Clases Cirugia (2014) IMQ2 Agradecimientos a Matias Carreño por sus aportes

1. INTERGRADO*MEDICO*QUIRURGICO*II*
*
Cirugía**
*
**
*
Jose*Miguel*Castellon*
Matías*Carreño*
*
IV*Medicina*
Universidad*Mayor**
*
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2. !
Índice!
!
I. Patología*cabeza,*cuello*y*glándulas*salivales.* * 2**
II. Cáncer*de*tiroides* * * * * * 6**
III. Abdomen*agudo.** * * * * * 12*
IV. Apendicitis*aguda** * * * * * 18*
V. Cáncer*gástrico** * * * * * 27*
VI. Complicaciones*de*ulceras*pépticas*** * * 31*
VII. Cáncer*de*colon*y*recto** * * * * 35*
VIII. Enfermedad*diverticular** * * * * 44*
IX. Hernias* * * * * * * 49* *
X. Cáncer*de*Páncreas*y*tumores*periampulares* * 57* *
XI. Cáncer*Hepatobiliar* * * * * * 60*
XII. Tratamiento*quirúrgico*de*la*obesidad* * * 71*
XIII. Obstrucción*intestinal* * * * * 76*
XIV. Patología*Esofágica*Benigna* * * * * 84*
XV. Mediastinitis* * * * * * * 90*
XVI. Cáncer*esofágico* * * * * * 92*
XVII. Patología*biliar*benigna*(litiasis*biliar)* * * 96*
XVIII. Enfermedad*inflamatoria*intestinal* * * * 106*
XIX. Pólipos*colorrectales*y*poliposis*intestinal* * * 116*
XX. Patología*orificial*benigna* * * * * 121*
XXI. Megacolon* * * * * * * 133*
XXII. Patología*arterial* * * * * * 140*
XXIII. Patología*venosa* * * * * * 153*
XXIV. Insuficiencia*venosa*superficial* * * * 157*
XXV. Pie*diabético* * * * * * * 162*
XXVI. Fiebre*postquirúrgica** * * * * 173*
XXVII. Patología*benigna*de*mama* * * * * 179*
XXVIII. Cáncer*de*mama* * * * * * 183*
XXIX. Colostomías** * * * * * * 187*
XXX. Hidatidosis* * * * * * * 191*
XXXI. Seminario* * * * * * * 193*
XXXII. Pancreatitis*aguda* * * * * * 201*
XXXIII. Pancreatitis*crónica** * * * * * 207*
!

3. ! 2!
Patología(cabeza,(cuello(y(glándulas(salivales(
*
Cáncer*de*via*aerodigestiva*incluye:*fosas*nasales,*faringe,*cavidad*oral,*hipofaringe,*laringe,*glotis,*
esófago*cervical.*
Cáncer*mas*frecuentes*son:*labio,*faringe*y*cavidad*oral*
*
Epidemiologia:**
• Cáncer*cabeza*y*cuello:*500.000*al*año*en*EEUU*
• En*Chile*hay*250*casos*al*año**(en*concon*y*Singapur*están*las*mas*altas*prevalencias)*
• Mas*frecuente*en*cavidad*oral,*faringe,*laringe*(sin*contar*piel)*
• 6%*de*los*cáncer*general*
• 5%*mortalidad*general*
• Más*en*hombres**
*
Factor*de*riesgo*mas*predisponente:*combinación*Alcohol*+*Tabaco*(40*veces*mas*frecuente*de*
tener*Ca*cabeza*y*cuello)*y*virus*papiloma*
Países*con*mejor*cuidado*oral*!*menor*incidencia*Ca*
Consumir*mas*de*159*gramos*de*alcohol*al*día*
Se*afecta:*Hipofaringe**>*epilaringe,*orofaringe*>*boca*>*supraglotis*>*labios*>*glotis*
*
Otros* factores* de* Cáncer:* mate,* sepsis* dentaria* (inflamación* crónica),* exposición* ocupacional*
(muebleria*a*resinas),*vetel*(una*planta)*factor*socioeconómico*(higiene*oral),**infección,*VPH*11*y*
16,*VIH,*VEB,*Herpes*Simplex*
*
Patogenia* y* progresión:* variables* provocan* inestabilidad* en* el* genoma* de* cel.* epiteliales,* que*
progresan*y*terminan*en*displasia*y*atipia*celular.*Lleva*a*cáncer*in*situ*y*después*a*carcinoma*
invasivo.* (más* frecuente* en* la* hipofaringue* y* menos* frecuente* la* glotis,* ósea* a* medida* que*
desciende*por*el*tubo*digestivo**se*hace*menos*frecuente)**
*
Abordaje* multidisciplinario* en* el* diagnostico,* evaluación,* rehabilitación* esta* tanto* cirujano*
(dentista,*fonoaudiólogo.*Terapia*ocupacional,*cirujano*cabeza*y*cuello,*etc),*oncólogobmedico*y*
radiobterapeuta.* Cuidados* paliativos* cuando* falla* el* tratamiento.* Se* da* plan* de* seguimiento* y*
prevención.**Es*importante*saber*que*existen*muchos*tipos*de*cáncer.**
*
Cáncer(oral(
• Mas*frecuente*en*Asia*(genético,*alimentos*muy*calientes,*hierbas*carcinognenicas)*
• Diagnostico*lo*hace*cualquiera*por*examen*de*boca*(visual*y*palpación).*
• Zona*anatómica:*labio,*lengua,*piso*de*boca,*encías,*mucosa,*trígono*retromolar,*paladar*
mucoso*duro*y*blando.*

4. ! 3!
• Continuamente*expuestos*a*carcinógenos*inhalados*y*que*vienen*de*alimentos*
• Tumores* primarios* pueden* ser* de* epitelio,* glándula* salival* menor* o* tejido* blando*
submucoso.*
• Tumor*benigno*derivan*de*componentes*submucosos*(glándulas*salivales)*por*retención*
que*da*tumor*quístico*o*benigno.*Se*clasifica*en*tumor*de*glándula*salival*mayor*y*menor.**
• Cáncer*mas*común*es*el*de*células*escamosas.*Sitio*mas*frecuente*de*Ca*en*cabezabcuello*
*
Sitio*mas*frecuente*de*Ca*en*cabeza*y*cuello*(por*frecuencia*decreciente):**
• Lengua*2/3*anteriores**
• Piso*de*boca*
• Cara*interna*mejillas*bmucosa*oral**
• Encías*
• Trígono*retromalar*
• Paladar*mucoso*duro*
• Labios**
*
Cáncer*de**labio*!*se*comporta*como*cáncer*de*piel,*por*exposición*solar.**
Cáncer*de*cara*basa*lengua:*diagnostico*no*es*bueno.*Se*asocia*con*deterioro*piezas*dentarias*y*
sepsis**
Lesiones*salen*de*la*lengua*y*se*extienden.*Comprometen*e*infiltran*otras*estructuras*cercanas.*
Diagnostico:*Lesión*oral*+*dolor*o*no*+*>*7*días*!*considerar*y*biopsiar.*
Buscar*diagnostico*diferenciales*!**Lesiones*traumáticas*y*aftas*(pequeñas*lesiones,*circulares,*
blanquecinas,*3b4mm,*no*duran*mas*de*7b10*días,*desaparecen*solas).*
*
Ver* lesiones* previas* a* lesión* maligna:* leucoplaquia* y* eritroplaquia* !* lesiones* planas,*
blanquecinas,*poco*solevantadas,*dolorosas*o*no*y*que*no*son*fibrina*(no*se*remueven)*
• Leucoplaquia:*hiperqueratosis*de*la*lengua,*borde*redondeado*e*indurado.*Puede*indicar*
displasia,*evaluar*constantemente**
• Eritropaquea:* borde* rojo,* si* sangra* el* crecimiento* es* acelerado* del* tejido* tumor.* Es* un*
poco*mas*malo*que*la*leucoplaquia,*es*bueno*seguir*las*lesiones*por*si*acaso.**
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(
(

5. ! 4!
Eterificación(se(inicia(con(examen(físico(
Características*del*tumor*se*ve*por*palpación*–*descripción.**
TNM:* tamaño,* localización,* induración* de* los* bordes,*
extensión* a* la* palpación* (tocar* y* ver* su* esta* profunda* y*
extendida)*y*linfonodos*de*cuello*(más*de*1*cm,*fijos*a*planos*
profundos,*aglomerados,**indurados*que*no*duelen)**
*
Estadios*de*Ca*de*cavidad*oral:*
• Etapa*I:*<*2*cm*(30%)*
• Etapa*II:*2b4*cm*(avanzado)*(33%)*
• Etapa*III:*>*4*cm*(19%)*
• Etapa*IV:*>*4cm*y*compromete*estructuras*externas:*
hueso,*musculo*hioides*(18%)*
• En*chile*se*pesquisa*en*etapa*III*y*IV*
*
Después*de*examen*físico*hay*que*usar*métodos*de*imágenes*
para* ver* a* dónde* llega* la* lesión.* Se* hace* Rx* de* la* boca*
(ortopantomografia)*y*se*ve*toda*la*mandíbula**
El*Gold*standard*de*extensión*local*es*el*TAC**
RNM*es*buen*método*para*ver*estructuras*blandas**
*
Lesión* única* son* las* mas* frecuentes,* solo* 14%* de* tener*
lesiones*sincrónicas*!*hacer*EDA*y*nasofaringoscopia.*
Tumor*1.5*cm*pegado*a*mandíbula*sin*comprometerla:*radio*
+*quimio*
Tumor*1.5cm*que*compromete*la*mandíbula:*mandibulectomia*+*vaciamiento*del*piso*de*la*boca*
+*intervención*cervical*+*radio*y*quimio.*
*
Cuando*el*tumor*es*in*situ*la*probabilidad*de*metástasis*es*<7%*
Si*es*de*mas*de*1*cm*ya*es*25%*
Cuando*es*de*8mm*que*atraviesa*mucosa*el*35%*mortalidad*(riesgo*
metástasis*es*40%)*
Pronóstico* depende* de* invasión* perineural,* frente* activo* de*
avance,*márgenes,*e*invasión*ósea**
*
Cáncer*escamoso*de*cavidad*oral:*quirúrgico*+*radioterapia*
Cáncer*avanzado:*se*hace*quimio*antes*de*cirugía*para*reducir*el*
tumor,*y*después*radio*y*a*veces*quimio.*
Rx.*Siempre*pedir*TAC*con*contraste*o*no*se*ve*nada.**
Reconstrucción*tridimensional:*no*aporta*mas*información,*impresión*mas*global.*Planteamiento*
del*tratamiento*(Gold*standard)*
Ca*oral:*cirugía*+*quimio*y*radio.*Reconstrucción*con*injerto*de*perine*y*placas*de*osteosíntesis*de*
titaneo.**
RNM:*duda*de*lesión*nerviosa,*extensión*partes*blandas*y*exploración*de*cáncer*muy*avanzado.**
*
Que*cosas*influyen*en*el*pronostico:*tamaño,*diferenciación,*profundidad,*crecimiento*endofitico,*
invacion*peritoneal*(carcinoma*del*oído*quístico)*y*metastasis*
*

6. ! 5!
Estos*canceres*son*complejos*porque*tienen*mucho*drenaje*linfático,*para*curar*hay*que*resecar*
mucho.**La*resección*debe*ser*en*bloque.**
Cáncer*avanzado:*operación*comando*!*cortar*todas*las*vías*de*acceso*a*la*lesión,*se*aborda*de*la*
periferia*al*centro.**
Sobrevida:**
* Etapa*2:*(2cm)*60b70%*
* Etapa*3:*15b20%.*Sobrevida*es*de*mala*calidad*
Tumor*en*el*trígono*retromolar*!*da*trismus*–*motivo*de*consulta*mas*frecuente*es*halitosis.*
*
80%* cáncer* solo* comprometen* el* linfático* cervical.* Haciendo* motivo* e* consulta* un* montón* de*
ganglios*en*el*cuello.**
La*extensión*del*tumor*es*importante*porque*después*crece*y*avanza*en*profundidad,*metástasis*
linfática.**
Cáncer*epitelial*que*supera*8*mm*de*profundidad*tiene*40%*de*metástasis*linfática*
Sitios*común*de*diseminación:*linfático,*pulmón,*hígado,*hueso.*
*
Objetivo*del*tratamiento:*
• Curar*Cáncer*(30%)*
• Preservación*habla,*deglución,*masticación,*apariencia*externa*adecuada**
• Minimización*de*secuelas*(deterioro*dental,*osteonecrosis,*trismus)*
• Precaución*frente*a*aparición*de*tumores*“segundos*primarios”,**no*es*infrecuente*
*
Tipo*de*tratamiento*
• Radioterapia*de*intensidad*modulada.*Se*usa*mascara*de*acrílico*que*no*cubre*la*zona*del*
tumor.**
• Cirugía*
• Quimioterapia*
• Combinacion*de*todas*
*
Etapas*primarias:*todas*funcionan*
Tumor*pequeño*y*superficial:*radioterapia*exclusiva*es*suficiente*
Tumores*de*1cm,*superficial,*1mm*profundidad,*sin*compromiso*!*radioterapia*
Tumor*de*1*cm*de*lengua*no*es*chico*!*sacar*margen*(40%*lengua)*
Tumores*3b4*cm*!cirugía*
Quimioterapia:*para*enfermedades*avanzadas*
*
Tumor*del*borde*libre*de*la*lengua*es*muy*común*y*se*resecciona*
Cirugía*se*complementa*con*radio*y*quimioterapia*post*operatorio**
Complicaciones*son*grandes.*Después*lo*expongo*a*radioterapia*que*puede*matar*el*injerto.**
Se*da*antibiótico*post*cirugía:**cefalosporina*de*2,*amoxi/clavulanico*
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Nuevas*técnicas:*vaporización*con*laser*CO2*!*para*recidivas**
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7. ! 6!
Cáncer(de(tiroides(
(
Etiología*
• Neoplasia*endocrina*mas*frecuente*
• 1%*de*todos*los*cánceres*
• Nódulos*tiroides*pueden*estar*hasta*en*30%*población*(0.6b12%*puede*ser*malignos)*
• células*tiroides*tienen*proceso*de*degeneración*natural*que*lleva**a*cancer*
• ha*habido*un*aumento*exponencial*de*diagnóstico*
• mejor*diagnostico*!*(ecotomografia)*screeming*diagnóstico**
• excesiva*yodación*de*la*sal*!*favorece*proceso**autoinmune*
• Incidencia*ha*ido*aumentando**(porque*es*mas*accesible*al*eco)*
*
Anatomía*
• 2*lóbulos,*un*istmo.*
• Se* irriga* por* 2* pedículos* vasculares* principales:*
tiroideo* superior* rama* del* tronco*
tirolinguaofacial,*y*tiroidea*inferior*que*es*rama*
de*la*carótida*interna.*2*arteria*2*venas.**
• Pedículo*medio*deriva*de*aorta.*
• Relación* con* tráquea* y* nervio* laríngeo* inferior*
(cuerdas*vocales).**
• Rodeada*por*fascia*que*depende*de*aponeurosis*
cervical* profunda,* se* relación* con* paratiroides*
que*son*4*y*son*del*metabolismo*de*calcio.**
• Hipoparatiroidismo* postoperatorio* transitorio* se*
ve*en*35%*un*par*de*semanas*y*luego*se*arregla.*
Causa*hipocalcemia*persistente.**
*
Indicadores*clínicos*de*malignidad*de*nódulo*tiroideo*b*factores*de*riesgo:*
• Edad:*extremos*jóvenes*y*viejos*
• Sexo*masculino.*Maligna*es*mas*en*hombres*(enfermedad*tiroidea*
mas* frecuente* en* mujeres* por* eso* si* un* hombre* tiene,* es* mas*
común*que*sea*maligno)*
• Metástasis*a*distancia*(pulmón)*
• Compromiso*de*nódulos*metastasicos*en*cuello*
• Paralasis* de* cuerdas* vocales* (voz* bitonal).* Disminución* de*
proyectar*la*voz.*Daño*polo*superior*del*nervio*laríngeo*superior,*
que*inerva*membrana*cricotiroidea,*que*es*la*que*nos*hace*notas*
altas*y*poder*proyectar*la*voz.*
• Historia*de*irradiación*cervical*
• Duro,*pétreo,*nódulo*fijo.**
• Crecimiento*rápido*
• Cambio*de*tamaño*
• Residencia*individual*
• Nódulo*tan*grande*que*sea*compresivo*
• La*función*tiroidea*no*se*relaciona*con*el*cáncer.*
*

