-TC28.

33. Evaluación del estado funcional
 La espirometría posbroncodilatadora y el estudio
de difusión pulmonar (DLCO) son las técnicas
utilizadas para valorar la función pulmonar.
 Pacientes con un volumen espiratorio máximo en
el primer segundo (FEV1) >2 litros y una DLCO
superior al 60% el tumor se considera operable y
no son precisos otros estudios funcionales
pulmonares.

34.  Cuando el FPP esté por debajo de 800 ml (o del
30% del predicho) o el DPP esté por debajo del
30%, en general, el paciente se considera
inoperable.

35. Factores Pronósticos
 Estadio de la enfermedad
 Estado del paciente o performance status
 Pérdida de peso: >5% en los 3-6 meses previos
al diagnóstico tienen peor pronóstico.
 Histología: Los pacientes con carcinoma de
célula grande, seguido de adenocarcinoma
tienen peor pronóstico que los carcinomas
escamosos o bronquioloalveolares.
 Sexo: mujeres tienen mejor pronóstico

36. Tratamiento
Cirugía
 Mejor tratamiento curativo para los pacientes con
estadio clínico I y II. Los pacientes deben cumplir
unos criterios para poder ser operados
 La Lobectomía V/s Neumonectomía,
*preserva la función pulmonar y se evitan las
complicaciones de la neumonectomía.

37. Tratamiento
 En pacientes con alteración importante de la
función pulmonar, edad avanzada o con otras
comorbilidades graves, en los que no es posible
la realización de lobectomía, estaría indicada la
resección sublobar.
 Por otro lado, en pacientes con estadio IIB
(T3NOMO) por afectación de la pared torácica
está indicada la resección en bloque, con un
porcentaje de supervivencia a 5 años del 40%.

38. Tratamiento
Radioterapia
 La radioterapia con intención curativa es el
tratamiento de elección en los pacientes con
estadio I, II y III que rechazan la cirugía o en los
que está contraindicada por razones médicas.
 Tras la radioterapia, el porcentaje de muerte por
causas no atribuibles al tumor es del 11 al 43%,
lo que refleja el mal estado de estos pacientes.
 Neumonitis postradioterapia  Corticoides

39. Tratamiento
10. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on
individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer
Collaborative Group. BMJ. 1995;311: 899.
Quimioterapia Adyuvante
 Meta Analisis 1995 (14 estudios) cirugía
exclusiva v/s cirugía seguida de quimioterapia.
 En 8 de estos estudios Terapia con Cisplatino,
se observó una reducción del riesgo de muerte
de un 13%, y un beneficio absoluto de
supervivencia del 5% a los 5 años.
 5 estudios  Terapia con agentes alquilantes, se
observó un incremento del riesgo de muerte (10).

40. 11. Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D, Chevret S, Quoix E, Lebeau B, et al. Preoperative
chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage i (except
T1N0), II, and IIIa non-smallcell lung cancer. J Clin Oncol. 2002;20:247-53.
 Se confirma el papel beneficioso de la
quimioterapia basada en cisplatino en pacientes
con cáncer de pulmón resecado, estadios II y III.
 Por otro lado, la administración de quimioterapia
preoperatoria o neoadyuvante, en estos estadios
precoces, no parece que mejore la supervivencia
libre de progresión ni la supervivencia global
cuando se compara con la cirugía (11).

41. Manejo del estadio III irresecable
12. Le Péchoux C, Rolland E, Curran WJ, Furuse K, Fournel P, Belderbos J, et al. Meta-analysis of
concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non–small-cell lung cancer. J Clin
Oncol. 2010;28(13):2181-90.
 El tratamiento secuencial de quimioterapia
seguido de radioterapia mejora las tasas de
supervivencia cuando se compara con la
radioterapia sola.
 El tratamiento de quimioterapia y radioterapia
concurrente se asocia con un mejor control local
por el efecto sinérgico(12).

42. Manejo del estadio IV
13. Ceppi P, Volante M, Novello S, Rapa I, Danenberg KD, Danenberg PV, et al. ERCC1 and
RRM1 gene expressions but not EGFR are predictive of shorter survival in advanced non-small-
cell lung cancer treated with cisplatin and gemcitabine. Ann Oncol. 2006;17:1818.
 Representa el 50% de los casos diagnosticados
de cáncer de pulmón.
 La quimioterapia es el tratamiento de elección, ya
que mejora la supervivencia, el control de
síntomas y la calidad de vida del paciente (13)
 Evaluar toxicidad y estado del paciente para
elegir medicación correcta

