Curso SED SEEN MGI TR vs Flash Madrid Dic 2017

1. Sistemas para la monitorización de
la glucemia intersticial: continua vs.
discontinua (Flash)
2ª parte (casos)
Dr. Jesús Moreno Fernández
F.E.A. Endocrinología y Nutrición
Hospital General Universitario de Ciudad Real
GT Tecnologías Aplicadas a DM (SED)
Madrid, 1 y 2 Diciembre 2017

2. • Indicación
• Selección modelo
• Configuración
• Interpretación
• MDI+Flash
• MDI+MCG-TR
• ISCI+Flash
• ISCI+MCG-TR
PROBLEMAS PACIENTES
En cada escenario (no tienen que ser consecutivos) se tratarán los cuatro
problemas principales a los que puede enfrentarse en práctica clínica habitual.

3. • CMIB, varón, 16 años
• DM1 debut a los 12 años
• No complicaciones por DM. No fumador
• No otras enfermedades de interés
• Tratamiento: Glargina, 24-0-0, Glulisina 2-6-6 (1 UIxRación,
IS=50)
• Evolutivo A1C 7-7.5% (última 7%)
• No hipoglucemias graves último año
CASO 1

6. En resumen:
• Paciente adolescente (<18a) con DM1
diagnóstico hace 4 años
• Tratamiento con MDI
• Control subóptimo: A1C 7%
• Hipoglucemias frecuentes: 15%, predesayuno
CASO 1

7. Modificado de Bolinder et al Lancet 2016. 388: 2254-2263
IMPACT
T hipo 90 min/día (P<0.0001)˅

8. • Indicación
• Selección modelo
• Configuración
• Interpretación
• MDI+Flash
• MDI+MCG-TR
• ISCI+Flash
• ISCI+MCG-TR
PROBLEMAS PACIENTES

9. MDI+Flash:
• Cumple criterios financiación públicos* Flash
• Objetivo reducción hipoglucemias
• Adolescencia con DM1 debut peripuberal
CASO 1
* Pacientes con DM1 4-17 años (incluidos), Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
(SESCAM)

10. ¿Cómo realizar un informe de MCG o
en qué consiste el AGP?
Bergenstal et al. J Diab Science Techn 2013
Hirsch et al. Endocrine Pract 2017
ITEM Variable principal Variable secundaria
1º) Objetivo (70-180 mg/dL) % lecturas en rango Tiempo en rango
2º) Exposición a la glucosa Media/Mediana A1C estimada
3º) Variabilidad glucémica DE %CV, RIQ
4º) Hipoglucemia (<70 mg/dL) % valores Tiempo en hipo, nº episodios
5º) Hiperglucemia (>180 mg/dL) % valores Tiempo en hiper, nº episodios
+ Calidad de datos: adherencia
(% tiempo analizado en uso)
% datos captados + nº
interacciones diarias

12. Uso y
calidad
de
datos
Pérdida de
información

13. 1º)
Objetivo:
% lecturas
en rango
(80-130
mg/dL)

14. 2º) Exposición a la glucosa2º) Exposición a la glucosa

15. 3º) VG3º) VG
RIQ

16. 4º) Hipos

17. 5º) Hiper

19. ¿Cómo realizar un informe de MCG o
en qué consiste el AGP?
Bergenstal et al. J Diab Science Techn 2013
Hirsch et al. Endocrine Pract 2017
ITEM Variable principal Variable secundaria
1º) Objetivo (80-130 mg/dL) 35% Tiempo en rangoTiempo en rango
2º) Exposición a la glucosa Media/Media/143 mg/dL 6.6%
3º) Variabilidad glucémica DE %CV, RIQ
4º) Hipoglucemia (<80 mg/dL) 15% 107 min, 1 evento/día
5º) Hiperglucemia (>130 mg/dL) 50% Tiempo en hiper, nº episodiosTiempo en hiper, nº episodios
+ Calidad de datos: adherencia
(% tiempo analizado en uso)
76% (5 días OFF*)
13 lecturas/día 16 lecturas/día

20. Una vez valorado este informe,
¿qué intervenciones realizaría
sobre su tratamiento?

21. • ED en recuento CH, especialmente en la cena
• Tratamiento: Pasa de Glargina a Degludec, 20 UI/día,
Glulisina 2-6-6 (1 UIxRación 00:00-20:00 y 1.2 UIxRación
20:00-24:00, IS=50)
CASO 1
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA

