Este documento discute la anticoagulación y antiagregación como terapia puente antes de procedimientos. Recomienda terapia puente con heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada solo para pacientes con alto riesgo trombótico. Muy pocos casos justifican la terapia puente antiagregante cuando hay riesgo hemorrágico moderado-alto y no se puede posponer la intervención, requiriendo individualización. En resumen, la terapia puente solo se recomienda en pacientes de alto ries

1. QxAApp: desgranando el consenso
de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez
TERAPIA PUENTE
EN PACIENTES CON RIESGO TROMBÓTICO ALTO

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CONFLICTOS DE INTERÉS
• Honorarios por ponencias:
– Eli Lilly Co; Daiichi Sankyo, Inc.; AstraZeneca; Roche Diagnostics; Pfizer; Abbott; Boehringer Ingelheim
• Consultorías:
– AstraZeneca; Eli Lilly Co; Ferrer
• Becas investigación:
– AstraZeneca

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ANTICOAGULACIÓN: TERAPIA PUENTE

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ANTICOAGULACIÓN: TERAPIA PUENTE
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RIESGO TROMBÓTICO
MOTIVO ANTICOAGULACIÓN
RIESGO Válvulas cardiacas mecánicas Fibrilación auricular Tromboembolismo venoso (TEV)
ALTO
(>10%)
Posición mitral
Posición tricuspídea (incluido
biológicas)
Posición aórtica monodisco
Ictus/TIA < 6 m
CHA2DS2-VASc 7-9
Ictus/TIA <3 m
Valvulopatía reumática
mitral
TEV reciente (<3 m)
Trombofilia severa (homozigosis FV Leiden, 20210
protrombina, deficit de Proteína C, S o
antitrombina, defectos múltiples, síndrome
antifosfolípido)
MODERADO
(5-10%)
Posición aórtica + 1 FR: FA, Ictus/TIA
previo > 6m, DM, IC, edad > 75 años
CHA2DS2-VASc 5-6
Ictus/AIT > 3m
TEV 3-12 meses previos
Trombofilia no severa (heterozigosis para fator V
Leiden o mutación 20210 A de la protrombina)
TEV recurrente
TEV + cáncer activo
BAJO
(<5%)
Posición aórtica sin factores riesgo
CHA2DS2-VASc 1-4
sin Ictus/TIA previo
TEV > 12 m
Douketis JD et al. Chest. 2012;141:e326-350S
9th American College Chest Physicians Conference

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RIESGO HEMORRÁGICO
BAJO
MODERADO
ALTO
Hemostasia adecuada, donde un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni
compromete el resultado de la cirugía. No requiere transfusión
La hemostasia quirúrgica puede ser difícil. Suelen ser intervenciones en las que la hemorragia
aumenta la necesidad de transfusión o reintervención
La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía
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También hay que considerar las características del paciente
Además de la probabilidad de sangrado, es relevante la potencial gravedad de la hemorragia
(por localización o posibilidad de hemostasia)

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RIESGO HEMORRÁGICO
BAJO MODERADO ALTO
ANESTESIOLOGÍA
 Infiltración local*
 Bloqueos fasciales: ilio-inguinal, ilio-
hipogástrico, transverso del abdomen,
fascia lata
 Bloqueos superficiales: bloqueos a
nivel del antebrazo, digitales, safeno a
nivel de la rodilla, bloqueos nerviosos
en tobillo
 Bloqueos superficiales perivasculares
compresible: poplíteo, femoral, axilar
 Anestesia ocular: tópica y peribulbar*
 Infiltraciones articulares o músculo-
esqueléticas
 Infiltraciones en punto-gatillo
 Infiltraciones sacro-ilíacas
 Bloqueos profundos: plexo celíaco,
ganglio estrellado, proximal de plexo
ciático, obturador, infraclavicular,
supraclavicular
 Bloqueos superficiales perivasculares
NO compresibles: intercostal,
interescalénico
 Anestesia ocular: retrobulbar
 Infiltración epidural con corticoides
(interlaminar, transforaminal)
 Bloqueo nervioso o ablación
facetaria por radiofrecuencia
 Procedimientos intradisco
 Bloqueos simpáticos
 Implante de estimuladores de nervio
periférico
 Anestesia neuroaxial$: espinal, epidural,
catéter epidural.
 Bloqueos paravertebrales: paravertebral,
plexo lumbar, plexo cervical profundo
 Prueba y colocación de neuroestimuladores
espinales
 Colocación de catéteres y bombas
intratecales
 Vertebroplastia y cifoplastia†
 Epiduroscopia, descompresión epidural
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RIESGO HEMORRÁGICO
BAJO MODERADO ALTO
CIRUGÍA GENERAL
(incluye ORL)
 Cirugía menor piel y tejido
subcutáneo*
 Cirugía pared abdominal no
compleja (hernias inguinales
unilaterales, umbilicales y
epigástricas pequeñas)
 Cirugía proctológica no compleja
(hemorroides, fístulas, fisuras)
 Procedimientos ORL menores
(pólipos)
 Cirugía cáncer colorrectal programada abierta o laparoscopia
 Cirugía urgente por complicaciones, reintervenciones y
procesos inflamatorios evolucionados (fuga anastomótica,
perforaciones, divertículos)
 Cirugía biliar urgente (colecistitis, colangitis)
 Cirugía hepática menor
 Cirugía esófago-gástrica programada compleja
(reintervenciones, hernias paraesofágicas, vólvulo gástrico)
 Cirugía mayor pared abdominal (eventraciones,
reintervenciones por complicaciones y recidivas)
 Laparotomía / Laparoscopia programada para procesos no
oncológicos (apendicectomía, colecistectomía no complicada,
hernia hiato, resección gástrica)
 Cirugía endocrina (hemitiroidectomía, paratiroidectomía,
quiste tirogloso, adrenalectomía por proceso benigno)
 Cirugía bariátrica
 Esplenectomía programada
 Drenaje percutáneo de abscesos intra-abdominales o pélvicos
 Amigdalectomía
 Cirugía menor laríngea y del oído
 Cirugía hepática mayor programada
(hepatectomías, metastectomías)
 Cirugía pancreática
 Cirugía oncológica compleja con
linfadenectomías amplias
 Cirugía para el tratamiento de las
hemorragias digestivas (úlceras,
divertículos, angiodisplasias)
 Cirugía endocrina: tiroidectomía total,
reintervenciones y vaciamientos cervicales,
adrenalectomía por un tumor maligno)
 Traumatismos abdominales graves
 Cirugía oncológica ORL
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9. QxAApp: desgranando el consenso
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Peri-procedural management strategies for anticoagulant therapy
TERAPIA PUENTE: ESTRATEGIAS
Vanassche T et al. Eur Heart J. 2014;35:1831-3.