8. ! 7!
Estudio*nódulo*tiroideo*
• Historia/examen* físico:* factores* familiares* (lo* mas* importante* son* los* medulares* por* el*
oncogen*RET*que*es*autosómico*dominante),**
• Calcio*sérico:*puede*comprometer*paratiroides*
• Anticuerpos*antibtiroideos:*tiroiditis*crónica,*de*Hashimoto*!*8%*cáncer*
• Laringoscopia*indirecta*(descarto*compromiso*del*laríngeo*recurrente*
• Rx*cervical*y*torácica:*nódulos*gigantes*que*desplaza*la*vía*aérea.*Sirve*al*anestesista*para*
intubación.**
• TAC*de*cuello:*no**sirve*mucho.*Solo*en*Ca*muy*grandes*que*comprometa*esófago*o*cúpula*
pleural.*No*sirve*porque*hay*que*darle*yodo*en*el*contraste,*y*en*esta*patología*hay*que*
dar*yodo*radiactivo.*(contraste*hace*que*se*retrase*el*tratamiento*con*yodo*radioativo)*
• Eco*de*tiroides:*Sirve*para*hacer*el*diagnostico.**
• RNM* de* tiroides.* Sirve* pero* es* cara,* mejor* la* ecografia.* Puede* servir* en* compromiso*
traqueal*y*partes*blandas**
• PET*Scan*
• Punción*de*aguja*fina*(PAAF)*Gold*estándar.*Se*usa*para*el*seguimiento,*cuestionable*para*
nódulos*bajo*5*mm*
• Biopsia:*segundo*mas*importante.**Es*el*mas*importante*si*hay*un*nódulo*sobre*1*cm.**
• Cintigrama*de*yodo*131:*desuso.*Nódulos*calientes*(hiperfuncionante,*es*menos*frecuente*
que*sea*neo)**y*fríos*(cáncer)**Para*ver*la*función.*Complementa*la*información,*para*ver*sí*
funciona*o*no**
*
Estudio*de*tiroides*
*
*
*
El* gold* standard* de* cáncer* de* tiroides* es* la* ecográfica:* micro* calcificaciones,* vascularización*
periférica*!*puede*ser*cáncer.**
Hacer*ECO*del*cuello*a*los*linfonodos*sospechosos**
Nódulo*menor*a*1*cm*se*!*control*a*los*6*meses*con*ecografia*(sin*factores*de*riesgo)**
* si*en*6*meses*creció*más*del*50%*original*!*es*criterio*de*operación.*
**************Si*mide*más*de*3*cm*se*opera*porque*no*se*va*a*achicar**
*
*
*
*

9. ! 8!
PAAF*
• Tiene*que*ser*un*nódulo*mayor*a*1*cm*para*punción.*
• Se*aspira*con*aguja*fina*y*se*toma*muestra*citológica*y*se*extiende*en*una*placa.**
• Deben*ser*8b10*grupos*celulares.*
*
Interpretación*de*PAAF*
• Maligno:*papilar,*medular,*anaplasico*
• Sospechoso:*extendido*celular*alterado,*neoplasia*folicular*(las*células*del*cáncer*son*igual*
a*las*benignas,*la*diferencia*está*en*como*de*comporta,*ver*todo*el*módulo),*lesión*celular*
Hurtle,*linfoma*
• Benigno:*bocio*coloide,*quiste*coloide,*tiroiditis*
• Inadecuado:*problemas*técnicos,*nódulo*degenerativo,*quiste*hemorrágico*
Problemas*de*biopsia:*no*achuntarle,*mal*diagnóstico,*mala*muestra**
*
Tipos*de*CA*
• Bien*diferenciado:*carcinoma*papilar*78%,*carcinoma*folicular*13%*(primeros*2*son*el*90%)*
mixto,*carcinoma*de*células*Hurtle*3%*
• Otro* grupo:* carcinoma* medula* 4%r,* carcinoma* anaplasico* 2%,* linfoma,* carcinoma* de*
células*escamosas,*sarcoma,*metástasis*de*Ca*tiroideo.*
• El*CA*papilar*es*el*mas*frecuente,*excelente*pronóstico*
*
Mecanismos*genéticos*
• Distintos*protooncogenes:*adenoma,*carcinoma*tiroideo*
• Expresión*de*protooncogenes*en*bocio*multinodular*(h**ras)*
• Mutación*del*receptor*TSH.*No*se*relaciona*con*proceso*tumoral.*Perdida*de*receptor*es*
mal*pronostico*
• Delecion*de*p53*y*RB*
• Carcinoma*medular*tiene*2*variantes:*individual*y*otra*asociada*al*síndrome*neoplásico*
endocrino* múltiple.* * Se* expresa* el* oncogen* RET* que* es* responsable* de* canceres*
medulares.**Se*saca*tiroides*profilácticamente.**
• RET*+*!*hace*canceres*agresivos.*
*
Se*ve*mas*cuando*hay*
• Aumento*aporte*yodo*
• Áreas*de*exceso*de*consumo*
• Estimulación*excesiva*por*TSH*
*
Otros*
• Radiación:*especialmente*infancia*(radiación*por*hemangioma,*luego*de*20*años*hace*un*
Ca)*
• Latencia*puede*ser*20*años*
• Absorción*yodo*radioactivo*
• 3*veces*mas*si*1*padre*tienen*cáncer*
• 6*veces*mas*si*tiene*un*hermano*afectado*
*
*
*
*

10. ! 9!
Sobrevida!*no*se*modifica*aunque*tenga*o*no*metastasis*
Bajo!**a*los*5*años*el*100%*y*a*los*20*el*99%*
Intermedio!*96%*y*85%*
Alto!72%*y*57%*
*
Indicaciones*para*tiroidectomia*total:*
• Ca*multicentrico*
• Recurrencia*de*ca*en*lobulo*contrario*
• Alta*mortalidad*
• Para*facilitar*la*rutina*del*uso*del*yodo*
• Seguimiento*con*tiroglobulina*
*
Cosas*asociadas*a*CA*en*contexto*de*patología*crónica.*El*diagnostico*es*muy*difícil.*
• tiroiditis*de*Hashimoto*
• tiroiditis*linfocitaria*
• enfermedad*de*graves*
*
Ca*papilar*70b80%*
• aumenta*con*la*edad.*Agresivo*en*la*infancia*
• agresivo*en*infancia*<15*años*
• mas*en*mujeres*y*mas*en*prepuberal*y*post*menopausica.*Incidencia*es*igual,*no*se*ha*
encontrado**factores*hormonales*
• diseminación*hacia*ganglios*cervicales*(*mas*frecuente)*
• Más*compromiso*linfático*.*Extracción*de*ganglios*no*empeora**
*
Ca*folicular*(10b15%)*
• edad*mas*avanzada*
• disemina*via*sanguínea*a*pulmón*y*hueso*
• no*tiene*tanta*metástasis*a*ganglio,*hace*mas*a*distancia.**
*
Ca*medular*5b10%*
• familiar*
• se*puede*dg*por*pruebas*genéticas*a*cel*sanguíneas*(único*en*ese*sentido)*
*
Ca*anaplasico*<5%*
• mas*agresivo*y*refractario*al*tratamiento*
• no*tiene*limite.**
• Mueren*asfixiados*porque*les*da*“cuello*congelado”*
• Indiferenciados**
*
Ca*parotirodieo**
• da*metastasis*regionales*con*frecuencia*50b80*%*
• disección*ganglionar*se*realiza*solo*en*metastasis*con*clínica*evidente**
• recidiva*en*10b15*%*
*
Presencia*clínica*de*ganglios**es*la*indicación*de*resección**
Tto* es* quirúrgico.* Sacar* ganglios* linfaticos* comprometidos.* Los* que* mas* afectan* son* los*
infratiroideos.*

11. ! 10!
Tiroidectomia*total:*cervicotomia*transversa*–*controversial.*
• Suficiente*en*80b85%*
• Resección*músculos*pretiroideos*
• Tiroglobulina*!*indica*que*todavía*queda*tejido,*sirve*de*seguimiento.**
• Radio*y*quimio*tienen*cero*utilidad.**
• Es*total*porque*puede*haber*en*todos*lados*o*que*recurra,*para*que*el*radioyodo*funcione*
mejor.*Posibilita*el*tratamiento*posterior*con*radio*yodo.*
• Disminuye*recurrencia*local*
• Mejor*uso*de*yodo*(cáncer*diferenciado*capta*yodo)*
• Seguimiento*con*tiroglobulina**
• Yodo*radiactivo*en*nódulos*8mm**
• Entre*5b8mm*depende*de*las*características**
*
Complicaciones*
• Lesión*nervio*laríngeo*recurrente*o*inferior:*voz*bitonal*
• Hipocalcemia*
• Hipoparatiroisdismo*definitivo*de*difícil*manejo*
• Hematoma*cervical*precoz*
• Infección*herida*operatoria*
*
En*chile:*se*hace*la*tiroidectomía*total*+*yodo*radioactivo*
*
Indicación*yodo*radioactivo*
• Después*de*tiroidectomía*total*
• Enfermedad*residual*macro*o*micro*
• Terapia*adyuvante*de*mucha*metástasis*
• Tratamiento*metástasis*a*distancia*
Yodo*radiactivo*post*quirurgico:*
• Permite*erradicar*tejido*tiroideo*normal*
• Irradiación* localizada* de* enfermedad* tumoral* persistente.* Manejo* de* adenopatías*
microscópicas.*
• Estudio*de*seguimiento*en*pacientes*con*riesgo*moderado*a*alto.**
• Indicación*radioterapia*con*compresión*extrabtiroidea.*
*
Al*sacar*tiroides*hay*que*remplazar*la*hormona*b*supresión*con*levotiroxina.*Reemplaza*función*
tiroidea,*ajustada*para*mantener*TSH*en*rango*bajo.*Suprime*secreción*de*TSH*en*hipófisis.*
*
Medición*de*tiroglobulina:*debería*ser*indetectable.*Sensibilidad*aumenta*cuando*se*estimula*con*
TSH*exógena*u*endogena*
*
• 90%*de*sobrevida*a*20*años.*
• Empeora* en* pacientes* mayores* de* 45* años* con* extensión* extratiroidea* y* metástasis* a*
distancia*(30*a*40%*en*20*años).*
• Metástasis* linfáticas* no* influyen* en* la* sobrevida* del* CPT* (salvo* en* algunos* pacientes*
mayores*de*50*años).*
• Empeora*si*diámetro*del*tumor*supera*los*4*cm.*

12. ! 11!
*
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13. ! 12!
Abdomen(agudo(
*
*
Definición:**
• Dolor*abdominal*de*inicio*repentino*que*presenta*signos*de*irritación*peritoneal*
• Incluye* agudizaciones* de* procesos* crónicos* (pancreatitis* crónica,* insuficiencia* vascular,*
etc)*
• Signos*y*síntomas*que*abarca*la*sensibilidad*abdominal*
• Por*clínica*!*ver*si*es*urgente**
• Estudio*exhaustivo*e*inmediato*correcto**
• Diagnostico*correcto*y*manejo**adecuado*
**
Puede*ser*por:*
• Dolor*abdominal*inespecífico**35%*
• Apendicitis*27%*
• Tracto*biliar*10%*o*más**
• Obstrucción*intestinal*4%**
*
Diagnostico***
• Establecer*por*edad*y*sexo*!*mayoría*por*infección,*obstrucción,*isquemia*y*perforación*
o Considerar*apendicitis*aguda*en*jóvenes*y*niños*
o Edad*avanzada:*Más*causas*orgánicas,*obstrucción,*isquemia*intestinal,*trastornos*
biliares.*Hay*menos*inespecíficos**
o En*mujeres*agregar*la*ginecológica*
• Lo*mas*importante*!*valoración*del*paciente*con*la*historia*clínica*y*la*exploración*física.*
• Las* pruebas* de* laboratorio* y* las* de* imágenes* ayudan* a* confirmar* o* excluir* posibles*
diagnósticos*!*nunca*sustituyen*el*juicio*clínico.*
• Hay* muchos* cuadros,* pero* muchos* no* precisan* de* cirugía* !* indicación* quirúrgica* en*
abdomen* agudo* vendrá* dada* por* el* grado* de* sospecha* que* se* tenga* de* la* causa* y* la*
situación*clínica*del*paciente*
• Buena*situación*del*paciente*permite*uso*de*pruebas*complementarias.*Si*no*ayudan*o*
cuadro*persiste*!*laparotomía*
*
Causas:*
• Médicas:* Endocrina* metabólicas* (uremia,* crisis* diabética,* crisis* addisoniana),*
hematológicas* (crisis* drepanociticas,* leucemia* aguda,* discrasias* sanguíneas),* toxinas* y*
fármacos*(opioide*dan*ileo*dinámico*en*alta*dosis,*plomo,*sd*abstienencia*narcóticos)*
• Quirúrgica:*Hemorragia*(aneurisma*de*aorta*abdominal,*trauma*de*órgano*solido,*rotura*
embarazoe*ctopico,*divertículos*sangrantes,*ulceras,*pancreatitis*hemorragica),*infección*
(apendicitis* aguda,* colecistitis,* abscesos* hepaticos),* perforación* (trauma* abdominal*
cerrado,* ulcera* GI,* tumor,* divertículo* perforado),* obstrucción* (Bridas* postquirúrgicas,*
cáncer,* vólvulo,* intususcepción,* neo* maligna),* isquemia* (inicio* brusco* agudo* mal*
pronóstico* !* enfermedad* de* Buerger,* trombosis* o* embolia* mesentérica,* colitis*
isquémica,*torsión*testicular,*hernias*estranguladas)*
*
*
*

14. ! 13!
Fisiopatología*del*dolor:**
• Visceral:* Distinciones* víscera* hueca.* Dolor* típico* de* apendicitis* aguda* cuando* duele* el*
epigastrio*(por*origen*de*intestino*primitivo)*
• Parietal*o*somático:*Raíces*nerviosas*segmentarias*hace*que*el*dolor*sea*más*localizado.*
Dolor*apendicitis*en*fosa*iliaca*derecha.*Muy*marcado*y*localizado*
• Referido:*Dolor*en*zona*alejada*(ulceras*duelen*
en*el*hombro)*
*
El*intestino*tiene*origen*embriológico*común:*
• Intestino* anterior:* estomago,* duodeno,*
páncreas,*vesícula*biliar*
• Periumbilical:* desde* ligamento* de* Treitz* hasta*
colon*transverso*
• Intestino* posterior:* colon* transverso* distal,*
descendente,*sigmoides,*recto*
*
Anamnesis*99%*de*diagnostico*!*70%*anamnesis*y*30%*
examen*físico*
Anamnesis* detallada* y* organizada* para* formular* diagnósticos* diferenciales* exacto* y* planificar*
tratamiento*posterior.**
b* Problemas* precedentes:* Preguntar* antecedentes,* enfermedades,* cirugías,* explorar* cicatrices,*
tratamiento*farmacológicos*como*aines,*tramadol,*narcoticos,*preguntar*ginecología*
b* Estudio* dolor* !! inicio,* característica,* localización,* duración,* irradiación* y* cronología,* tipo* de*
dolor.*Si*es*progresivo*preguntar*por*infección,*localización*es*importante*por*la*anatomía.*Si*es*
brusco*puede*ser*eprforacion*intestinal,*embolia.*Si*es*progresivo*es*mas*infección*o*inflamación*
progresía.*
b* Síntomas* asociados:* No* inducir,* preguntas* abiertas.* Náusea,* vómito,* diarrea,* estreñimiento,*
hematoquezia,*melena,*prurito,*hematuria,*anorexia,*gases*o*deposiciones.*
Si*el*paciente*esta*quieto*pensar*en*peritonitis,*si*se*revuelca*pensar*en*cólico.*
*
Inspección*general:*
• Movilidad.* Paciente* con* peritonitis* es* un* paciente* que* no* se* mueve* mucho* porque* le*
duele.*Si*se*mueve*mucho*es*más*cólico.**
• Palidez,*cianosis.*Habla*de*paciente*con*manifestaciones*sistémicas,**
• Diaforesis**
Inspección:*
• Distendido,*deprimido,*efecto*masa*
• Cicatrices*
• Hernias*(mirar*región*inguinal)*
• Eritema**o*edema*
• Equimosis**
• Cullen*y*Grey*Turner*son*en*pancreatitis*aguda*umbilical*y*francos**
*
Auscultación:*
• Cantidad*y*calidad*del*RHA,*tono*y*patrón.*Si*no*tiene*tono*puede*ser*ileo*adinámico,*si*
esta*aumentado*puede*ser**enteritis,*isquemia*intestinal.*Si*es*metálico*es*obstrucción,*
ruido*de*lucha*es*obstrucción*al*principio.*Ecos*lejanos*distinción*importante*