44. Nuevas estrategias en la
enfermedad avanzada
14. Sandler A, Gray R, Perry MC, Brahmer J, Schiller JH, Dowlati A, et al. Paclitaxel-carboplatin
alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. Engl J Med. 2006;355(24):2542.
15. Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, Ramlau R, Gorbounova V, Hirsh V, et al. Phase III trial of
cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for
nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAil. J Clin Oncol. 2009;27(8):1227.
 Supervivencia sigue siendo pobre
 Bevacizumab anticuerpo monoclonal que
inhibe la angiogénesis
 La combinación de quimioterapia basada en
platino y bevacizumab ha demostrado una mayor
tasa de respuestas, supervivencia libre de
progresión y de supervivencia global.
 Efectos secundarios importantes como
hipertensión arterial y riesgo de hemorragias
graves. Limitado a pacientes con histología no
escamosa, buen performance status y sin historia
de hemoptisis (14,15,16,17)

46. Referencias
 1. World Bank. Overview. In: World Bank. World Development Report: Investing in Health.
New York: Oxford University Press; 1993.p. 1-16.
 2. Christopher J, Theo Vos, Rafael L, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291
diseases and injuries in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden
of Disease Study 2010. The Lancet 2012;Vol 380: 2197-2223.
 3. Ministerio de Salud. Informe final: Estudio de carga enfermedad y carga atribuible. 2008
 4. Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Parkin DM et al: Global burden of cancer in 2008: a
systematic analysis of disability-adjusted life-years in 12 world regions. The Lancet 2012; Vol
380: 1840–50.
 5. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC, et al. A comparison of
sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med.
1997;337(17):1195-202.
 6. Fontana RS. Screening for lung cancer. En: Miller AB, editor. Screening for Cancer. New
York, NY: Academic Press; 1985. p. 377-95.
 7. Rivera MP, Mehta AC. Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidencebased clinical
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 8. Maddaus M, Ginsberg RT. Diagnosis and staging. En: Pearson FG, Deslauriers J,
Ginsberg R, editors. Thoracic surgery. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 671.
 9. Silvestri GA, Gould MK, Margollis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, et al. Noninvasive
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Chest. 2007;132:178-201
 10. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on
individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer
Collaborative Group. BMJ. 1995;311: 899.

47.  11. Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D, Chevret S, Quoix E, Lebeau B, et al. Preoperative
chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage i
(except T1N0), II, and IIIa non-smallcell lung cancer. J Clin Oncol. 2002;20:247-53.
 12. Le Péchoux C, Rolland E, Curran WJ, Furuse K, Fournel P, BelderbosJ, et al. Meta-
analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non–small-
cell lung cancer. J Clin Oncol. 2010;28(13):2181-90
 13. Ceppi P, Volante M, Novello S, Rapa I, Danenberg KD, Danenberg PV, et al. ERCC1 and
RRM1 gene expressions but not EGFR are predictive of shorter survival in advanced non-
small-cell lung cancer treated with cisplatin and gemcitabine. Ann Oncol. 2006;17:1818.
 14. Sandler A, Gray R, Perry MC, Brahmer J, Schiller JH, Dowlati A, et al. Paclitaxel-
carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. Engl J Med.
2006;355(24):2542.
 15. Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, Ramlau R, Gorbounova V, Hirsh V, et al. Phase III trial
of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for
nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAil. J Clin Oncol. 2009;27(8):1227.
 16. Manegold C, von Pawel J, Zatloukal P, Ramlau R, Gorbounova V, Hirsh V, et al.
Randomised, double-blind multicentre phase III study of bevacizumab in combination with
cisplatin and gemcitabine in chemotherapynaive patients with advanced or recurrent non-
squamous non-small cell lung cancer (abstract). J Clin Oncol. 2007;25:967s.
 17. Crino L, Dansin E, Garrido P, Griesinger F, Laskin J, Pavlakis N, et al. Safety and efficacy
of first-line bevacizumab-based therapy in advanced non-squamous non-small-cell lung
cancer (SAiL, MO19390): a phase 4 study. Lancet Oncol. 2010;11(8):733.

48. Bibliografía
 Cáncer en Chile y el mundo: una mirada epidemiológica,
presente y futuro - Dra. Laura Itriago G. (1), Dr. Nicolás
Silva I. (2), eu. Giovanna Cortes F. (3) [REV. MED. CLIN.
CONDES - 2013; 24(4) 531-552]
 Cáncer de pulmón B. Pérez-Valderramaa, F. Toscano
Murillob y M. Chaves Condea Servicio de Oncología.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
 Cáncer de pulmón no microcítico - J.L. López González, F.
Navarro Expósito, R. Molina Villaverde y M. Álvarez-Mon
Soto Servicio de Enfermedades del Sistema
Inmune/Oncología. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de
Henares. Madrid. España.
 Protocolo de diagnóstico precoz del cáncer de pulmón en
la práctica clínica - J.L. López González, F. Navarro
Expósito, A. Lamarca Lete y M. Álvarez-Mon Soto.
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y
Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.