24. ITEM Variable principal Variable secundaria
1º) Objetivo (70-130 mg/dL) 43% Tiempo en rangoTiempo en rango
2º) Exposición a la glucosa Media/Media/130 mg/dL 6.2%
3º) Variabilidad glucémica DE %CV, RIQ
4º) Hipoglucemia (<70 mg/dL) 14% 87 min, 0.7 evento/día
5º) Hiperglucemia (>130 mg/dL) 43% Tiempo en hiper, nº episodiosTiempo en hiper, nº episodios
ITEM Variable principal Variable secundaria
1º) Objetivo (80-130 mg/dL) 35% Tiempo en rangoTiempo en rango
2º) Exposición a la glucosa Media/Media/143 mg/dL 6.6%
3º) Variabilidad glucémica DE %CV, RIQ
4º) Hipoglucemia (<80 mg/dL) 15% 107 min, 1 evento/día
5º) Hiperglucemia (>130 mg/dL) 50% Tiempo en hiper, nº episodiosTiempo en hiper, nº episodios

26. • JBE, varón, 51 años
• DM1 autoinmune debut a los 11 años
• RTDPFC. ERC2. Fumador (10 cig/día)
• No otras enfermedades de interés
• Tratamiento: Degludec, 18 UI/d, Lispro 6-6-6 (1 UI por ración,
IS=50), Enalapril 20 mg/d
• Evolutivo A1C 7.5-8% (última 7.5%)
• Hipoglucemias inadvertidas últimos 3 años
• Hipoglucemias graves: 4 último año (1 TCE)
• No desea ISCI (experiencia previa negativa en los ´90)
CASO 2

27. • Paciente adulto con DM1 de larga evolución
con complicaciones
• Mal control glucémico: A1C 7.5% e
hipoglucemias inadvertidas y graves
• Experiencia previa negativa con ISCI
CASO 2
En resumen:

28. DIAMOND
Lind et al JAMA 2017; 317:379-87
A1C0.43%(P<0.001)˅

29. • Indicación
• Selección modelo
• Configuración
• Interpretación
• MDI+Flash
• MDI+MCG-TR
• ISCI+Flash
• ISCI+MCG-TR
PROBLEMAS PACIENTES

30. MCG-TR en pacientes con MDI
Guardian
Connect
Dexcom G5
Precisión (MARD) Buena (13.6%) Excelente (9%)
Duración (días) 6 días 7 días
Coste (€/día) 6 6.5
Alarmas,
funciones y
conectividad
Excelente Excelente

31. MCG-TR en pacientes con MDI
Guardian
Connect
Dexcom G5
Precisión (MARD) Buena (13.6%) Excelente (9%)
Duración (días) 6 días 7 días
Coste (€/día) 6 6.5
Alarmas,
funciones y
conectividad
Excelente Excelente

32. Detalle día a díaAjustes
Sensor-MedidorAdherencia
Cuaderno
Panel de manejo de la terapia
Resumen de episodios
INFORMES CARE LINK PRO

33. ¿Cómo realizar un informe de MGI?Medidas clave
Danne et al Diabetes Care 2017; 40: 1631-1640
ITEM Consenso ATTD
1. Glucemia media Calculada automáticamente
2. Porcentaje de tiempo en hipo grado 2
<54 mg/dL con o sin síntomas (hipo clínicamente
significativa acción inmediata)
3. Porcentaje de tiempo en hipo grado 1 70-54 mg/dL con o sin síntomas (situación pre-grado 2)
4. Porcentaje de tiempo en rango 70-180 mg/dL o 70-140 mg/dL, individualizar
5. Porcentaje de tiempo en hiper grado 1 >180 mg/dL ( acción inmediata)
6. Porcentaje de tiempo en hiper grado 2 >250 mg/dL ( Urgencia, cetosisDKA)
7. VG CV (primario, <36%) y DE (secundario)
8. A1C estimada Calculada automáticamente
9. Bloques de tiempo Sueño (0-6 am), día (6 am-24 pm) y 24h
10. Suficiencia de datos ≥14 días
11. Porcentaje de datos esperados 70-80% (≥10 días)
12. Número de episodios de hipo-hiper Episodios >15 min duración según umbral y techo
13. AUC Calculada automáticamente
14. Riesgo de hipo e hiperglucemia LBGI/HBGI
15. Visualización estandarizada de la MCG AGP
Hipos Significado
1 70-54 mg/dL con o sin síntomas
2 <54 mg/dL con o sin síntomas
3 Grave, deterioro cognitivo con ayuda de 3ª persona