15. ! 14!
Percusión:*
• Distensión* gaseosa,* ascitis.* Hiperresonante* o* matidez.* Si* no* hay* matidez* hepática* es*
porque*hay*aire.*En*ascitis*hay*signo*de*la*ola*(comprimir*a*un*lado,*y*se*mueve*en*el**
otro)*
*
Palpación:*
• Intensidad*y*localización.*Nos*dice*donde*le*duele*mas.*
• Nos*dice*si*hay*visceromegalia*o*masas**
• Dolor*focal*vs*difuso*
• Signos*peritoneales.*Bloomberg*(irritación*peritoneal,*dolor*al*descomprimir*bruscamente*
la*FID),*Rovsing*(se*palpa*en*FII*y*duele*la*derecha)*,Dunphy*(cuando*tose*duele*FID),*signo*
del*psoas*(apéndice*retrosecal*apoyado*en*el*psoas,*cuando*flecta*muslo*sobre*cadera*va*a*
doler),* Murphy* (comprimir* en* región* subcostal* y* pedir* que* inspire* profundamente,* el*
paciente* detiene* a* la* inspiración),* MayobRobson* (dolor* a* la* palpación* del* ángulo* costo*
lumbar* posterior* izquierdo)* !* empezar* palpando* con* suavidad* para* evitar* contracción*
muscular*voluntaria.**
• Tacto*rectal:*buscar*sangre,**fecaloma,*masa**
• Exploración*ginecológica*siempre.*
• Progresión* de* un* dolor* sordo,* mal* localizado* hacia* otro* agudo,* constante* y* mejor*
localizado*!*progresión*de*patología*y*sugiere*intervención*quirúrgica.**
• Defensa*abdominal:*contracción*refleja*que*se*produce*por*inflamación*del*peritoneo.**
• Dolor* a* descompresión* brusca:* irritación* del* peritoneo.* Si* es* en* FID* es* Bloomberg* y* se*
sospecha* de* apendicitis* aguda,* ileitis,* torsión* ovárica,* embarazo* ectópico.* Si* es* en*
hipocondrio* derecho* a* la* inspiración* profunda,* es* el* signo* de* Murphy* y* se* sospecha*
colecistitis*aguda.*Si*esta*en*fosa*iliaca*izquierda,*se*sospecha*de*diverticulitis*aguda.**
• Abdomen*en*tabla:*contractura*dolorosa.*Se*sospecha*de*perforación*de*ulcera*o*víscera*
hueca.**
*
Laboratorio:*
• Hemograma*b*signos*inflamatorios**
• ELP*
• Bun/crea.*Para*ver*falla*renal*prerenal.*
• Perfil*hepatico*
• Enzimas*páncreas*lipasa*y*amilasa*sobre*3*veces*aumentado**
• GSA*lactato*
• Orina*completa.*Ancianos*puede*ser*sepsis*
• Bbhcg*(Gonadotropina*Coriónica*Humana)*!*Embarazo**
*
Imágenes:*
• Radiografía:* De* afuera* a* adentro,* toda* la* cavidad* abdominal,* ver*
airé,*signo*de*pila*de*monedas*para*intestino*delgado.*Las*austras*
son*del*grueso.*Niveles*hidroaereo*son*de*obstrucción*.**
• Aire* en* zona* subdiafragmatica* derecha* !* Perforación* ulcera*
gástrico,*se*pide*de*tórax*de*pie*o*decúbito*lateral.*En*obstrucción*
incompleta* hay* airé* en* los* 2* intestinos.* En* la* completa* solo* en* el*
Colón.**
• Vólvulo*es*una*imagen*de*grano*de*café*gigante.**

16. ! 15!
• Ileo*biliar*!*Triada*terrible:*Niveles*hidroaereos,*litiasis*y*pneumobilia*que*es*airé*en*la*vía*
biliar.**
• Calcificaciones:*apendicolitis*5%,*cálculos*bilaires*10%,*cálculos*renales*90%*
• Ecotomografia:*No*es*muy*bueno*para*abdomen*agudo*porque*puede*tener*mucho*aire*
intestinal*y*no*se*ven*las*vísceras*ni*vasos.*Importante*en*patología*biliar*y*ginecológica,*da*
sombra*acústica*de*un*calculo.*
• TAC:*Mejor*con*contraste.*(Dg*de*apendicitis*es*anamnesis*y*examen*físico),*angioTAC*para*
isquemia* mesenterios* (añoso,* comorbilidades,* agudo,* AIM,* dolor).* Excelente* para*
diferencial*obstrucción*mecánica*de*ileo*paralitico**
• Laparoscopia*diagnostica*en*caso*de*dudas.**
*
¿y*ahora*que*hago?*
• Ante* un* paciente* inestable* lo* primero* es* estabilizarlo* hemodinámicamente.* Valorar* un*
posible*tratamiento*quirúrgico*urgente.**
• Diagnósticos*a*valorar:**
o Causa*cardiológica*(isquemia:*ECG,*CPK.)**
o Hemorragia* (Valor* relativo* de* Hb* Y* Hcto* en* las* primeras* horas* por*
Hemoconcentración,*son*más*útiles*los*signos*de*Hipoperfusión,*shock*...)*Sepsis*
de*origen*abdominal,*Isquemia,*Perforación*y/o*peritonitis*
*******
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17. ! 16!
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18. ! 17!
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Apendicitis(aguda(
*
Definición:**
• Cuadro*abdominal*agudo*de*consulta*frecuente*en*pacientes*jóvenes.*
• Proceso*infeccioso*(agente*desconocido)*que*comprende*apéndice*cecal*
• Si*no*se*trata*oportunamente*!*causa*de*abdomen*agudo*
• Complicaciones**severas**si*se*complica*la*mortalidad*q*antes*era*poca*aumenta*a*mucho**
• Diagnostico*precoz*es*esencial*ya*que*la*morbimortalidad*aumenta*con*complicaciones**
• Cuadro*clínico*clásico*!*No*es*tan*clásico**
• Frecuente*entre*los*15*y*25*años.*Peak*a*los*20*otro*pick*en*30b40*y*en*añosos*es*mas*difícil*
el*diagnostico*
• En*niños*es*frecuente*por*hiperplasia*de*los*folículos*linfaticos*relacionado*a*infecciones*
virales*intestinales.**
• En*adultos*se*debe*a*obstrucción*del*lumen*por*fecalitos*o*cuerpo*extraño,*produciendo*
mucus,*esto*provoca*distensión*del*apéndice,*trombosis*de*la*arteria*apendicular,*necrosis*
e*invasión*bacteriana*que*progresa*hacia*la*serosa*dando*perforación*del*órgano.*
• En*viejos,*inmunocomprometidos,*corticoesteroides*!*diagnostico*es*difícil*
• Igual*distribución*en*los*dos*sexos*
• Oclusión*de*la*luz*del*apéndice:*65%*folículos*linfoides,*35%*fecalitos.**
*
Anatomía*del*apéndice*cecal.**
• Divertículo*/*Remanente*evolutivo*del*ciego.*Donde*confluyen*tenias.*
• Posee*abundantes*folículos*linfoides*los*cuales*van*disminuyendo*con*
la*edad.**
• Posee*glándulas*secretoras**
• 8b10*cm*de*longitud*
• 4b8*mm*diámetro.*Grosor*de*pared*y*lumen,*ayuda*al*diagnóstico*en*
ECO**
• Irrigación:*Art.*Mesenterica*superior*!*Art*Ileocolica*!*Art.*
Apendicular*que*da*ramas*transversales.**
• Linfático*!*Cadena*ganglionar*ileocolica.**
• Tiene* distintas* ubicaciones* y* es* completamente* móvil.* * El*
punto*de*referencia*es*la*base*apendicular*en*el*polo*inferior*
del*ciego,*donde*confluyen*las*3*tenias.*Donde*esté*dependerá*
de*los*síntomas*que*dará**
*
Fisiopatología*
• Oclusión*de*la*luz*del*apéndice*
• Aumenta*la*presión*intraluminal*
• Hay*obstrucción*linfáticobvenosa*
• Isquemia*de*la*mucosa*
• Infección*bacteriana**!*Perforación*
*
Microorganismos*comunes:*
• Aerobios*y*facultativos:*
o Bacilos*y*gramnegativos:**E*coli,*Pseudominas,*Klebsiella.*

20. ! 19!
o Cocos* grampositivos:* Streptococcus* anginosus,* Streptococcus* especies,*
Enterococcus*especies.*
• Anaerobios*
o Bacilos*gramnegativos:*Bacteroides*fragilis,*especies*de*Bacteroides,*especies*de*
Fusobaacterium.*
o Cocos*grampositivos:*Peptostreptococcus*
o Bacilo*grampositivo:*especies*de*Clostridium*
Etapas:*
Se*obstruye*el*drenaje*del*lumen*del*apéndice*y*aumenta*la*presión*y*generara*trombosis*que*
genera*mas*congestion,*ósea*en*síntomas*parte*suave*el*dolor*y*aumenta*de*forma*brusca*(por*
aumento*de*la*presión),**después*se*bloquea*la*parte*arterial*y*se*necrotisa.*
• Aguda*catarral:*Infección*y*aumento*de*presión*de*apéndice.*Vascular*congestivo*
• Aguda*supurada:*Proliferación*de*bacterias,*aumento*de*bacterias,*pus**
• Gangrenosa:*Isquemia*la*pared*que*da*perforación**
• Perforación:*Placas*de*isquemia.**
*
Cuadro*clínico:*
Síntomas**
• Dolor*abdominal*–*dolor*epigástrico*que*migra*a*la*fosa*iliaca*derecha*en*el*lapso*de*4b8*
horas*(resistencia*muscular)*
• Náuseas,**vómitos*
• Anorexia*
• Diarrea*
• Compromiso*de*conciencia.*Por**Sepsis,*intoxicación**
• Taquicardia*
• Temperatura*axilar*entre*37b38*grados.**
* *Los*únicos*2*síntomas*comunes*!*migración*del*dolor*difuso*que*se*localiza*y*vómitos**
Examen*físico*
• Dolor*abdominal*localizado*en*fosa*iliaca*derecha*
• Resistencia*muscular*b*Abdomen*en*tabla*
• Signos*clínicos:*
o Mc*Burney:*dolor*directo*en*FID*
o Bloomberg:*dolor*a*la*descompresión*en*punto*de*McBurney*
o Rovsing:*presión*sobre*FII*causa*dolor*en*FID*
o Signo*de*Cheig:*hipocrondio*derecho*
o Signo*del*obturador:*en*apendicits*pélvica.*Dolor*pélvico*a*la*rotación*interna*del*
muslo*derecho.*
o Signo* del* Iliopsoas:* dolor* a* la* extensión* en* cadera* derecha.* Alivio* al* flexionar*
(relajación* del* musculo* psoas)* (son* varias* formas* con* las* cual* puedes* sacar* y*
debemos*contraer*el*Psoas,*lo*que*refleja*es*que*el*apéndice*descansa*sobre*el*
musculo* y* si* llega* a* irritarlo,* al* contraerlo* va* a* doler* cuando* esta* ese* tipo* de*
variación*anatomica)*
o Signo*de*Dumphy:*incremento*del*dolor*en*FID*con*la*tos.*
• Fiebre**
*
*
*

21. ! 20!
Laboratorio*
• Leucocitosis*(sobre*12.000)*apoya*fuertemente*el*diagnostico**(Hemograma*completo)*
• Desviación*a*izquierda*
• PCR*elevada**
• Orina*completa*(25%*de*las*apendicitis*aguda*puede*dar*menos*de*10.000*leucocitos*por*
mm3*y*ser*apendicitis)*(diagnostico*diferencial*de*enfermedades*renales)**
• Sub*UHCG*(embarazo*tubario)*
*
Diagnostico:*
• Se*puede*presentar*en*cualquier*edad*y*cualquier*lugar*
• Diagnostico*es*clínico*en*casi*85%*
• Cuando* el* diagnostico* no* es* claro,* la* observación* por* mas* de* 2* horas* puede* aclarar* el*
cuadro*clínico.*
• El*diagnostico*es*clínico*
*
Imágenes**
• Diagnostico*es*clínico*!**Imágenes*complementan,*pero*igual*se*piden.*
• ECO*!*Ayuda*en*50%*casos.*Dilatación*del*lumen,*aumentó*densidad*grasa**
• TAC*(usa*medio*de*contraste)*!*solo*en*complicaciones.*Si*se*puede*hacer,*se*hace*
• Radiografía* de* abdomen* tiene* utilidad* limitada,* es* útil* cuando* hay* neumoperitoneo* al*
perforarse*–*presencia*de*asas*intestinales*dilatadas*con*niveles*liquidos,*puede*ser*signo*
previo*de*perforación.**
Diagnósticos* diferenciales* (más* común* es* la*
linfadenitis* mesenterica)* “todos* los* cuadros*
médicos* o* quirúrgicos* que* pueden* dar* un*
abdomen*agudo”:**
• Causas*gastrointestinales:*ileitis*terminal,*
diverticulitis,* gastroenteritis* aguda*
colecistitis,* pancreatitis,* obstrucción*
intestinal,*ulcera*duodenal.*
• Cánceres*de*apéndice*.*Carcinoide*
• Linfoma*
• Tiflitis*que*es*inflamación*del*ciego*
• Causa*infecciosa**
• Urológicas:* pielitis,* prostatitis,*
epididimitis,*torsión*testicular,*tumor*de*
Wilms.**
• Ginecológicas*:*salpingitis,*torsión*quiste*
ovárico,*endometriosis*
• No*abdominales**
• Amigdalitis*estreptocococa*
• Neumonía*basal*
• Hematoma*del*músculo*recto**
• Enteritis*regional:*tiene*diarreas*crónicas*por*semanas*o*meses*antes*del*cuadro.**
• Linfadenitis*mesentérica:*solo*evolución*da*la*diferencia*
• Embarazo*ectópico*roto*con*abdomen*agudo:*examen*rectal*y*vaginal*siempre.**
• Litisis*ureteral*derecha:*irradiación*del*dolor*hacia*lumbar*y*genitales,*hematuria.*

