Este documento resume as principais causas de trombocitopenia, incluindo alterações na distribuição, diminuição da produção, e aumento da destruição de plaquetas. Algumas causas discutidas incluem hiperesplenismo, infecções, deficiências nutricionais, Púrpura Trombocitopênica Trombótica, Púrpura Trombocitopênica Idiopática, e trombocitopenia induzida por heparina. O documento fornece detalhes sobre sinais, sintomas

1. HEMATOLOGIA
TROMBOCITOPENIAS
Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)
Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP)
Professor Uningá/Maringá/PR
Outubro/2013
© L. A. Burden 2005

2. TROMBOCITOPENIA
• Definição:
– Contagem plaquetária abaixo do valor normal
– Plaquetometria <150.000/mm3 (<150x109/L)
– Pseudotrombocitopenia pode ocorrer quando há
aglutinação/agregação plaquetária, que interfere
na contagem automática (0,1-0,2% dos casos)
– Trombocitopenia: sempre confirmar “em lâmina”

3. TROMBOCITOPENIA

4. TROMBOCITOPENIA
• Alteração da distribuição
– Hiperesplenismo (sequestro esplênico)
• Normalmente, o baço sequestra até 1/3 da
massa plaquetária
• Em pacientes com esplenomegalia, até 90%
da massa de plaquetas pode ficar aprisionada
no baço aumentado
• A produção e a sobrevida das plaquetas,
todavia, costumam ser normais

5. TROMBOCITOPENIA
– Hiperesplenismo (sequestro esplênico)
• Hipotermia pode causar sequestro esplênico
temporário de plaquetas
• Seja qual for a causa, o hiperesplenismo
raramente tem importância clínica, uma vez
que as plaquetas podem ser mobilizadas do
baço quando necessário
• A contagem de plaquetas costuma ser maior
que 40.000/mm3, com boa resposta medular

6. TROMBOCITOPENIA
– Hiperesplenismo (sequestro esplênico)
• Em pacientes com hepatopatia e
esplenomegalia, os sangramentos geralmente
decorrem da coagulopatia hepática
• Cirrose hepática, com hipertensão portal e
esplenomegalia congestiva é a causa mais
comum de hiperesplenismo, mas qualquer
condição que aumente o baço pode cursar
com trombocitopenia

7. TROMBOCITOPENIA
– Hiperesplenismo (sequestro esplênico)
• O baço é usualmente palpável e o grau de
trombocitopenia correlaciona-se inversamente
com o tamanho do baço
• Pacientes com esplenomegalia maciça e
trombocitopenia grave podem ter hepatopatia
grave ou uma doença da medula óssea
• O tratamento é o da “causa base”, sendo a
esplenectomia raramente indicada

8. TROMBOCITOPENIA
– Transfusão maciça
• Pacientes que recebem >15 concentrados de
hemácias dentro de 24h, habitualmente
desenvolvem trombocitopenia (moderada)
• A gravidade da trombocitopenia correlacionase com número de transfusões
• O manejo depende da gravidade do caso,
desde expectante até transfusão plaquetária

9. TROMBOCITOPENIA
• Diminuição da produção
– Trombocitopenias congênitas/hereditárias
• Geralmente, há claro padrão de herança
– Anemia de Fanconi (aplasia medular grave,
baixa estatura, anomalias esqueléticas, GU,
cardíacas e do SNC; fatal; TMO)
– TAR (ausência dos rádios; esplenectomia?)
– May-Hegglin (plaquetas gigantes, inclusões
leucocitárias; assintomáticos)

10. TROMBOCITOPENIA
• Diminuição da produção
– Trombocitopenias congênitas/hereditárias
– Alport (nefrite, surdez; macroplaquetas; não
responde a corticoides/esplenectomia)
– Kasabach-Merritt (angioma cavernoso
gigante; quadro mimetiza uma CID; a
remoção/tratamento do tumor costuma
melhorar o quadro)

11. TROMBOCITOPENIA
• Diminuição da produção
– Trombocitopenias adquiridas
• Aplasia megacariocítica (rara; pródromo de
SMD ou AA; autoimune?; terapia empírica?)
• Infecção:
– Causa mais comum de trombocitopenia?
– Viral (HIV, CMV, EBV, hantavirus, vacinas)
– Outras (micoplasma, micobactérias,
erliquiose, malária etc.)