34. ¿Cómo realizar un informe de MGI?Medidas clave
Danne et al Diabetes Care 2017; 40: 1631-1640
ITEM Consenso ATTD
1. Glucemia media 170 mg/dL
2. Porcentaje de tiempo en hipo grado 2
<54 mg/dL con o sin síntomas (hipo clínicamente
significativa acción inmediata)
3. Porcentaje de tiempo en hipo grado 1 70-54 mg/dL con o sin síntomas (situación pre-grado 2)
4. Porcentaje de tiempo en rango 70-180 mg/dL o 70-140 mg/dL, individualizar
5. Porcentaje de tiempo en hiper grado 1 >180 mg/dL ( acción inmediata)
6. Porcentaje de tiempo en hiper grado 2 >250 mg/dL ( Urgencia, cetosisDKA)
7. VG CV (30%, <36%) y DE (51 mg/dL)
8. A1C estimada Calculada automáticamente
9. Bloques de tiempo Sueño (0-6 am), día (6 am-24 pm) y 24h
10. Suficiencia de datos 14 días
11. Porcentaje de datos esperados 12d 22h 36min = 93%
12. Número de episodios de hipo-hiper Episodios >15 min duración según umbral y techo
13. AUC <70 mg/dL=0.1 mg/dL, >140 mg/dL=38.2 mg/dL
14. Riesgo de hipo e hiperglucemia LBGI/HBGI
15. Visualización estandarizada de la MCG AGP

35. 1º) ¿QUÉ TENEMOS DELANTE?  CONFIGURACIÓN
2º) ¿CÓMO UTILIZA EL/LOS DISPOSITIVOS?  USO
3º) ¿CÓMO LE VA?  CONTROL GLUCÉMICO
LECTURA SISTEMÁTICA DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:

36. 1º) ¿QUÉ TENEMOS DELANTE?  CONFIGURACIÓN
2º) ¿CÓMO UTILIZA EL/LOS DISPOSITIVOS?  USO
3º) ¿CÓMO LE VA?  CONTROL GLUCÉMICO
LECTURA SISTEMÁTICA DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:

38. CONFIGURACIÓN  Ajustes del dispositivo
Alerta hiperglucemia
Alerta hipoglucemia
Valor límite 180 – 250
Techo -- Activada
Predicción -- ?
Cambio -- ?/No
Valor límite 50/60*-80
Suelo -- Activada
Predicción – Si/?
Cambio -- ?/No
SUSPENSIÓN: On Low/Before Low
Autocalibración: Off

39. 1º) ¿QUÉ TENEMOS DELANTE?  CONFIGURACIÓN
2º) ¿CÓMO UTILIZA EL/LOS DISPOSITIVOS?  USO
3º) ¿CÓMO LE VA?  CONTROL GLUCÉMICO
LECTURA SISTEMÁTICA DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:

40. Tiempo de uso de sensores para el
periodo seleccionado
14 días por página
70%=10 días
No se registran interacciones

41. 1º) ¿QUÉ TENEMOS DELANTE?  CONFIGURACIÓN
2º) ¿CÓMO UTILIZA EL/LOS DISPOSITIVOS?  USO
3º) ¿CÓMO LE VA?  CONTROL GLUCÉMICO
LECTURA SISTEMÁTICA DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:

43. 1º) GMC y GMI  se podría estimar A1C para tiempo analizado
2º) VG: DE de la GMC y de la GMI
3º) % valores por encima y debajo de objetivos (los establecidos
al generar los informes)
4º) AUC según objetivos (los establecidos al generar los
informes)
4º) Cronología de hiper e hipoglucemias  GRÁFICA

44. Situación pre y
postprandial en
periodo nocturno y
comidas (ratio I/CH)
Periodo hiper e
hipoglucemia a lo
largo de las 24h

45. Una vez valorado este informe,
¿qué intervenciones realizaría
sobre su tratamiento?

46. • JBE, varón, 51 años
• Remitimos a
Educación Diabetológica
• ED en contaje y
registro CH
• ED en cálculo bolo
prandial del desayuno
• ED en valorar
ingesta MM
• ED en cálculo bolo
prandial del almuerzo
CASO 2

47. •No nuevas hipos graves
• Interesado en ISCI
(670G)