22. ! 21!
• Pielonefritis*derecha:*no*hay*irritación*peritoneal,*tacto*rectal*normal.**
• Colecistitis*aguda*
• Hernia*inguinal*estrangulada:*antecedente*de*masa*en*trayecto*inguinal*previo.*
• Inflamación*de*divertículo*de*Meckel:*dolo*es*mas*medial*y*a*veces*en*región*umbilical.*
*
Diagnostico*es*clínico:*
• No*dar*algo*para*el*dolor*abdominal*en*urgencias*porque*enmascara*el*dolor*(en*caso*que*
haya*duda*diagnostica,*se*puede*dar*protectores*de*la*mucosa)*
• Cuando*se*confirma*diagnostico:*hospitalizar,*antibióticos*(cefalosporina*2b3,*metronidazol*
que*cubre*bacteroide*fragilis*que*es*de*la*vía*digestiva)**
• Se* opera* lo* ante* posible.* (En* ayuno* para* la* anestesia)* porque* se* puede* perforar* si* se*
espera**
*
Si*no*se*opera*puede*tener:*
• Evolución*espontánea*
• Plastrón*apendicular:*Masa*de*intestino*arriba*del*apéndice.*Ocurre*cuando*se*solapa*el*
cuadro*y*pasan*7b10*días,*sin*crisis*infecciosas*se*forma*una*masa*en*fosa*iliaca*derecha.*
Masa*palpable.*Sin*colecciones*en*TAC.**
- ATB*ev*7*días*en*hospital,*luego*ATB*en*hogar,*apendicectomia*a*los*3*meses**
• Absceso*
- Cuando* se* perforo* y* el* contenido* purulento* se* riega* pero* no* difunde* y* queda*
metido*en*las*asas*(es*congruente*con*el*plastrón**pero*el*absceso*es*mas*séptico).*
Uno*de*los*pocos*que*puedo*ver*en*Rx*imple*de*abdomen*con*niveles*hidroaéreos**
en*fosa*iliaca*derecha.*Fiebre*de*tipo*séptico.*Intenso*dolor*y*CEG*
- No*se*hace*apendicectomia*porque*es*peligroso,*por*mucha*inflamación*por*que*
puedo*hacer*una*fistula*traumática*
- Se*hace*drenaje*con*ATB*endovenoso*en*el*hospital*y*se*establece*una*fistula*por*
el*trayecto*del*drenaje*el*cual*se*cerrara*y*se*opera**
*
Complicaciones*
- Evolutivas*difusas*
- Peritonitis*circunscrita,*plastrón*apendicular,*absceso*apendicular*
- Otras:*oclusión*mecánico*inflamatorio,*pileflebitis.*
- Postoperatorias*
o Inmediatas*
" Absceso*de*la*pared*
" Abscesos*intraabdominales*
" Continuación*de*peritonitis*inicial*
" Fistulas*fecales*
" Hemorragia*
" TEP*
" Parto*prematuro*o*aborto*
" Evisceración*
o Tardías*
" Oclusión*por*bridas*
" Eventración*
*

23. ! 22!
o Otras**
" Infección*herida*operatoria*!*mas*frecuente.*Herida*contaminada*b*sucia*
" Absceso*paredes*
" Hernias**en*zona*de*entrada*de*cámara*
" Absceso*residual*
" Fístula*cecal*
" Absceso* pericolojico,* subfrenico,*
peritonitis*
" Sepsis,*falla*multiorganica*
Tratamiento:*
****Técnica*clásica*
• Apendicectomia.*McBurnry*es*la*más*clásica*(punto*1).*
• Se* aísla* el* apéndice,* se* traiciona,* se* corta* el* aporte*
vascular,*se*saca*la*base.**
****En* Laparoscopia* se* meten* 3* puertos* (es* mejor).*
Complicaciones:*infección*herida*operatoria,*absceso*de*la*pared,*
hematoma,*hernia,*fistula*del*ciego,*peritonitis*localizada*o*difusa,*
compromiso* séptico* de* la* pared,* trombosis* séptica* de* la* vena*
porta,*falla*multi*organica,*etc.**
*
Mortalidad*de*operación**
• Aguda*0.1%*
• Gangrenosa*0.6%*
• Perforación*5%*
*
Profilaxis* antibiótica:* preoperatoria* via* intravenosa* en* todos* los*
casos.**
Si*no*esta*complicado*se*da*30*minutos*antes*de*la*cirugía.*
Profilaxis*contra*:**E*Coli*y*B.*Fragilis.*
Se*da*Cefalosporinas,*amoxicilinabclavulanico*o*metronidazol*y*gentamicina.*
Postoperstorio*se*da*24*horas*de*ATB*
Si*hay*perforación*o*absceso*se*da*por*mas*tiempo*7*días**
*
Anexo:*Escala*de*Alvarado*(no*lo*dijo*el*Dr.*Paladines,*pero*el*año*pasado*si*)*
Síntomas(
Anorexia* 1*
Nausea*y*vómitos** 1*
Signos((
Dolor*en*FID* 2*
Dolor*de*rebote*a*la*palpación* 1*
Fiebre** 1*
Laboratorio(
Leucocitosis* 2*
Neutrofilos*inmaduros* 1*
Puntaje(total(( 10*puntos**
**
*
*
7*puntos*o*más:*quirúrgico*
5*b6*puntos:*se*observara*con*valoración*a*las*
6*horas.*TAC*
<* 4:* se* da* de* alta* con* recomendaciones* de*
acudir* si* persiste* dolor* o* aparecen* otros*
síntomas*
*
*
*

24. ! 23!
Manual*cirugía**PUC*
• Cuadro*de*abdomen*agudo*de*consulta*
• *recuente*en*jóvenes*
• representación* clínica* muy* variada* !* puede* confundir* al* médico* tratante* !* conducta*
inadecuada.*
• Con*cierta*frecuencia*los*pacientes*son*sometidos*a*apendicetomías*en*blanco*o*operados*
tardíamente*ya*con*un*apéndice*perforado.*
*
Diagnóstico*
• Esencialmente*clínico*!*basado*en*síntomas*y*signos*
• Dolor*es*el*principal*elemento*clínico*!*se*ubica*de*preferencia*en*el*cuadrante*inferior*
derecho*del*abdomen,*junto*a*éste*hay*elementos*que*lo*hacen*un*síntoma*a*favor*de*este*
diagnóstico.*
1.*Dolor*migratorio:*se*inicia*en*el*epigastrio,*de*carácter*sordo*Y*luego*se*localiza*
en*la*fosa*ilíaca*derecha*después*de*algunas*horas*nos*orienta*al*diagnóstico*de*
apendicitis* aguda.* *Cuando* se* inicia* en* la* fosa* llíaca* derecha* y* más* además* de*
inicio*brusco,*es*menos*probable*que*se*trate*de*una*apendicitis*aguda.**
2.*Dolor*focal:*es*en*la*fosa*llíaca*derecha*con*mayor*o*menos*intensidad.*En*los*
pacientes*añosos*el*dolor*puede*ser*más*vago,*pero*menos*intenso.*Al*comienzo*el*
dolor*es*de*tipo*cólico,*pero*se*hace*constante*en*la*mayoría*de*los*casos.*
• Generalmente*tiende*a*quedarse*quieto*ya*que*con*los*movimientos,*ejercicios*o*la*tos,*el*
dolor*se*exacerba.*
• Otros* síntomas:* anorexia,* náuseas* o* vómitos* !* en* la* mitad* de* los* casos,* sin* embargo*
estos* síntomas* también* se* observan* en* otros* cuadros* abdominales* (pancreatitis,* cólico*
biliar,* etc.),* El* vómito* cuando* está* presente* es* posterior* al* dolor.* Cuando* el* vómito*
precede*al*dolor*abdominal*se*debe*dudar*del*diagnóstico*de*apendicitis*aguda.*El*cambio*
del*hábito*intestinal,*ya*sea*estitiquez*o*diarrea*no*es*un*elemento*clínico*a*favor*o*en*
contra*del*diagnóstico*de*apendicitis*aguda.*
Signos*
• Gran*gama*de*signos*!*Estos*pueden*ser*detectados*con*frecuencia*en*esta*patología,*
pero*no*aportan*mayormente*al*diagnóstico.*
• En* examen* fisico* se* ha* dado* mucha* importancia* al* pulso* y* temperatura,* sin* embargo*
cualquier*cuadro*de*irritación*peritoneal*puede*dar*un*pulso*acelerado*o*bien*una*discreta*
diferencia*entre*la*temperatura*axilar*y*rectal.*
• Examen*abdominal*es*de*vital*importancia,*se*deben*consignar*dos*signos:*
1.*Sensibilidad*dolorosa*del*abdomen:*este*signo*ubicado*en*el*cuadrante*inferior*
derecho* del* abdomen* es* casi* inequívoco* de* una* apendicitis* aguda* simple* o*
perforada.**
2.*Dolor*y*defensa*muscular:*estos*dos*signos*se*hayan*presentes*prácticamente*
en* todos* los* pacientes* con* apendicitis* aguda.* El* hecho* que* al* presionar* el*
abdomen*y*soltar*la*mano*(signo*de*rebote)*provoque*dolor,*significa*que*estamos*
frente*a*una*irritación*peritoneal.*
• En*esta*maniobra*ver*la*expresión*facial*del*paciente*que*va*a*acusar*el*dolor.*
• El*tacto*rectal*muestra*dolor*localizado*a*la*derecha*del*recto*el*20%.*Sin*embargo,*la*gran*
mayoría*de*los*pacientes*son*jóvenes,*y*que*ya*el*tacto*rectal*es*una*verdadera*agresión*de*
parte*del*médico*y*el*paciente*se*defiende*de*esta*maniobra.*Rendimiento*!*bajo.*

25. ! 24!
• A*veces*los*signos*señalados*anteriormente*son*poco*claros*!*ante*la*duda*de*apendicitis*
aguda* !* hospitalizar* el* paciente* para* su* observación* clínica* y* evolución* !* no* utilizar*
analgésicos* a* fin* de* no* enmascarar* el* cuadro* clínico.* Por* otra* parte* esta* observación* y*
reevaluación*siempre*es*preferible*que*sea*realizada*por*el*mismo*médico*que*recibió*al*
paciente.*
• Si*el*diagnostico*no*es*claro,*se*debe*recurrir*a*algunos*exámenes*de*laboratorio*o*por*
imágenes*que*pudieran*ayudar*al*diagnóstico.*Los*más*utilizados*son:*
1.*Recuento*de*leucocitos:*>*15.000*por*mm3*!*probabilidad*es*de*un*70%.*Sin*
embargo*no*necesariamente*significa*que*el*paciente*tenga*una*apendicitis*aguda*
y*la*ausencia*de*leucocitosis*no*descarta*el*diagnóstico.*
*2.*Ecografía*abdominal:*en*los*casos*de*duda*diagnóstica.*Pero*no*hay*que*olvidar*
que* la* toma* de* decisiones* es* fundamentalmente* clínica.* A* la* ecografía* se* le* ha*
atribuido*una*alta*sensibilidad*y*especificidad,*pero*al*revisar*estas*series*la*gran*
mayoría*de*los*pacientes*tenían*apendicitis*perforada*y*flegmonosa.**
3.* Sedimento* urinario:* importancia* en* el* diagnóstico* diferencial* con* el* cólico*
nefrítico* y/o* infección* urinaria.* Para* interpretar* los* hallazgos* del* sedimento*
urinario*no*hay*que*olvidar*la*anamnesis*y*el*examen*físico.*
• Laparoscopía* diagnóstico* !* en* grupos* de* pacientes* seleccionados,* especialmente* en*
mujeres* jóvenes* en* las* cuales* persiste* la* duda* diagnóstica* después* de* haber* efectuado*
una* completa* evaluación* clínica.* Esto* ha* permitido* disminuir* el* porcentaje* de*
laparotomías*en*blanco.*
*
Algunas*consideraciones*para*tomar*en*cuenta:*
• Cuando* persiste* la* duda* de* un* diagnóstico* certero,* es* el* cirujano* quien* debe* tomar* la*
decisión*de*la*intervención*quirúrgica.*
• Tomar*en*cuenta*que*muchos*de*los*signos*abdominales*son*poco*claros*en*ciertos*tipos*
de*abdomen,*como*en*la*mujeres*embarazadas*en*cuyo*caso*por*el*crecimiento*uterino*el*
ciego*y*el*apéndice*son*desplazados*y*el*dolor*se*ubica*más*bien*en*el*flanco*o*hipocondrio*
derecho.* En* los* pacientes* de* edad* avanzada* y* en* mujeres* en* el* período* puerperal*
presentan*un*abdomen*más*bien*flácido*lo*que*hace*que*los*signos*abdominales*dolorosos*
sean*menos*relevantes,*esto*también*se*observa*con*cierta*frecuencia*en*los*diabéticos*y*
en* pacientes* inmunodeprimidos.* En* los* obesos* también* existe* dificultad* por* el*
engrosamiento*de*la*pared*abdominal.*En*algunos*pacientes*la*posición*del*apéndice*ya*
sea* retrocecal* o* bien* retroperitoneal* hace* que* los* signos* abdominales* no* sean* muy*
característicos*y*muchas*veces*el*dolor*se*irradia*hacia*la*fosa*lumbar,*de*allí*que*el*juicio*
clínico*y*experiencia*del*cirujano*sean*muy*importantes.*
• Como*existe*una*gran*diferencia*en*la*morbimortalidad*entre*un*apéndice*perforado*más*
peritonitis* y* un* apéndice* no* perforado* !* frente* a* la* dudad* del* diagnóstico* de* una*
apendicitis*aguda*se*cumple*un*axioma*que*dice:*"Es*preferible*abrir*el*abdomen*para*ver,*
que*esperar*a*ver".*
*
Plastrón*Apendicular*
• Muchas* veces* el* paciente* evoluciona* con* un* cuadro* de* apendicitis* aguda* con* síntomas*
poco*relevantes*y*no*consulta*o*bien*lo*hace*tardíamente*(7*días).**
• Al*examinarlo*se*comprueba*sensibilidad*y*presencia*de*una*masa*palpable*en*la*fosa*ilíaca*
derecha.**
• Se*plantea*el*diagnóstico*de*un*plastrón*apendicular*

26. ! 25!
• sin*embargo*no*es*posible*definir*si*estamos*frente*a*un*plastrón*apendicular*o*bien*se*
trata*de*un*absceso*apendicular.**
• La*presencia*de*fiebre,*la*ecografía*y*la*respuesta*al*tratamiento*médico*(reposo*digestivo*
y*antibiótico),*nos*van*a*orientar*ya*sea*a*un*diagnóstico*u*otro.*
*
Tratamiento*
• Resorte* quirúrgico* y* el* momento* de* efectuarla* depende* de* la* mayor* o* menor* certeza*
diagnóstico*clínica.**
• La* mortalidad* de* la* apendicectomía* es* baja* (1.3%),* se* eleva* cuando* el* apéndice* está*
perforado,*porque*surgen*las*complicaciones*sépticas.*
• La* técnica* quirúrgica* más* empleada* es* la* cirugía* abierta,* ya* sea* a* través* de* una*
laparotomía*pequeña*en*la*zona*paramediana*derecha*infraumbilical*o*bien*a*través*de*
una*laparotomía*de*Mc*Burney.*
• Existen*centros*donde*se*emplea*la*cirugía*laparoscópica,*pero*esta*técnica*consume*más*
tiempo* operatorio* y* el* costo* es* mayor* que* el* de* las* técnicas* clásicas.* Su* uso* debe* ser*
selectivo*y*realizada*por*cirujanos*entrenados*en*esta*técnica.*
• Apendicitis*aguda*+*apéndice*perforado*o*absceso*apendicular*!*siempre*abierta.*
• Frente*al*plastrón*apendicular*!*tratar*con*reposo*fisico,*digestivo*y*antibióticos;*si*existe*
buena*respuesta*como*en*la*mayoría*de*los*casos*preferimos*realizar*una*apendicectomía*
electiva*dentro*de*2*meses*del*episodio.**
• Cirugía* con* el* plastrón* apendicular,* !* mayor* morbilidad,* ya* que* técnicamente* es* más*
difícil*realizar*la*apendicectomía.*
• La* complicación* más* frecuente* de* la* apendicectomía* es* la* infección* de* la* herida*
operatoria,*de*allí*que*para*disminuir*la*incidencia*de*ésta,*se*debe*realizar*una*técnica*
quirúrgica*muy*rigurosa*y*ayuda*a*esta*menor*complicación*el*uso*de*profilaxis*antibiótica.*
*
Linfadenitis*mesentérica:*
• Entidad*benigna*que*se*caracteriza*por*inflamación*de*los*nódulos*linfaticos*mesentéricos.*
• Presentación*clínica*similar*a*apendicitis*
• Incidencia*no*conocida.*20%*de*los*pacientes*llevados*a*apendicetomía*tienen*adenitis.*
• Causa:* Yersinia* enterocolitica,* S.* B* hemotilico,* Staphilococos,* E.* Coli,* Stp* Viridans,*
Mycobacterium*TB,*Salmonella,*Shiguella,*Giardia*lambila*
• No*discrimina*sexo.*
• Mas*común*en*niños*y*adolecentes*<15*años.*
• Transmisión:* teoría* de* ingesta* de* esputo* contaminado* en* infecciones* respiratorias* y*
transmisión*fecalboral*
• Patología:*agentes*entran*a*nódulos*linfaticos*y*se*multipical**dando*respuesta*inflamatoria*
y* supuración.* Mesenterio* adyacente* se* edematiza.* Hay* nódulo* linfático* hiperplasico*
inespecífico,*infección*supurante,*necrosis*con*piocitos.*
• Clínica:* progresión* rápida* o* insidiosa.* * Dolor* abdominal* (FID)* o* difusa,* contractura*
voluntaria,*fiebre*(38b38.5),*adenopatías*cervicales,*nausea,*vómitos*
• Antecedente*de*infección*del*tracto*respiratorio*alto,*ingesta*cerdo*(Yersinia)*
• Diagnostico:* leucocitos* >10.000* (50%* pacientes),* uroanalisis* (descartar* ITU),* serología*
(aislar*Yersinia),*coprocultivo*en*diarrea,*hemocultivo*(en*septicemia)*
• Eco*doppler*abdominal:*edema*de*íleon*terminal,*engrosamiento*mesenterio.*
• TAC:*nódulos*linfaticos*mesentéricos*ensanchados*con*o*sin*engrosamiento*de*la*pared,*
apéndice*normal.**