12. TROMBOCITOPENIA
• Diminuição da produção
• Associada ao HIV:
– Trombocitopenia ocorre em até 43% dos
adultos infectados pelo HIV
– Produção ineficaz e redução da sobrevida
das plaquetas (mecanismo imune)
– Há correlação com a contagem de CD4
(direta) e com a carga viral (inversa)

13. TROMBOCITOPENIA
• Diminuição da produção
• Associada ao HIV:
– Contagem plaquetária >50.000/mm 3
– Medula óssea “reacional” ou “displásica”
– Atentar para doença granulomatosa/linfoma
– Resolução espontânea frequente
– Responde à terapia ARV (ART)
– Corticoterapia/Ig/Anti-D nos casos graves

14. TROMBOCITOPENIA
• Diminuição da produção
• Deficiência nutricional
– B12, folatos, outros (ferro?)
• Álcool
– Multifatorial
» Lesão pelo álcool
» Hepatopatia/hiperesplenismo
» Déficit nutricional (folatos, B12 etc.)

15. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– Púrpura trombocitopênica trombótica/Síndrome
hemolítico-urêmica (PTT/SHU)
• Diferentes manifestações do mesmo processo
• Patogênese complexa e “pouco” entendida
• Agregação plaquetária por multímeros de vWF
• Formação de trombos plaquetários na
(micro)circulação

16. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– Púrpura trombocitopênica trombótica/Síndrome
hemolítico-urêmica (PTT/SHU)
• 60-70% dos pacientes são mulheres
• Pêntade clássica: trombocitopenia, anemia
hemolítica microangiopática, sintomas/sinais
neurológicos, envolvimento renal e febre
• Basta: trombocitopenia, hemólise
microangiopática e neuropatia ou nefropatia

17. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– Púrpura trombocitopênica trombótica/Síndrome
hemolítico-urêmica (PTT/SHU)
• Apresentação comum:
– Cefaleia, confusão, convulsão, paresias
– Sangramentos (hematúria, epistaxe, GI,
menorragia)
– Fadiga; dor abdominal

18. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– PTT/SHU
• Laboratório:
– Trombocitopenia (fundamental)
– Hemólise microangiopática (anemia,
reticulocitose, aumento da BI e da DHL)
– Hematúria, proteinúria (dano renal)
– Biópsia do órgão envolvido (desnecessária)

19. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– PTT/SHU
• Diagnóstico diferencial:
– Sepse/CID
– Endocardite infecciosa
– Síndrome de Evans (Coombs +)
– LES/SAF
– Anemia megaloblástica
– SMD

20. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– PTT/SHU
• Tratamento
– Plasmaférese
» Uma troca diária (40mL/kg) até que
ocorra melhora clínica/laboratorial
» Aumento/redução conforme resposta
» Queda da mortalidade (90% para <20%)

21. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– PTT/SHU
• Tratamento
– Corticoides: <10% de resposta
– Imunossupressores: resposta irregular
– Esplenectomia: em desuso
– Transfusão de plaquetas: contraindicada?
• Prognóstico: boa evolução em 80%?

22. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– PTT/SHU associada à infecções:
• SHU epidêmica: ocorre após GECA por E. coli
(0157:H7) ou Shigella que produzem
shigatoxina; diarreia sanguinolenta e grave;
febre e hipertensão são comuns; demais
achados de SHU; tratamento de suporte
• Outras: rickettsia, outras bactérias e vírus

23. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– Outras causas de PTT/SHU:
• Drogas (quinino, ticlopidina, quimioterápicos
antineoplásicos, ciclosporina A, metronidazol,
sinvastatina, cocaína, ecstasy)
• Transplante de células tronco (DECH etc.)
• Câncer (gástrico, metastático)
• Doença autoimune (LES, SAF, esclerodermia)
• Gravidez (diferencial com síndrome HELLP)

24. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– Trombocitopenia gestacional
• Ocorre em pelo menos 5% das gestações
• Leve a moderada (>70.000/mm3)
• Assintomática; ocorre apenas nas gestações
• Melhora espontânea após o parto
• Feto/neonato sem trombocitopenia
• Abordagem habitual da gestação/parto

25. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– Trombocitopenia na gestação
• Pre-eclâmpsia
– HAS, proteinúria e edema (na gestação)
– Eclâmpsia: pré-eclâmpsia + neuropatia
– Trombocitopenia em 15% (<5% grave)
– Pode evoluir para síndrome HELLP
– Tratamento: parto; plasmaférese nos casos
mais graves (parto não feito ou ineficaz)

26. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)
• Doença adquirida por adultos e crianças
• Trombocitopenia isolada sem causa aparente
• O diagnóstico é de exclusão (outras doenças)
• No adulto, a PTI é insidiosa e crônica
• Em crianças, aguda e autolimitada (<6 meses)

27. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– PTI do adulto
• Redução da sobrevida plaquetária por
destruição por anticorpos/sequestro esplênico
• Anticorpos contra glicoproteínas da membrana
plaquetária (GPIIb/GPIIIa e/ou GPIb/IX)
• Anticorpos contra megacariócitos podem
afetar a trombocitopoese

28. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– PTI do adulto
• Parece haver aumento da função plaquetária
(TS pode ser normal)
• Mais frequente em mulheres jovens?
• Pacientes assintomáticos (achado laboratorial)
ou com longa história de púrpura
• Púrpura/petéquias “não palpáveis”

29. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– PTI do adulto
• Púrpura, epistaxe, sangramento gengival,
menorragia, hematúria e perdas GI: “comuns”
• Hemorragias graves são infrequentes, exceto
nos casos muito graves (<5.000/mm3)
• Sangramento em SNC é incomum, mas é a
principal causa de morte

30. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– PTI do adulto
• Baço palpável praticamente exclui PTI
• Hemograma normal, exceto trombocitopenia
• Anemia só se houver grandes sangramentos
• Coagulograma restante normal (até o TS)
• Medula óssea “reacional”

31. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– PTI do adulto
• Diagnóstico diferencial:
– Infecções agudas
– SMD
– CID; PTT/SHU
– Hiperesplenismo
– Trombocitopenias congênitas etc.

32. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– PTI do adulto
• Tratamento:
– Plaquetas >30.-50.000/mm3: não precisa!
– Plaquetas <30.000/mm3 e sangramentos:
» Prednisona 1-2mg/kg/dia
» Esplenectomia: falha do corticoide
» Outros (Ig; diversos, “em estudo”)

33. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– Trombocitopenia cíclica
• Rara, ocorre mais em mulheres jovens,
relacionada ao ciclo menstrual (21-28 dias)
• Aumentos cíclicos da atividade macrofágica e
reduções cíclicas da produção plaquetária
• Condição comumente crônica; pródromo AA?
• Terapias sem sucesso (G-CSF?)

34. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– Trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
• Pode ser leve, iniciando logo após o início da
heparina e melhora mesmo com o seguimento
da droga. Resulta da agregação plaquetária
• Pode ser associada com trombose, sendo
mais rara, iniciando após 5-8 dias de terapia.
Mediada por anticorpos, que também ativam
as plaquetas, apesar da contagem baixa

35. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– Trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
• Diagnóstico: queda da contagem plaquetária
(>50% ;<100.000/µL) após início da heparina
• Parar heparinização
• Substituir por anticoagulante seguro
• Controlar a contagem com frequência
• Evitar re-heparinização futura

36. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– Púrpura pós-transfusional
• Trombocitopenia aguda grave 5-15 dias após
uma transfusão de hemocomponente com aloanticorpos plaqueta-específicos (altos títulos)
• Anti-HPA-1a em 80% dos casos
• Pacientes previamente aloimunizados:
mulheres multíparas, politransfundidos etc.

37. TROMBOCITOPENIA
• Aumento da destruição
– Púrpura pós-transfusional
• Trombocitopenia e sangramentos graves, dias
depois de uma transfusão (hemácias etc.)
• Pode haver febre e outros sinais de reação
• Sorologia apropriada detecta os anticorpos
• O tratamento é imunossupressivo (e/ou Ig;
conforme o caso, até transfusão plaquetária)

38. Obrigado!