49. • III, mujer, 27 años
• DM1 debut a los 2 años
• No complicaciones por DM
• No otras enfermedades de interés
• Tratamiento: ISCI (Spirit Combo, Asp) 2015  Flash (autofinanciado) 2016
• Evolutivo A1C 7-7.5% (última 6.5%)
• Gestante 8 semanas (A1C pregestacional 7%)
CASO 3

50. • Indicación
• Selección modelo
• Configuración
• Interpretación
• MDI+Flash
• MDI+MCG-TR
• ISCI+Flash
• ISCI+MCG-TR
PROBLEMAS PACIENTES

58. Bergenstal et al. J Diab Science Techn 2013
Hirsch et al. Endocrine Pract 2017
ITEM Variable principal Variable secundaria
1º) Objetivo (70-180 mg/dL) % lecturas en rango Tiempo en rango
2º) Exposición a la glucosa Media/Mediana A1C estimada
3º) Variabilidad glucémica DE %CV, RIQ
4º) Hipoglucemia (<70 mg/dL) % valores Tiempo en hipo, nº episodios
5º) Hiperglucemia (>180 mg/dL) % valores Tiempo en hiper, nº episodios
¿Cómo realizar un informe de MGI o
en qué consiste el AGP?

59. ¿Cómo realizar un informe de MGI o
en qué consiste el AGP?
ITEM Variable principal Variable secundaria
1º) Objetivo (80-130 mg/dL) 59% Tiempo en rangoTiempo en rango
2º) Exposición a la glucosa Media/Media/104 mg/dL 5.3%
3º) Variabilidad glucémica DE %CV, RIQ
4º) Hipoglucemia (<80 mg/dL) 22% 127 min, 1.7 eventos/día
5º) Hiperglucemia (>130 mg/dL) 19% Tiempo en hiper, nº episodiosTiempo en hiper, nº episodios

60. 0. Primeros pasos:
•Selección del periodo a analizar
•Objetivos para generación de informes
•Momento y duración de episodios: noche, despertar, día,
comidas principales
•Selección de fuentes de datos: glucómetro conectado,
valores manuales, sensor
•Selección de los tipos de informes a generar deseados
LECTURA SISTEMÁTICA DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:

61. 1. Configuración:
1.1 Basal: nº tramos, patrones (dayoff, sickday), basales
temporales predefinidas (deporte)
2.2 CBE: ON, objetivos, insulina activa, ratios (IS, I/CH), bolos
predefinidos (snack bolo)
3.3 MCG: alertas (límite, predicción, cambio) techo y suelo, LGS
(on low), SmartGuard (before low), Auto Mode (no disponible
por el momento)
LECTURA SISTEMÁTICA DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:
0-1 0.8 UI/h
1-3 0.9 UI/h
3-9 0.6 UI/h
9-14 0.9 UI/h
14-18 1 UI/h
18-20 0.9 UI/h
20-22 0.6 UI/h
22-24 0.7 UI/h

62. 2. Uso:
2.1 General: cambios fungible (rebobinados y cebados)
2.2 CH: recuento total y por comidas
2.3 Ejercicio: no disponible por el momento
2.4 Basal: uso patrones, uso temporales, % insulina basal
(DDT)
2.5 Bolos: % insulina en bolos, ratios (IS, I/CH), frecuencia y
tipos (Wizard, comidas, correcciones, modificados)
2.6 MCG: adherencia, suspensiones (tiempo, frecuencia y
tipos LGS-SmartGuard), alertas (frecuencias y tipos)
LECTURA SISTEMÁTICA DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:

63. 2. Uso:
2.1 General: cambios fungible (rebobinados y cebados)
2.2 CH: recuento total y por comidas
2.3 Ejercicio: no disponible por el momento
2.4 Basal: uso patrones, uso temporales, % insulina basal
(DDT)
2.5 Bolos: % insulina en bolos, ratios (IS, I/CH), frecuencia y
tipos (Wizard, comidas, correcciones, modificados)
2.6 MCG: adherencia, suspensiones (tiempo, frecuencia y
tipos LGS-SmartGuard), alertas (frecuencias y tipos)
LECTURA SISTEMÁTICA DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:

64. 3. Control:
3.1 Calidad de datos: frecuencia diaria AGC, nº lecturas,
calibraciones
3.2 Control estándar: GMC, GMI y A1C estimada
3.3 VG: DE de la GMC, DE de la GMI, CV de los anteriores
3.4 Hipo e hiper: % valores por encima y debajo de objetivos,
AUC < 70 y >180 mg/dL, nº y tiempo en hipoglucemia (<70, <55)
3.5 Cronología de hiper e hipoglucemias
3.6 Repaso de conductas
LECTURA SISTEMÁTICA DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:

65. 3. Control:
3.1 Calidad de datos: frecuencia diaria AGC, nº lecturas,
calibraciones
3.2 Control estándar: GMC, GMI y A1C estimada
3.3 VG: DE de la GMC, DE de la GMI, CV de los anteriores
3.4 Hipo e hiper: % valores por encima y debajo de objetivos,
AUC < 70 y >180 mg/dL, nº y tiempo en hipoglucemia (<70, <55)
3.5 Cronología de hiper e hipoglucemias
3.6 Repaso de conductas
LECTURA SISTEMÁTICA DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:

66. 3.5 Cronología de hiper e hipoglucemias
3.6 Repaso de conductas
LECTURA SISTEMÁTICA DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:

67. 3. Control:
3.1 Calidad de datos: frecuencia diaria AGC, nº lecturas,
calibraciones
3.2 Control estándar: GMC, GMI y A1C estimada
3.3 VG: DE de la GMC, DE de la GMI, CV de los anteriores
3.4 Hipo e hiper: % valores por encima y debajo de objetivos,
AUC < 70 y >180 mg/dL, nº y tiempo en hipoglucemia (<70, <55)
3.5 Cronología de hiper e hipoglucemias
3.6 Repaso de conductas
LECTURA SISTEMÁTICA DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:

69. LECTURA SISTEMÁTICA
DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:

70. LECTURA SISTEMÁTICA DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos: 4-17 Nov 2017 (14d), objetivo ISCI 70-140
mg/L, objetivo Flash 80-130 mg/dL
1. Configuración: Basal 8 tramos y 2 patrones, CBE On
2. Uso: Recambios 4.5/d, DDT 50.5 UI/d (basal 38%, bolos
62%, 6 bolos/d-100% simples)
3. Control: AGC 10.2/d, GMC 125 mg/dL DE 44 mg/dL.
MGI 98% datos 17 lecturas/d GMI (mediana) 104 mg/dL
A1C intersticial estimada 5.3% 1.7 hipos/d 127 min/d LGBI
2.2 Hipos AA y vespertinas

71. Una vez valorado estos
informes, ¿qué intervenciones
realizaría sobre su tratamiento?

73. 640G
Guardian 2 Link
Libre

75. • AIS, varón, 59 años
• DM1 autoinmune debut a los 19 años
• RTD fondo. No fumador
• No otras enfermedades de interés
• Tratamiento: ISCI (Lys) 2005 (Update VEO 2013)
• Evolutivo A1C 7-7.5% (última 7.5%)
• No hipoglucemias inadvertidas. No hipoglucemias graves en los
últimos 5 años. Umbral adrenérgico 60 mg/dL
CASO 4

79. Una vez valorado este paciente,
¿qué intervención realizaría
sobre su tratamiento?
¿Cómo configuraría el nuevo
dispositivo?

81. • Indicación
• Selección modelo
• Configuración
• Interpretación
• MDI+Flash
• MDI+MCG-TR
• ISCI+Flash
• ISCI+MCG-TR
PROBLEMAS PACIENTES

82. UNICO SISTEMA INTEGRADO COMERCIALIZADO EN ESPAÑA: Medtronic 640G
5 Oct 2017

83. Configuración MCG-TR
ALERTAS FUNCIONES

84. • Programación de alarmas y funciones:
- Tipos de alertas:
1. Límite: pe <70 mg/dL y >180 mg/dL, pe <70 mg/dL y
>250 mg/dL. Límites más estrictos generan mayor
frecuencia de avisos”quemado del paciente”.
2. Previsión: pe 15 ó 20 min antes de cualquiera de las
anteriores.
3. Cambio: pe >1 mg/dL/min, pe >2 mg/dL/min, pe >
5mg/dL/min.
- Activación secuencial de alarmas.
- No todos los pacientes requieren todas las alertas
posibles (evitar “burning).

85. • Programación de alarmas y funciones:
- Funciones:
1. Suspensión en hipoglucemia (SOL): VEO, 640G, 670G
2. Suspensión en previsión de hipoglucemia (SBL 30 min antelación sobre límite inferior)
y reanudación automática (SmartGuard®): 640G, 670G
3. Corrección de hiperglucemia: 670G