27. ! 26!
• Tratamiento:* identificar* requerimiento* quirúrgico,* hidratación,* analgesia,* ATB*
(cotrimoxazol,*cefalosporina*de*3ª,*fluoroquinolonas,*aminoglucosidos,*doxicilina)*
• Complicaciones:* depleción* de* volumen* y* desequilibrio* HbE,* absceso,* peritonitis,*
septicemia.*
• Pronostico:*bueno,*recuperación*completa*sin*tratamiento*especifico**
!
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28. ! 27!
Cáncer(gástrico(
*
Definición:*
• 4ta*cáncer*más*frecuente*
• Occidente*y*áfrica*tienen*menos*prevalencia*
• En*Chile*hay*alta*frecuencia*(Japón*y*Costa*Rica)*
• 2da*causa*de*muerte*por*cáncer*
• Se*muere*2/3**
• En*Chile*no*hay*registros*de*incidencia*real**
• En*Valdivia*es*la*segunda*causa*de*muerte*en*hombre*y**quinta*en*mujer*
• En*Biobio*es*la*segunda*causa*de*muerte*
• Japón*y*Corea*tiene*la*mayor*frecuencia.*Condición*ambiental*no*genético*(riesgo*se*iguala*
a* la* de* USA* en* japonés* que* a* emigrado).* Factores* de* suelo* con* nitritos.* Las* montaña,*
volcanes*también*influyen*en*el*piso.*
• Más*hombres*2:1**
• Más*en*estratos*socioeconómico*bajo**
• Por*H.*pylori**
• Peak*50b70*años**
*
Etiología*!*multifactorial*
• Ambiente*
• Alimentación*
• Hábitos*
• Genético*
• Lo*más*importante*es*el*H.*pylori*
*
Relación*con*tabaco*en*17%*
10%*por*genética*(mutacion*del*gen*E*cadherina)*
Relación*infecciosa*es*60b70%*(secundario*a*H*pylori)**
Sal*y*nitritos*aumenta*virulencia*de*H.*pylori,*expresa*gen*CAbGA*y*permite*desarrollo*de*bacterias*
que*producen*sustancias*carcinogénicas.*
*
H.*pylori**
• Infección*Bacteriana*más*frecuente*en*el*mundo.**
• 70%*del*mundo*la*tiene*
• Se*adquiere*vía*fecalb*oral*y*saliva*(infancia*via*oral)*
• En*general*se*reinfecta**
• Se*afecta*a*cualquier*estrato*socioeconómico**
*
Cáncer**no*ocurre*en*pacientes*sin*infección*de*H.*Pylori:*
Secuencia* de* Correa:* Entra* a* mucosa* de* estómago,* no* sale* a* menos* que* se* trate.* Produce*
respuesta* inflamatoria* por* citoqueinas.* Las* respuesta* no* erradica* la* infección,* pero* da* una*
reacción*autoinmune,*que*se*destruye*las*células*de*mucosa*y*glándulas,*y*lleva*a*gastritis*crónica.*
Eso*más*dieta,*tabaco,*etc,*lleva*a*injuria*que*lleva*a*metaplasia,*displasia,*cáncer**
Se*pueden*revertir*con*terapia*de*erradicación.*Especialmente*en*estadios*precoces*si*esta*en*la*
endoscopia*se*erradica.**Test*de*ureasa*en*EDA*!*erradicación!**

29. ! 28!
Clínica:*
• Asintomático**
• Disfagia*(en*el*cardias)*
• Saciedad*precoz*(mas*en*el*cuerpo)*
• Sd*pilorico.*Vómito*(píloro,*paciente*come*y*a*las*2*horas*vomita*y*se*ve*la*comida)*
• Bajá*de*peso*(si*no*es*explicable,*se*hace*EDA)*
• Sd*ulceroso*
• Pirosis*(hacer*EDA)*
• Melena*
• Hematemesis*
• Anemia*microcitica*(muy*frecuente,*se*ve*en*mas*Ca*gástrico*que*de*colon)*
*
Pacientes*con*síntomas*de*patología*de*estómago*alto*!*Hacer*endoscopia*
Viejito*por*pirosis*!*EDA*
Anemia*microcitica,*baja*de*peso,*sangrado*!*Endoscopia,*si*es*normal*colonoscopia**
*
Examen*físico*general:*
• Depende*del*estadio.*No*tiene*mucho*rendimiento.*
• No*se*hace*el*diagnóstico*con*esto,*sirve*para*cuán*avanzada*esta**
*
Examen*físico*segmentación.*
• Cuello:*Adenopatia*supraclavicular.*(ganglio*de*virschow)*
• Tórax*!*nada*
• Abdomen:*
o Inspección:*Plano,*distendido,*excavado*
o Palpación:*Normal,*dolor,*masa*palpable*
o Percusión:*matidez*desplazable.*
*
ante*la*sospecha*!*EDA*–*ante*lesión*sospechosa*!*biopsia*
*
Cáncer* avanzado* se* usa* la* clasificación* de* Borrmann.* Neoplasias* grandes,* con*
compromiso*ganglionar*60%:*
I. Elevada*
II. Elevada*y*ulcerada*
III. Elevada,*ulcerada*y*bordes*deprimidos*que*infiltran*
IV. Plana*infiltrado*difuso*de*la*pared**
*
*
Cáncer* incipiente* es* el* confinado* a* la* mucosa* o* submucosa,* independiente* de* su* compromiso*
ganglionar*(8%).*No*atraviesa*la*muscular*de*la*pared.*
Un*cáncer*avanzado*tiene*un*70%*probabilidad*de*compromiso*ganglionar.**
Biopsia* informada* b* adenocarcinoma* tubular* moderadamente* diferenciado.* Al* diagnosticar* hay*
que*etapificar**
Etapificacion*!*Tamaño*e*invasión*T,*compromiso*ganglionar*N,*metástasis*M*!*TNM*
*
Se*usa*TAC*de*abdomen*y*pelvis*(*Radiografía*de**tórax*o*TAC*para*metástasis*a*pulmón,*vale*poco)*
Metástasis*mas*frecuentes:*Hígado,*peritoneo*son*las*más*frecuentes,*pulmón*es*poco*frecuente.*

30. ! 29!
TNM*da*tratamiento*y*pronóstico**
4*entidades*en*Cáncer*gástrico*:**
• Incipiente**
• Localmente*avanzado*
• Irresecable*
• Metástasis*
*
*
Incipiente*
• Infiltra*hasta*la*submucosa.*Se*confirma*con*Eco**endoscopico*
• Sobreviva*95%*a*5*años**!*excelente*
• *En*Chile*y*EEUU:*10b15%**
• Japón:*60%***
• Si* no* hay* ganglios* metastásicas* se* puede* tratar* por* vía* endoscopia.*
Tiene*que*ser*bajo*criterios*de*Gotoda:*que*sea*diferenciado*bajo*20*
mm*(mucosectomia*endoscopia)*
• Disección* submucosa* endoscopia* !* va* disecando* zona* de* unión* de*
muscular*y*submucosa**
• Ultrasonografía* endoscopia* !* se* confirma* que* es* hasta* submucosa*
sin*ganglios.**
• Sí*es*incipiente*y*compromete*más*de*submucosa*y*mide*más*de*30*
mm,* hay* que* hacer* gastrectomía* !* La* laparoscópia* tiene* buenos*
resultados.* No* es* candidato* a* gastrectomia* ni* a* mucosectomia* ni*
resección*de*submucosa.*
*
Avanzado*
• Infiltra*más*allá*submucosa**
• Infiltra*otros*órganos**
• Compromiso*linfonodal*frecuentes,*no*hay*diseminación*a*
distancia**
• Son*el*90%*de*cáncer*gástrico*en*chile*
• Sobreviva*30b50%*a*5*años**
• Si* compromete* la* muscula* !* * 50%* compromiso* de*
ganglios*
• Tratamiento*dependerá*de*la*Etapificacion.**
• El* tratamiento* es* gastrectomía* subtotal* o* total,* más*
linfadenectomia*de*segunda*barrera.*
• Cuando* compromete* el* antro* o* zona* distal,* de* hace*
subtotal.*Menor*tasa*complicaciones.**
• Si*compromete*el*cuerpo*o*fondo,*unión*gastroesofagica,*hay*
que*sacarlo*completo,*total.**
• Se*hace*la*y*de*roux**
*
Bilrrot*1*:*Unir*el*duodeno*al*esófago.*Mucho*reflujo**
Billrrot*2:*Subir*intestino*libre*y*unirla.**Mucho*reflujo**
Y* de* roux:* unir* esófago* al* intestino* por* 60* cm,* después* se* une* el*
duodeno*con*eso*y*así*no*hay*reflujo.*Dar*vitamina*B12.**

31. ! 30!
Linfadenectomia:*sacar*ganglios*regionales.**
Barreras:*
Primera*barrea*(ganglios*perigastricos)*
Grupo*1:*piloro*
Grupo*2:*piloro*
Grupo*3*:*curva*menor*
Grupo*4:*curva*mayor*
Grupo*5*suprapilorico*
Grupo*6:*infrapilorico.*
Segunda*barrera*(troncos*vasculares)Grupo7:*arteria*gástrica*izquierda*
Grupo8:*arteria*hepatica*comun*
Grupo*9:*troco*celiaco*
Grupo10:*ganglios*de*l*baso*
Grupo11:*arteria*esplénica*
Grupo12:*arteria*hepática*propia*
*
En*incipientes*!**primera*barrera*linfática*D1*(ganglios*perigastricos)*
Avanzado*!*primera*y*segunda*barrera*D2**
*
En* cáncer* gástrico* con* compromiso* de* serosa* o* linfonodal* (T4* N+* M0)* se* puede* hacer*
Quimioterapia* perioperatoria* de* cáncer* gástrico.* 3* ciclos* preoperatorio* y* 3* postoperatorio* !*
aumenta*la*supervivencia*de*20*a*30*%*en*cáncer*avanzado**
*
Estudio*de*cáncer*gástrico:*
• EDA,*TAC**tórax*abdomen*y*pelvis*
• Laparoscopia*(dudosa*diseminación*hepática*o*peritoneal)*
*
Cuando* hay* metástasis* (metástasis* hepática,* carcinoma* peritoneal,* compromiso* linfonodal*
intercavobaortico)*no*hay*chance*de*curación*!*Sólo*paliación:**
• Antrales:*prótesis*endoscopia,*resección,*sección*exclusión,*gastroyeyuno*anastomosis*
• Cardiales*se*puede*poner*prótesis*endoscopicas*
!
*
Cáncer*gástrico:*frecuente*en*nuestro*país*
–*pesquisa*oportuna*buen*pronostico*
Enfermedad* va* pasando* por* diferentes*
estadios:* según* estos* tiene* diferentes*
opciones*terapéuticas.*
Manejo*debe*ser*realizado*por*grupos*que*
puedan* ofrecen* todas* estas* opciones* e*
beneficio* del* tratamiento* individualizado*
que*cada*paciente*requiere.*
!
!
!
!
!
!
Y*de*Roux*

32. ! 31!
Complicaciones(de(la(ulcera(péptica(
(
*
Ulcera*péptica*(UP)*viene*en*bajada*la*incidencia*!*por*uso*de*ATB,*omeprazol**
Las*complicaciones**de*la*UP*son*cada*vez*menos*frecuente*
*
Ulcera*péptica*complicada:*
b obstrucción*
b hemorragia*
b perforación*
*
Obstrucción:*
Más*frecuente*en*ulcera*gástrica*subcardial*y*en*las*de*localización*antropilorica*(zonas*de*entrada*
al*estomago*o*salida*en*duodeno)*
La*ulcera*duodenal*crónica*puede*generar*una*deformación*del*bulbo*duodenal**
Clínica:*
• Subcardial:*disfagia*lógica*progresiva,*regurgitación*
• Antropiloricas:* síndrome* de* retención* gástrica,* sensación* de* saciedad* precoz,* vomito*
postprandiales* tardíos,* se* reconocen* alimentos* de* 1b2* días* de* 5b6* litros.* Sensación* de*
saciedad*precoz.*
• Duodenales:*síndrome*de*retención*gástrica*
Examen*físico:*
• Cuando*son*altas:*enflaquecido,*desnutrido,*el*resto*normal*
• Cuando*tienen*SRG*clopoteo*gástrico,*RHA*+*en*estomago.*
Diagnostico:*
• Rx*de*abdomen*simple*puede*demostrar*dilatación*gástrica.*
• Rx*EED:*muestra*el*nivel*de*la*obstrucción*
• Endoscopia*da*el*diagnostico*etiológico*y*permite*la*toma*de*biopsias*(dg*diferencial*con*
cáncer*gástrico)*
Manejo*
• Hospitalización*
• Reposición*de*volumen*e*hidroelectrolítica*(deshidratados)*
• Vigilar*función*renal*
• SNG* para* evitar* riesgo* de* aspiración* y* vaciar* estomago* para* estudio* radiológico* o*
endoscópico*
• Régimen*cero*e*IBP*en*dosis*alta*(80*mg*cada*12)*
*
La*ulcera*aguda*(edema*!*obstruye)*mejor*pronostico*!*endoscopia*para*resección*
Ulceras*crónicas*!*fibrosis*!*peor*porque*no*es*dilatable*!*alternativa*Qx*
b*En*los*casos*que*la*obstrucción*no*ceda*con*manejo*medico*considerar*dilataciones*endoscópicas*
o*resolución*quirúrgica*(resección*gástrica*o*derivación*gastroyuyenal)*
b*En*pacientes*desnutridos*preparar*para*la*cirugía*con*nutrición*enteral*si*es*posible*con*SNY,*
yeyunostomia*quirúrgica*o*Nutrición*parenteral*total**
Pronostico*de*cirugía*depende*mucho*de*la*albumina*!*complicado*operar*si*tiene*albumina*baja*
*
*
*

33. ! 32!
Hemorragia*
• HDA*manifestada*por*hematemesis*y/o*melena*
• Es*la*causa*mas*frecuente*de*HDA:*37b50%**(varices*esofágicas*10b15%,*lesión*aguda*8b
15%,*esofagitis*5b15%,*lesión*Mallory*Weiss*5b8%,*carcinoma*1b5%,*miscelánea*1b5%)*
• Mas*frecuente*en*ulcera*duodenal*
• La*magnitud*de*la*hemorragia*se*relaciona*con*el*tamaño*de*la*ulcera*(sangra*cuando*mide*
mas* de* 2* cm),* y* con* la* localización* (cuando* se* localiza* cerca* de* vasos* grandes* –* cara*
posterior* del* bulbo* duodenal* y* porción* proximal* a* la* curva* menor* –* arteria* gástrica*
interna)*
Manejo:*
• Valoración* inicial* durante* o* tras* la* estabilización* del* paciente:* determinar* grupo* RH,* se*
transfunde*por*clínica,*no*por*hematocrito/hemoglobina*porque*puede*estar*concentrado*
o Confirmación*
o Determinar*sitio*de*sangrado*
o Gravedad*
o Procedimiento*diagnostico*y*terapéutico**
Diagnostico:*
• Anamnesis*y*examen*físico*da*el*40%*de*los*diagnósticos*
o Hematemesis*
o Sangre*fresca*(mas*morbimortalidad)*versus*de*retención**(mejor*pronostico)*
o Tacto*rectal:*determinar*presencia*de*melena*o*hematoquezia.*
o Estado*general*del*paciente.*ASA*!*comorbilidades,*cirugías*previas*
o Antecedentes*personales*y*familiares*
o Ingesta*de*AINES*
o Cirugía*previas**
• Examen*físico*
o Determinar*estado*hemodinámico:*shock*
o palidez,*diaforesis*
o primero*aparece*taquicardia*
o estigmas*de*daño*hepático*crónico*
o tacto*rectal**
• Cuantía*y*repercusión*de*la*HD*
o Preguntar*cuanto*vomito*
o Sangre* fresca* roja* mancha*
mucho* y* es* sobrevalorada* la*
cantidad*de*vomito*
o Todas* las* HDA* se* hospitalizan,*
por*lo*menos*hasta*endoscopia*y*
estudio**
o Algunos* casos* pasan* directo* al*
box*por*hemorragia*masiva*
• Laboratorio:*
o Analítica*general,*hemograma*
o Grupo*y*Rh*
o El* HTO* y* Hb* orienta* sobre* la* cuantía* de* la* hemorragia,* aunque* puede* que* no*
refleje*las*perdida*real*pasada*las*24b72*horas*
o Función*renal*y*otros*exámenes*generales.*
*

34. ! 33!
Tratamiento*
• SNG*
o La*aspiración*permite*la*realización*de*endoscopia*de*forma*mas*segura*y*eficaz*
o Puede* orientar* al* origen* del* sangrado* en* pacientes* sin* hematemesis* y* que*
presentan*melena*o*hematoquecia*
o Siempre*poner,*aunque*se*sospeche*de*varices**
• Endoscopia:*gold*standard*
o Diagnostica*y*terapéutica*
o Reduce*la*estadía*hospitalaria*y*la*mortalidad*
o Diferentes*métodos*hemostáticos*
" Térmicos*
" Inyección*de*sustancia*
" Mecánicos:*tapar*vasos*que*sangran*
" Tópicos:*clips*
o Toma*de*biopsias*y*determinación*de*H*pylori:*en*ulcera*sangrante*no*esta*muy*
recomendado*tomar*biopsias.*
o EDA*se*hace*a*todos*los*pacientes*menos*que*haya*contraindicaciones*
" Inestabilidad*hemodinámica*o*cardiopulmonar*grave*
" Insuficiencia*respiratoria*grave*(PO2<*55*mmHg)*
" Postoperatorio*reciente*(<7*días)*de*cirugía*en*tracto*digestivo*superior*
" Sospecha*o*certeza*de*perforación*de*víscera*hueca**
o Clasificación*de*Forrest*(buscar*con*recidiva*de*hemorragia*en*24b48*horas)*
*
• Frente*al*fracaso*endoscópico*considerar:*
o Arteriografía*y*embolizacion:*ver*donde*esta*sangrando*por*una*vía*para*ocluir*el*
vaso.*(paciente*estable*hemodinamicamente)*
o Laparotomía:**en*shock*persistente*buscar*sangrado.*
o Si* es* distal* al* 2do* porción* del* duodeno* !* no* es* por* ulcera.* Estudiar* con*
arteriografía,*cintigrama*con*tecnecio*marcado,*estudio*por*cámara.**
*
*
*
*
*
*
*
*
*

35. ! 34!
Perforación*
• Ocurre*entre*el*2b10%*de*los*pacientes*con*ulcera*péptica*
• Mas*frecuente*en*hombres*y*en*ulcera*duodenal*
• Baja*incidencia.*1%*de*las*cirugías*por*abdomen*agudo*es*por*esto.*
• Puede*asociarse*a*HDA.*Pero*actualmente*no*tanto*porque*se*opera*
• La*perforación*puede*ser*libre*o*cubierta*por*adherencias*de*órganos*vecinos*
o Ulceras*perforadas:*peritonitis*
o Ulcera*perforada*cubierta:*dolor*pasa*porque*esta*contenida*por*órganos.*
o Ulcera*penetrada*a*páncreas:*
• Mayoría* esta* en* región* antropilorica* (90%).* El* resto* de* las* ulceras* requiere* exhaustivo*
diagnostico*diferencial*con*carcinoma.*Los*canceres*también*se*ulceran.*
• Examen* físico:* palidez,* taquicardia,* hipotensión,* abdomen* en* tabla,* blumberg* difuso,*
perdida*de*matidez*hepática.**
• Imágenes:*Rx*simple*de*tórax*PA:*muestra*neumoperitoneo*en*el*85%*de*los*casos*bajo*el*
diafragma.**
• Dg*diferencial:*
o Otras*causas*de*neumoperitoneo:*por*otras*perforaciones*de*víscera*hueca*
o Apendicitis*aguda:*liquido*cae*a*FID*
o Pancreatitis*aguda*
o Colecistitis*aguda*
o Causas*extraabdominales*
• Manejo*
o Medidas*iniciales*comunes*a*otras*causas*de*abdomen*agudo*
o Hospitalización*
o Reposición*hidroelectrolitica*
o SNG*
o ATB*
o Sonda*Foley*
• Tratamiento**quirúrgico**
o Excepto*en*ulcera*perforada*cubierta*
o Aseo,*cultivos*y*cierre*de*la*perforación*
o Cirugía*abierta*o*laparoscópica*
o En* ulceras* gástricas* hay* que* tomas* biopsia* de* los* bordes* * por* probabilidad* de*
cáncer*gástrico*
*
*
*
*
*
• Cosas*importantes*finales:*
o Ulcera*péptica*son*cada*vez*menos*frecuente*por*uso*de*ATB*y*IBP*
o Mayoría*de*sus*complicaciones*es*de*resolución*quirúrgica*
o El*H*pylori*esta*presente*en*95%*de*las*UD*y*el*80%*de*las*UG**
*
*
*
*

36. ! 35!
Cáncer(de(Colón((
*
Introducción:*
• Cada*vez*mas*frecuente*
• La*cirugía*es*el*único*tratamiento*curativo*incluso*en*metástasis**
• Resultado*se*relaciona*directamente*con*la*extensión*de*la*enfermedad*al*momento*del*
diagnóstico*(etapas)*
• 2/3*son*sintomáticos*al*momento*del*diagnóstico**
• 1/5*tienen*metástasis*al*diagnóstico**
*
Epidemiologia:*
• 3r*lugar*de*cáncer*digestivo**
• 6ta*causa*de*muerte*por*cáncer**
• Muere*800*b900*al*año*
• Principalmente*sobre*50*Años.*Esta*incluido*en*el*GES,*de*notificación*obligatoria.*
• Tasa*de*6*por*100.000*habitantes*
*
Incidencia*del*7%**
• 5%*ca*Colón*(más*en*mujeres)*
• 2%*ca*rectal*(más*en*hombres)*
Más*prevalecía*en*la*II,*IX,*X,*XII*regiones**
Se*Relación*dieta*y*migraciones.*Incidencia*es*igual*en*ambos*sexos.**
Mortalidad:*Ca*de*colon*6%,*Ca*de*recto*2%,*total*de*8%*
*
Factores*que*influyen:*
• Dieta:*grasa*anima*(polinsaturada),*azúcar*refinada,*escasa*fibra**
• Herencia* :* FAP* (poliposis* adenomatosa* familiar),* HNPCC* (síndrome* de* linch* b* 4b5%* de*
todos*los*cáncer)*
• Inflamación*crónica:*EII*!*colitis*ulcerosas*1%*anual**por*cada*año*que*pasa*10.*Crohn*es*
menos*frecuente**
*
Factores*protectores*
• Dieta*rica*en*fibras,*verduras*y*fruta**
• Actividad*física*
• AINEs,*inhibido*de*cox2,*AAS*(aspirina*disminuye*la*incidencia*de*pólipos)*
*
Patogenia*cáncer*intestinal*
• Esta*el*epitelio*normal*y*
hay* una* activación* del*
gen*APC,*produciéndose*
mutaciones* (gen*
represor),* y* al* final* hay*
mutación* del* gen* p53.*
Aparece* el* adenoma* y*
en* ese* hay* mutaciones*
hasta* ser* indiferenciado*
y*displasia**

37. ! 36!
• 1/3*tiene*1*o*mas*pólipos*alado*del*tumor**
• histología* del* adenocarcinomas* muestran* residuos* de**
adenoma*tubular*o*vellosos*y*viceversa.**
• Distribución*de*pólipos*y*cáncer*es*similar*
• Si* el* pólipo* es* grande* (>20mm),* puede* haber* un* cáncer*
dentro.*A*mayor*tamaño,*mayor*posibilidad*de*cáncer.**
*
*
Cáncer*de*Novo*
• Hay*un*20%*de*cánceres*que*son*muy*chicos*
• Son*adenocarcinomas*de*menos*de*10*cm,*no*poliposos.*
• Nacen*de*mucosa*normal,*sin*componente*adenomatoso**
• Lesioens*planas*con*tendencia*a*invadir*precozmente.**
*
Clínica*
• Paciente*mayor*de*50,*con*episodios*aislados*de*rectorragia*y*anemia*con*
o*sin*dolor*abdominal**
• Etapa*más*inicial*es*asintomática*
• Más*avanzados*es*subjetivo*y*inespecífico*
• Derecho:*dolor*abdominal*74%,*astenia,*melena,*nausea,*bulto*abdominal*
• Izquierdo:*dolor*abdominal*72%,*melena*53%,*constipación,*nausea,*vomito*
• Recto*y*sigmoides:*melena*85%,*constipación*46%,*tenesmo,*diarrea,*dolor*abdominal*
*
Localización*
• Principalmente*recto*y*sigmoide*
• Tendencia*actual*aumentó*a*localización*derecho*b*tumor*asociados*a*HNP:*
quizás*por*que*en*el*ciego,*ascendente*y*transverso*hay*alta*inestabildiad*
microsatelital*y*mayor*labilidad*de*mutación*del*protoncogen*Ras*
• 1/4*colon*derecho*
• 1/4*transverso*
*
Posible*causa*del*aumento*de*incidencia:*
• alta*inestabilidad*microsatelital*
• mayor*labilidad*del*protooncogen*ras*
*
Poliposis*adenomatosa*familiar*
• 1*%*cánceres*de*colon*y*recto*
• Mutación*cromosoma*5*
• Autonómica*dominante**
• 100*pólipos*adenomatosos*en*Colón*
• Edad*30*años*
• Cáncer*Colón*a*los*39*años**
• 10b20%*mutación*espontánea**
• Tratamiento*colostomía*total*(con*recto)*
• Mutación*del*gen*APC*
*
*

38. ! 37!
Diagnóstico**
• Es* de* sospecha* clínica* confirmado* por*
imagen*en*colonos*copia*y*biopsia*
• Estudió* diseminación:* TAC* TAP* (tórax* –*
abdomen*–*pelvis)*
• Recto:* RNM* (mejor* en* recto)* permite*
evaluar* altura,* enfermedad* linfonodal,*
evaluar*profundidad*de*la*pared.*
• CEA:* marcador* útil* para* seguimiento* en*
los*casos*en*que*esta*elevado*(antígeno)*
• Otros:*enema*baritado*de*doble*contaste,*
colonoscopia*virtual*(sobre*1*cm),*células*neoplásicas*en*deposiciones,*
endosónografía*rectal*para*evaluar*profundidad*complementaria*del*tumor,*solo*últimos*
12*cm*y*evalúa*la*T*en*TNM*
*
Etapificación*
• Da*idea*de*pronóstico*(5*años)*
• Factor* más* importante* de*
pronóstico*es*la*T*
• Clasificación*de*Dukes*
• Ahora*se*clasifica*con*TNM*
• Los*pacientes*Tis*se*puede*sacar*
por*colonoscopia*
• Cuando* es* T1,* puede* haber*
compromiso*linfonodal*
*
Tratamiento*
• Quirúrgico*es*el*único*curativo**
• 1/5*de*los*que*tienen*metástasis*
son* candidatos* a* resección*
curativa**
• Metástasis* más* frecuente* es*
hígado*
• Resección* en* block* del* tumor* y**
de* los* linfonodos* de* manera*
completa**
• Hay*que*resecar*entre*más*de*9*
linfonodos*en*la*cirugía**
*
Colon*transverso:*hemicolectomia*derecha*extendida*
Desendente:*hemicolectomia*izquierda**
Sigmoide:*sigmoidectomia*
Colon* ascendente,* ciego* y* ángulo* hepático:* hemicolectomia* derecha,* 4b6* cm* proximal,* la*
valvula*ileocecal,*anatomosis*iliotransversa*
Lo*mas*frecuente*no*es*hacer*colostomía*si*no*hacer*anastomosis**
*
*

39. ! 38!
Tratamiento*cáncer*de*recto*
• Resección*de*cáncer*
• Anastomosis*requiere*irritación*adecuada,*ausencia*de*tensión,*indemnidad*de*esfínteres,*
alternativas*es*lamcolostomia*permanente*
*
*
Alternativa:**
Tumor*de*2/3*superiores:*resección*anterior*baja**
Tumor*de*1/3*inferior:*resección*andominoperotoniales**
Inestabilidad*hemodinámica,*sepsis,*obstrucción!*operación*de*Hartmann*
*
Tratamiento*quimioterapia*
• Muy*útil,*especial*en*metástasis,*logrando*hastasobrevida*de*5*años*
• Tiene*morbimortalidad*por*ser*más*intenso,*con*mas*efectos*secundarios**
• Cuando*en*el*TNM,*la*N*es*positivo*se*usa*la*químio.*En*etapa*2*es*poco*beneficioso,*en*
Etapa* 3* se* da* Fluoracilo* cas* oxipalatina.* En* etapa* 4* según* localización,* extensión* y*
metástasis*
*
Tratamiento*de*radioterapia*
• No*sirve*de*nada*y*no*hay*indicación**
• Quimioradio*previa*a*la*cirugía*!*solo*en*cáncer*de*recto**
*
Modalidad:*
• Corta:*10*días*de*radioterapia*y*cirugía*
• Larga:*dos*meses,*luego*2*meses*sin*radio*y*recién*ahí*la*cirugía*
*
Pronóstico**
• Sobrevida*a*5*años**
o Etapa*I*90%*
o Etapa*II*75%*
o Etapa*III*50%*
o Etapa*IV*5%*
*
*
*
*
*

40. ! 39!
Recidiva**
• 85%*a*los*2*años*
• 90%*a*los*4*años**
• De*estos,*1/5*se*puede*resecar*con*otra*cirugía.*
*
Seguimiento*
• Sin*protocolo*establecido*
• Demostrado:*control,*historia,*examen*físico,*CEA*seriado*
• Cada*3*meses*por*2*años*y*después*cada*6*meses*por*3*años**
• Colonoscopia*anual*
• TAC*abdomen*y*tórax*anual*por*3*años**
• Función*hepática*(más*metástasis)*
*
Screeming*
• En*población*general,*riego*promedio*(asintomática)**
• Desde*los*50*años*
• Examen*clínico*con*tacto*rectal*anual*
• Hemorragia*oculta*en*deposiciones*anual**
• Rectosigmoidoscopia*flexible*cada*5*años**
*
Manual*de*Patología*Quirúrgica**b*PUC*
*
1.G*Magnitud(del(problema(y(aspectos(epidemiológicos*
• 2da*causa*de*muerte*por*cáncer*en*EEUU*
• Cada*año*!*130.000*nuevos*casos.**
• Chile*sin*registro*de*tumores*(incidencia*es*desconocida)*
• Prevalencia*en*aumento.**
• Fallecen*al*año*800*personas*en*Chile.**
• Mayores*tasas*de*mortalidad*!*XI*y*XII*región*
• Región*metropolitana*!*mayor*mortalidad*en*las*comunas*del*sector*oriente*de*la*ciudad.*
• Distribución*por*sexo*es*similar*y*la*edad*promedio*del*diagnóstico*es*la*6ta*década.*
• Factores*involucrados**
o ambientales*(dietas*ricas*en*proteínas,*lípidos*y*pobre*en*fibra*vegetal)**
o genéticos**
" Poliposis* adenomatosa* familiar* (autosómica* dominante)* presentan* una*
mutación*en*el*gén*APC*ubicado*en*el*cromosoma*5q.*Presencia*de*más*de*
100* pólipos* adenomatosos* en* el* colon* y* en* caso* de* no* ser* detectada* a*
tiempo* lleva* al* desarrollo* del* CC* en* prácticamente* el* 100%* de* los*
pacientes*antes*de*los*50*años.**
" HNPCC*!*mutación*en*genes*encargados*de*reparar*el*ADN.*5%*a*un*15%*
de*los*pacientes*con*CC,*desarrollan*antes*de*los*50*años,*se*localizan*con*
mayor*frecuencia*en*el*colon*derecho*y*tienen*una*alta*probabilidad*de*
desarrollar* un* tumor* metacrónico* (30%b50%).* Pueden* desarrollar* otros*
tumores*malignos*especialmente*de*endometrio,*tracto*urinario,*etc.**
• Los* pacientes* con* cáncer* colorrectal* esporádico* presentan* deleciones* parciales* de* los*
cromosomas(17p*(gen*p53)*y*18q*(gen*DCC).**
• FAP**es*un*1b2%,*HNPCC*a*un*5%b15%*y*el*resto*son*los*llamados*esporádicos.*

41. ! 40!
• Factores* predisponentes:* colitis* crónicas* (colitis* ulcerosa* y* colitis* de* Crohn),* pólipos*
adenomatosos*especialmente*cuando*son*diagnosticados*en*personas*menores*de*40*años*
y*la*radioterapia*pelviana*(dosis*elevadas*de*radioterapia*y*equipos*antiguos).*
*
*2.b*Diagnóstico:*
• Signos*y*síntomas*más*frecuentes*son*la*hematoquezia*intermitente,*el*cambio*del*hábito*
intestinal*prolongado*(>*4*semanas),*cambio*en*la*forma*de*las*deposiciones,*presencia*de*
mucosidad*intermitente*en*las*deposiciones.**
• Otros* elementos* dignósticos* menos* frecuentes* son* la* anemia* de* causa* no* explicada,* el*
compromiso*del*estado*general,*distensión*y*dolor*abdominal*persistente.**
• Masa*palpable*es*mas*bien*infrecuente*(no*mas*allá*del*10b15%*de*los*pacientes)*
• Es*cierto*que*en*relación*al*paso*de*sangre*fresca*en*las*deposiciones,*en*la*mayor*parte*de*
los* pacientes* se* encontrará* una* causa* proctológica* (hemorroides* internos* o* fisura* anal*
especialmente* cuando* se* acompaña* de* dolor).* Posiblemente* el* elemento* más*
característico*de*la*patología*hemorroidal*es*el*paso*de*sangre*fresca*independiente*del*
hecho*de*obrar,*especialmente*en*gente*joven*y*constipados.*Sin*embargo,*se*debe*ser*
cauto* en* pacientes* no* constipados* y* en* pacientes* mayores* de* 40* años* que* no* habían*
sangrado* en* forma* previa,* independiente* que* se* encuentren* hemorroides* al* examen*
proctológico.**
• El* cáncer* de* recto* puede* además* acompañarse* de* pujo* y* tenesmo* y* en* caso* que* se*
encuentre*muy*cercano*al*esfínter*de*dolor*anal.*
• Plantearse*un*estudio*completo*si*estos*pacientes*tienen*familiares:*con*antecedente*de*
pólipos* o* CC,* o* que* han* sido* operados* del* colon* o* han* quedado* con* una* "bolsita* para*
recolectar*sus*deposiciones".*
• Estudio*de*una*anemia*ferropénica*de*causa*no*aparente*!*estudio*endoscópico*alto*y*
bajo.*El*test*de*sangre*oculta*en*las*deposiciones*es*insuficiente*para*descartar*un*foco*
digestivo*como*causa*de*la*anemia*(error*frecuente*y*que*retarda*el*diagnóstico).**
• El* mejor* examen* para* diagnosticar* un* CC* es* la* colonoscopía( completa( hasta( el( ciego*
(diagnostico,*biopsias*y*resecar*lesiones*premalignas*(pólipos*adenomatosos).**
• Con*menos*frecuencia*puede*debutar*como*una*obstrucción*intestinal*baja*(15b20%)*o*con*
una*perforación*y*peritonitis*aguda*(1b5%).*
3.b*Etapificación**
• El* método* de* etapificación* !* TNM* !* parámetros* clínicos,* radiológicos* y* de* anatomía*
patológica.*
• Etapificación*permite*definir*conductas*terapéuticas*y*determinar*pronóstico.*
*
Etapa*I:**T1*N0*M0************T2*****
Etapa*II*T3*N0*M0*************T4*****
Etapa*III*Cualquier*T***N1,2***M0*****
Etapa*IV*Cualquier*T****N3*****M+******
*
• *Se* define* como* cirugía* con* intención* curativa* cuando* no* queda* tumor* residual*
macroscópico*después*de*realizada*la*intervención.*Además*la*cirugía*se*clasifica*como:*
R0:*Sin*tumor*macroscópico*residual*
R1:*Sin*tumor*macroscópico*residual*pero*con*márgen*histológico*positivo*
R2:*Tumor*macroscópico*residual*
*

42. ! 41!
• *En*el*estudio*de*diseminación*se*diferencia*el*colon*del*recto*y*se*recurre*regularmente*a:*
Colon:**Antígeno* carcinoembrionario,**Rx.* de* tórax* (AbP* y* lateral)* o* TAC* de*
tórax**Tomografía* computada* de* abdomen.* Recto:**A* los* exámenes* antes* señalados,* se*
agrega:*Scanner*pelviano**Endosonografía*rectal*
• Todo*que*sea*intervenido*debe*realizarse*un*estudio*completo*del*colon*preferentemente*
a*través*de*una*colonoscopía*completa.*
• El* fundamento* !* posibilidad* de* encontrar* un* tumor* sincrónico* del* colon* (1b5%)* y/o*
pólipos*adenomatosos*que*determinen*un*cambio*en*la*conducta*resectiva*(30b50%*de*los*
pacientes)*
*
4.b*Tratamiento*
4.1*Cirugía*
• Paciente( electivo:* quirúrgico* y* cumple* un* doble* rol* (evitar* la* obstrucción* e* intentar* la*
curación).**
• Mejor*calidad*de*vida*dado*que*se*evita*el*dolor,*la*infección*y*el*sangrado*crónico*con*
anemia.**
• La*calidad*de*vida*con*el*tumor*in*situ*(no*resecado)*es*muy*limitada*y*de*difícil*manejo.**
• En* caso* de* desarrollarse* una* obstrucción* completa* !* probabilidad* de* terminar* en* una*
cirugía*de*urgencia*debiéndose*dejar*una*ostomía.**
• El*tratamiento*médico*paliativo,*se*puede*plantear*en*pacientes*de*alto*riesgo*quirúrgico*y*
que* presenten* una* enfermedad* diseminada* masiva* (múltiple* metástasis* hepáticas,*
metástasis*cerebrales)*con*un*pronóstico*vital*corto.**
• De*este*modo*se*puede*ver*que*la*edad*per*se*no*es*un*criterio*de*rechazo*a*una*cirugía*
electiva*sino*la*condición*general*del*paciente.*
• Objetivo* de* la* cirugía* es* la* resección* del* tumor* junto* con* el* lecho* linfático,* el* cual*
fundamentalmente* se* distribuye* en* los* troncos* vasculares* que* tienen* relación* con* el*
tumor.* Por* este* motivo* para* un* tumor* localizado* en* el* ciego,* colon* derecho* o* colon*
transverso*proximal,*se*realizará*la*misma*técnica*quirúrgica*(Hemicolectomía*derecha).*En*
el* colon* izquierdo* y* sigmoides,* se* practica* una* hemicolectomía* izquierda.* En* el* colon*
transverso* distal* se* puede* optar* por* una* hemicolectomía* derecha* extendida* o* una*
hemicolectomía*izquierda.*En*pacientes*con*un*tumor*sincrónico*o*en*pacientes*jóvenes*
con* un* HNPCC,* de* preferencia* se* opta* por* una* colectomía* total* con* anastomosis*
ileorrectal.*
• En* el* recto,* deben* considerarse* dos* elementos* fundamentales;* primero* la* dificultad*
anatómica* (profundidad* y* estrecha* relación* con* estructuras* vecinas* tales* como* vejiga,*
útero,*ureteres,*arterias*ilíacas,*plexos*autonómicos*etc.)*y*segundo*la*relación*del*tumor*
con*el*esfínter*anal*que*determinará*el*eventual*sacrificio*de*éste*último*y*subsecuente*
colostomía*definitiva.**
• En* relación* a* la* dificultad* anatómica* debe* señalarse* que* producto* de* una* resección*
inadecuada,*los*pacientes*se*exponen*a*una*tasa*de*recidiva*local*variable*que*oscila*entre*
un*4%*y*50%*(depende*la*experiencia*del*cirujano)*
• La*tasa*de*recidiva*local*!*menor*de*15%*
• mayor*parte*de*los*pacientes*debieran*poder*preservar*su*esfínter*anal*(70b80%).**
• Paciente(de(urgencia(En*el*CC*complicado*por*obstrucción*debe*destacarse*que*el*factor*
clave*es*la*preparación*del*colon.*El*grado*de*obstrucción*no*siempre*es*100%*por*lo*que*
un*reposo*intestinal*de*48*a*72*hrs*sumado*a*una*preparación*retrógrada*(enemas)*puede*
en*algunos*casos*permitir*operar*un*paciente*con*un*colon*limpio.*Frente*a*la*sospecha*de*

43. ! 42!
un*CC*obstructivo*no*se*debe*utilizar*una*preparación*anterógrada.*El*cuadro*clínico*se*
puede*sospechar*en*un*paciente*con*un*ileo*mecánico*bajo,*sin*laparotomías*previas,*con*
o*sin*anemia*y/o*con*antecedentes*familiares.*Las*causas*más*frecuentes*de*ileo*mecánico*
bajo*son:*Cáncer*de*colon,*enfermedad*diverticular*y*vólvulo*de*colon.*
• Distinguir* la* obstrucción* proximal* o* distal* al* ángulo* esplénico.* En* el* tumor* proximal* es*
posible* resecar* y* anastomosar* el* intestino* en* forma* primaria* sin* un* mayor* riesgo* de*
filtración*respecto*a*los*casos*electivos.*En*el*tumor*distal*el*riesgo*de*filtración*si*el*colon*
no*ha*sido*preparado*es*mucho*mayor*que*el*electivo*(15b20%).**
• Debe*recordarse*que*el*primer*objetivo*es*tratar*la*obstrucción,*por*lo*que*en*un*paciente*
inestable*o*de*alto*riesgo,*probablemente*lo*más*aconsejable*es*una*colostomía*en*asa*
proximal*al*tumor*y*dejar*la*resección*para*un*segundo*tiempo.*Si*el*paciente*se*encuentra*
estable* y* el* grupo* quirúrgico* tiene* experiencia,* lo* más* aconsejable* es* la* resección*
inmediata* del* tumor* más* una* colostomía* terminal* (Op.* de* Hartmann).* Estos* pacientes*
podrán*ser*reconstituidos*posteriormente*(3b6*meses).*
• La* perforación* tumoral* del* colon* con* peritonitis* es* infrecuente* y* se* puede* producir*
adyacente*al*tumor*o*en*el*ciego.*Esta*situación*es*una*emergencia*y*se*acompaña*de*un*
mal* pronóstico* (alta* probabilidad* de* carcinomatosis* peritoneal).* Las* alternativas* más*
adecuadas*son*una*operación*de*Hartmann*o*una*resección*ileocecal*más*una*ileostomía*
con*fístula*mucosa.*
*
• Laparoscopía:*El*principio*es*realizar*la*misma*operación*que*se*realizaría*con*la*técnica*
abierta.*Es*decir*el*único*cambio*es*el*acceso*al*abdomen.*No*debiera*agregar*un*riesgo*
mayor* ni* tampoco* se* debieran* comprometer* los* principios* oncológicos.* Laparoscópica*
oncológica*de*colon*vs.*convencional*en*las*cuales*la*morbilidad*ha*sido*comparable*y*el*
pronóstico*no*se*ha*comprometido.**
• Las*mayores*ventajas*son*un*menor*dolor*(menos*opiaceos*postoperatorios),*una*estadía*
hospitalaria*más*abreviada,*una*reintegro*más*precoz*y*naturalmente*cosmética.**
*
4.2(Tratamiento(adyuvante*
Cáncer*de*colon**
• El*objetivo*es*mejorar*los*resultados*de*la*cirugía.**
• En*el*cáncer*de*colon,*las*metástasis*a*distancia*son*las*que*habitualmente*producen*la*
muerte.*
• La* recidiva* local* es* muy* infrecuente* después* de* una* cirugía* con* intención* curativa* en*
cáncer*de*colon*(<*4%).**
• El*uso*de*quimioterapia*adyuvante*en*pacientes*etapa*III,*reduce*en*un*30%*la*muerte*por*
cáncer.**
• Criterios*de*selección*para*quimioterapia*postoperatoria*según*TNM***
o ETAPA*I:*Solo*cirugía****
o ETAPA*II:**Quimioterapia*selectiva*a*los*grupos*de*mayor*riesgo:***Condición*clínica*
desfavorable:*Tumor*localmente*avanzado,*Tumor*perforado,*Tumor*obstructivo,*
Pacientes*<*40*años,*Histología*desfavorable:*Tumores*mucinosos**Tu*pobremente*
diferenciados**Invasión*linfática,*perineural,*vascular****
o ETAPA*III:**A*todos,*salvo*contraindicación*formal*para*quimioterapia****
o ETAPA* IV:* *Si* la* resección* del* tumor* primario* ha* sido* con* intención* curativa* se*
debiera* actuar* igual* que* en* etapa* III.* A* este* grupo* de* pacientes* se* les* dará*
radioterapia*dirigida*al*lecho*tumoral**

44. ! 43!
• Esquema* de* quimioterapia:* 5bFu* 425* mg/m2* x* día* x* 5* días**Leucovorina* 20* mg/m2* x* 5*
días*Se2repite2cada2282días2x262meses**Nota:*Se*comenzará*entre*4*a*6*semanas*después*de*
la*cirugía*
*
Cáncer*de*recto*
• La* recidiva* local* es* el* mayor* problema* después* de* realizada* una* cirugía* con* intención*
curativa*en*el*cáncer*de*recto.**
• Para*disminuir,*se*debe*aplicar*radioterapia*focalizada*a*la*pelvis.*
• El*mejor*momento*es*previo*a*la*operación.**
• La* etapificación* debe* realizarse* preoperatoria* y* la* endosonografía* rectal* es* en* la*
actualidad* el* mejor* examen* de* etapificación* para* decidir* el* uso* de* la* terapia*
neoadyuvante.**
• La*quimioterapia*tiene*un*rol*en*la*radiosensibilización*del*tumor*por*lo*que*se*aplica*en*
conjunto*con*la*radioterapia.*
*
4.b*Pronóstico**
• el*CC*sea*el*de*mejor*pronóstico.**
• La*resección*del*tumor*es*posible*en*la*mayoría*de*los*casos*(>*95%)*y*en*la*mayor*parte*de*
los*pacientes*es*posible*practicar*una*cirugía*con*intención*curativa*(85%b90%).**
• En*los*pacientes*operados*con*carácter*paliativo,*el*pronóstico*es*variable*pero*en*general*
entre*6*meses*y*un*año.*En*los*pacientes*operados*con*intención*curativa,*un*60%*estará*
vivo*a*los*5*años.*Si*se*analiza*etapa*por*etapa,*la*sobrevida*a*5*años*es:*
* Etapa*I*******90%**Etapa*II******70%**Etapa*III*****40%**Etapa*IV*****20%**
*
*
5.b*Seguimiento**
• Diagnosticar* una* recidiva* en* etapa* precoz* (asintomática)* que* sea* susceptible* de*
tratamiento*y*que*permita*rescatar*al*paciente.**
• Además*diagnosticar*en*forma*precoz*un*tumor*metacrónico*o*posiblemente*evitarlo*si*es*
que*en*forma*rutinaria*se*resecan*pólipos*adenomatosos.*De*este*modo,*el*seguimiento*se*
focalizará* a* los* órganos* blancos* de* metástasis* (hígado,* pulmón,* pelvis* en* el* cáncer* de*
recto)*y*al*estudio*del*colon*por*lesiones*metacrónicas.**
• Por*otra*parte*el*seguimiento*se*intensificará*en*los*pacientes*con*tumores*más*avanzados*
y*en*el*período*de*mayor*riesgo*(etapa*III*y*en*los*primeros*3*años).**
• Desde* el* punto* de* vista* costobefectividad,* el* antigeno* carcinoembrionario* (CEA)* es* el*
mejor*examen*de*seguimiento*junto*con*la*colonoscopía.**
• En* nuestro* protocolo* de* seguimiento* efectuamos* controles* cada* 3* meses* durante* los*
primeros*años*con*CEA*a*los*pacientes*etapa*III.*Además*complementamos*con*tomografía*
computada*de*abdomen*cada*6*meses*y*RxTx.*
• En* los* pacientes* con* cáncer* de* recto* efectuamos* además* un* TAC* de* pelvis* y*
endosonografía.**
*
*
*
*
*
*

45. ! 44!
Enfermedad(diverticular(del(Colón(izquierdo(
*
*
En*el*colon*derecho*es*más*frecuente*en*países*asiáticos,*congénitos,*de*esa*no*se*hablará*
*
Divertículo:* hernia* de* la* mucosa* por* puntos* de* debilidad* del* Colón.*
Entrada*de*la*casa*recta*
Diverticulosis:*presencia*de*divertículos*en*el*Colón**
• Hallazgo,*no*enfermedad.**
• En* Occidente* es* frecuente,* 5%* a* los* 50* años,* 60%* a* los* 90*
años,**
• Factores*
o Dieta* (como* Ca* colon).* Vegetariana* tiene* menos*
frecuencia*
o Inmigración.*Adapta*la*frecuencia*del*país*huésped*
o Tabaco*
o Sedentarismo*
*
Enfermedad*diverticular:*
• Presencia*de*síntomas*y*signos*asociado*a*divertículos**
• Cuadro*poco*asentado,*se*difícil*de*distinguir*de*un*trastorno*digestivo*funcional**
• Puede*dar*2*complicaciones:*inflamación*(diverticulitis*aguda),*hemorragia*(HDB)*
*
Patogenia:* Presión* dentro* del* Colón* aumentada,* por* tono* colinergico,* y* enfermedades* del*
colageno,*(enfermedad*precoz,*aumento*de*colágeno*III*no*del*I)**
*
Diverticulitis*aguda*
• Proceso*inflamatorio*
• Alrededor*de*un*Divertículo*(pericolodiverticulitis)*
• Siempre* es* resultado* de* inflamación* y* perforación*
microscópica*o*macroscopica*
• Se* clasificaba* en* la* clasificación* de* Hinchey,* clasifica* los*
hallazgos*intraoperatorios**
*
*
*
• Clasificación* de* Hansen* y* Stock:*
clasificación* basada* en* los* hallazgos* del*
TAC.*Es*la*mas*correcta*para*usar*hoy*en*
día.*
*
*
*
*
*
*
*

46. ! 45!
Clínica*
• Dolor* abdominal* localizado* que* corresponde* a* la* sensibilidad* del* peritoneo* parietal* y*
visceral*a*la*inflamación.*FII,*flanco*izquierdo*
• Fiebre,*leucocitosis,*PCR,*SIRS*de*diverso*grado**
*
Estudió*diagnóstico*
• Tac*abdomen*y*pelvis*:*importante*en*ataque*agudo*
• Eco* juega* rol,* hallazgos* menos* sensible* y* no* permite* la*
clasificación*pronostica**
*
Diagnósticos**diferenciales*:**
• Colitis*(*infecciosas,*EII,*vascular)**
• Cáncer*
• Trastorno*digestivo*funcional**(colitis*funcional)*
*
Tratamiento*recomendado**
• Decisión* de* resección* debe* ser* hecha* en* base* individual.* Cuando* hay* absceso,* se* debe*
drenar**
Complicación:*
• Estenosis*y*fístula*(a*vejiga*es*lo*más*común*b*neumaturia*y*fecaluria*–*se*
confirma*con*enema*con*azul*de*metileno)**
*
Observar:**
• 2*ataques*o*más*de*DA*hay*que*pensarlo*
• Menores* de* 45* años* con* 1* episodio* hay* q* operarlo,* pero* no* es* así.* El*
primer*episodio*es*el*más*grave**
*
• Resecciones*electivas:*Laparoscopia*o*cirugía*abierta**
o Laparoscopia*comparada*favorable*con*cirugía*abierta**
o Laparoscopia*es*mejor*en*DA*no*Complicada*:*IIa*que*en*IIb*o*IIc*

47. ! 46!
(
Manual*patología*quirúrgica**–*PUC**
(
Definición*
• Presencia*de*divertículos*en*la*pared*del*colon*derivada*de*una*anormalidad*de*las*capas*
musculares.*
*
Etiología**
• La*mayoría*son*adquiridos*!*por*pulsión*debido*a*un*aumento*de*la*presión*intraluminal.**
• La*anomalía*muscular*!*secundaria*a*la*disminución*de*la*fibra*natural*en*la*dieta*que*
disminuye*el*volumen*de*las*deposiciones*!*realizar*movimientos*que*generan*zonas*de*
alta*presión*intraluminal,*produciendo*así*la*pulsión*de*la*mucosa*a*través*de*las*capas*
musculares* en* sus* puntos* débiles* que* corresponden* a* la* penetración* de* los* vasos*
sanguíneos*que*irrigan*la*mucosa.*
*
Distribución*anatómica*de*los*divertículos*en*el*colon*
• Mayor*frecuencia*en*sigmoides*
• No*es*infrecuente*el*compromiso*de*todo*el*colon*
• El*recto*nunca*está*comprometido*
• Hay*divertículos*aislados*del*colon*derecho*o*ciego*!*congénitos*y*por*todas*las*capas.*
*
INCIDENCIA**
• 10%*de*las*autopsias.**
• Poco*frecuente*en*menores*de*35*años**
• La*incidencia*aumenta*con*la*edad*!*a*los*85*años*alrededor*del*70*
*
HISTORIA*NATURAL*DE*LA*ENFERMEDAD**
• La*mayoría*de*losportadores*son*asintomáticos*y*el*diagnóstico*es*incidental.*
• La*ED*en*pacientes*jóvenes*adquiere*un*curso*mas*agresivo.**
• Las*complicaciones*ocurren*generalmente*en*el*sigmoides*y*son*de*carácter*inflamatorio,*
la*hemorragia*digestiva*en*su*mayor*parte*del*lado*derecho.**
• Entre*el*10*b*25%*presentan*inflamación*peridiverticular*durante*el*curso*de*su*vida*y*la*
incidencia*aumenta*con*el*tiempo.*
*
• ED* asintomática* !* sin* síntomas* y* diagnóstico* es* incidental* por* enema* baritada* o*
colonoscopía*por*otros*motivos.**
• ED*sintomática*!*constipación*y/o*diarrea,*meteorismo*y*dolor*en*la*fosa*ilíaca*izquierda.*

48. ! 47!
Son*síntomas*inespecíficos*!*erróneamente*atribuidos*a*una*ED,*en*trastorno*funcional*
coexistente*del*colon.**
• No* es* posible* reconocer* síntomas* propios* y* característicos* de* la* ED* del* sigmoides,* con*
excepción*de*aquellos*que*conforman*el*cuadro*de*una*diverticulitis*aguda.*
• En*la*diverticulitis*aguda*!*dependen*de*la*magnitud*del*proceso*inflamatorio,*plastrón*o*
absceso*peridiverticular.**
o Dolor* en* la* fosa* ilíaca* izquierda,* cambio* del* hábito* intestinal,* taquicardia* y* alza*
térmica.**
o Examen*físico**dolor*en*la*fosa*ilíaca*izquierda,*empastamiento*y/o*masa*palpable.**
o La*perforación*puede*originarse*de*un*absceso*peridiverticular*y*los*síntomas*son*
aquellos* propios* de* una* peritonitis* de* carácter* purulento* (grave* CEG,* fiebre,*
taquicardia,* abdomen* agudo).* La* perforación* libre,* sin* absceso* (peritonitis*
estercóracea),*es*poco*frecuente,*pero*de*alta*mortalidad.**
o Hemorragia*digestiva*en*la*ED*!*origen*arterial*y*grave,*compromete*rápidamente*
la*hemodinamia*y*aparece*como*el*único*problema*y*rara*vez*acompaña*a*la*ED*de*
carácter*inflamatorio.*En*el*80%*de*los*casos*cede*en*forma*espontánea*con*las*
medidas*médicas*habituales*(reposo,*transfusiones).*
o La*fístula*mas*frecuente*es*la*colovesical*con*neumaturia*y/o*infecciones*urinarias*
crónicas*recidivantes.**
o La*obstrucción*!*incidencia*baja*y*hay*que*plantear*el*diagnóstico*diferencial*con*
una*neoplasia*del*colon.*Sin*embargo*es*frecuente*en*pacientes*que*presentaron*
una*o*más*crisis*de*diverticulitis*aguda*como*resultado*de*esto,*el*segmento*de*
colon*comprometido*se*deforma*y*estrecha*dando*lugar*a*dificultad*del*avance*del*
contenido*fecal*que*se*traduce*en*molestias*permanentes*de*dolor*en*fosa*¡líaca*
izquierda*y*distensión*abdominal.*
*
Diagnóstico*
• Clínica* tiene* un* rol* fundamental* en* diagnóstico* de* la* enfermedad* y* en* diagnóstico*
diferencial.*
• Enema* baritada* o* la* colonoscopía* !* certifica* la* presencia* de* *divertículos* en*
asintomáticos.*
• El*diagnóstico*se*plantea*en*la*ED*complicada.**
o Diverticulitis* Aguda* !* diagnostico* clínico* basado* en* la* anamnesis* y* el* examen*
físico:*exámenes*como*enema*baritada*y/o*colonoscopía*están*contraindicados*en*
la*etapa*aguda.***
o La*ecografia*y*el*TAC*!**elementos*importantes*para*confirmar*el*diagnóstico*y*
establecer*el*compromiso*anatómico.**
• En* absceso* peridiverticular* !* scanner* confirma* el* diagnóstico,* permite* realizar* un*
*drenaje*percutáneo*de*la*colección*a*fin*de*diferir*la*cirugía.*
• En*la*hemorragia*digestiva*baja*no*significa*necesariamente*que*sangra*de*los*divertículos,*
sino*que*existen*otras*enfermedades*degenerativas*(angiodisplasia)*capaces*de*producir*
sangramiento*!*angiografia.*
• La*fístula*colovesical*!*por*enema*baritada*o*citoscopia,*no*siempre*es*posible.*
*
Tratamiento**
• En*la*ED*asintomática*o*diverticulosis*!*informar*condición.**
• Aumento*de*fibra*natural*podría*disminuir*las*posibilidades*de*complicación.*

49. ! 48!
• La* diverticulitis* !* siempre* tratamiento* médico* encaminada* a* tratar* el* problema* local*
(reposo* digestivo,* antibióticos)* !* cuando* no* es* posible* controlar* se* debe* surgir* el*
tratamiento* quirúrgico.* La* técnica* quirúrgica* empleada* depende* de* varios* factores:*
condiciones* generales* del* paciente,* compromiso* del* segmento* de* colon* afectado* y*
fundamentalmente*de*la*experiencia*del**equipo*quirúrgico.*
*
• Cuando* se* va* a* solucionar* de* forma*
quirúrgica,*la*técnica*más*empleada*es*la*
disección* del* segmento* comprometido,*
colostomia* proximal* y* cierre* del* cabo*
distal*(Operación*de*Hartmann).****
• *El* problema* s!* paciente* con* una* crisis*
de* diverticulitis* aguda* y* respondido* al*
tratamiento*
o ¿Debe* ser* operado* en* forma*
electiva?.**
o Esto* al* parecer* depende* de*
algunos*factores:**
" Paciente*joven*(>*50*años)*
debe* operarse* en* forma*
electiva* !* morbi*
mortalidad* quirúrgica*
tiene* un* riesgo* muy*
razonable*(l%)*y*dada*una*
nueva*crisis*diverticular*al*
operarlo*de*urgencia*tiene*
un*10%*de*mortalidad.**
" Pacientes* de* edad*
avanzada* con* patología*
asociada* (HTA,* diabetes,*
patología* coronaría)* !* ser* mas* prudente* y* el* tratamiento* quirúrgico* se*
plantea*sólo*frente*a*las*complicaciones.**
" En* el* caso* de* una* fístula* colovesical* siempre* el* tratamiento* debe* ser*
quirúrgico*al*igual*que*una*perforación.*
" En*la*hemorragia*digestiva*!*cirugía*en*hemorragia*exanguinante*o*bien*a*
una* hemorragia* recurrente* !* siempre* definir* el* origen* y* altura* para* el*
tipo*de*técnica*quirúrgica*a*realizar.*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

50. ! 49!
Hernias(abdominales(
(
• Dentro'los'1ros'lugares'para'intervenciones'quirúrgicas'(GES)'
• Hernia:' salida' o' protrusión' de' peritoneo' parietal' (órgano' o' tejido)'
con' o' sin' contenido' intraabdominal' por' un' anillo' u' orificio' y/o'
debilidad'de'la'pared'abdominal'(defecto'de'paredes'circundantes)'
• Alteración'anatomía'puede'ser'congénita,'adquirida'o'iatrogénica.'
• Contenido:'todas'las'vísceras'excepto'páncreas''
• Las'hernias'están'constituidas'de:''
o Anillo'(congénito,'natural'o'adquirido)'
o Saco'dependiente'del'peritoneo'que'emerge'por'el'anillo'
o Contenido'del'saco:'epiplón,'vísceras'
o Cubierta'del'saco:'tejido'fibrosos,'celular,'piel.'
'
Epidemiologia'
• En'población'general'1M5%'
• En'los'hombres'5'veces'mas'frecuente'(3:1M6:1)'
• Segunda'cirugía'electiva'que'se'realiza'en'chile'
• 75%'son'inguinofemorales,'5%'crurales,'3%'umbilicales'
• la'mas'frecuente'en'los'2'sexos'y'edad!'inguinal'indirecta'
• De'las'hernias'inguinales:'2/3'son'indirectas,'1/3'directas''
• 25'veces'mas'probable'de'tener'una'hernia'inguinal''en'los'hombres'
• hernias'femorales!'10'veces'mas'probable'en'las'mujeres''
• hernias'umbilicales'son'el'10%'de'todas'las'hernias,'relación'mujer/hombres'de'2:1'
• recurrencia' tras' cirugía' es' del' 10M50%' dependiendo' localización,' numero' de' cirugía'
previas,'y'uso'de'material'protésico.''
'
• Hernia'reductible'!'desaparece'en'reposo,'decúbito'o'con'ayuda'manual'fácil,'no'forzada.'
Puede'ser'coercible'(no'vuelve'a'salir)'o'incoercible'(vuelve'a'salir)'
• Hernia'irreductible'!'no'vuelve'a'la'cavidad'abdominal'total'o'parcialmente.'(puede'ser'
crónica'o'aguda'(atascada'o'estrangulada)'
• Si'el'cambio'es'súbito,'con'dolor'espontaneo'o'a'la'palpación'!'complicación'como'hernia'
atascada'o'estrangulada'
• La'hernia'irreductible'crónica'sin'dolor'local'!'por'adherencia'del'saco'o'de'su'contenido'
o'porque'son'muy'voluminosas'y'“han'perdido'el'derecho'a'domicilio”''
• Anillo' puede' ser' funicular' (pequeño,' se' encarceran' mas' frecuentes)' o' difuso' (anillo'
amplio,'raro'que'se'encarceren)''
'
Factores'causales'y'predisponentes'
• Conjunción'de'múltiples'factores'
• Anomalía'congénita:'anatómicas'y'calidad'de'tejidos.'
• Traumatismo:'trabajos'con'intensa'actividad'físicoMenergética,'incisión'operatoria.''
• Aumento' de' presión' intrabadominal:' tos' crónica,' hipertrofia' prostática,' obstrucción'
del'tracto'digestivo'bajo,'constipación,'cirrosis'con'ascitis,'esplenomegalia,'tumores'
• Obesidad'IMC'>'35''
• Defecto'congénito'(falla'de'cierre,'hernia'umbilical,'inguinal'en'primeros'años)'