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ANTIAGREGACIÓN: TERAPIA PUENTE

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ANTIAGREGACIÓN: TERAPIA PUENTE
Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2018;71:553-564

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RIESGO
TIEMPO
(meses)
MOTIVO DE LA ANTIAGREGACIÓN
Síndrome coronario agudo
Enfermedad coronaria
estable
Enfermedad
cerebrovascular
Enfermedad arterial
periférica
ALTO*
< 3 Tratamiento médico ICP + SM/SLF/BLF o CRC Ictus isquémico
Evento agudo vascular
periférico +
revascularización con SLF o
en oclusiones crónicas
< 6
ICP + SM/SLF/BLF, CRC, o si la ICP asocia más de uno de los siguientes factores de
riesgo: ictus/AIT previo, DM, IRC, FEVI < 30%, procedimiento complejo (stents largos,
múltiples, bifurcaciones, TCI, vasos únicos, solapamiento, vasos < 2,5mm o injertos de
vena safena)
< 12
ICP + SLF de primera generación (rapamicina, paclitaxel) y stent con armazón vascular
bioabsorbible
MODERADO
3-6 Tratamiento médico ICP + SM/SLF/BLF o CRC Ictus isquémico
Evento agudo vascular
periférico +
revascularización con SLF o
en oclusiones crónicas
6-12
ICP + SM/SLF/BLF, CRC, o si la ICP asocia más de uno de los siguientes factores de
riesgo: ictus/AIT previo, DM, IRC, FEVI < 30%, procedimiento complejo (stents largos,
múltiples, bifurcaciones, TCI, vasos únicos, solapamiento, vasos < 2,5 mm o injertos
de vena safena)
> 12
ICP + SLF de primera generación (rapamicina, paclitaxel) y stent con armazón vascular
bioabsorbible
BAJO
> 6 Tratamiento médico ICP + SM/SLF/BLF o CRC Ictus isquémico
Evento agudo vascular
periférico +
revascularización con SLF o
en oclusiones crónicas
> 12
ICP + SM/SLF/BLF, CRC, o si la ICP asocia más de uno de los siguientes factores de
riesgo: ictus/AIT previo, DM, IRC, FEVI < 30%, procedimiento complejo (stents largos,
múltiples, bifurcaciones, TCI, vasos únicos, solapamiento, vasos < 2,5 mm o injertos
de vena safena)
* El riesgo trombótico es especialmente elevado durante el primer mes.
RIESGO TROMBÓTICO
Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2018;71:553-564

13. QxAApp: desgranando el consenso
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ANTIAGREGACIÓN: TERAPIA PUENTE
Capodanno D et al. Circulation 2013;128:2785-98

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CONCLUSIONES
• Anticoagulación: terapia puente
– En general, el riesgo tromboembólico asociado con la interrupción de ACO sin terapia
puente es bajo
– Únicamente terapia puente con heparinas (HBPM generalmente o HNF si ClCr >30ml/min)
en pacientes con riesgo tromboembólico alto
• Antiagregación: terapia puente
– Casos muy restringidos en los que converjan un riesgo trombótico alto - muy alto y un riesgo
hemorrágico moderado - alto (por el que se considere que se debe suspender la
antiagregación) y no se pueda posponer la intervención
– Individualizar la decisión

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CASO CLÍNICO
• Paciente mujer 76 años, exfumadora, HTA, DM y DL (buen control FRCV)
• Historia cardiológica:
– FANV permanente (control de frecuencia): dabigatrán 150mg/12h
– IAMSEST. Coronariografía: E2V: 90% DAm y 90 % CDm. ICP: 1 EES (2,75x20) en DAm y 2 ZES (2,5x26 y 2,25x18) en CDm.
– FEVI 50%. Analítica: sin alteraciones significativas salvo Hb 11,5 g/dl
– Tto: AAS 100mg/24h + clopidogrel 75mg/24h + dabigatrán 110mg/12h (atorvastatina 80mg, empagliflozina-metformina 5mg/1000mg
c/12h, enalapril 5mg/12h, bisoprolol 5mg/12h, omeprazol 20mg/24h)
– Asintomática posteriormente desde el punto de vista cardiológico
• Situación actual (4 meses tras SCA):
– Suboclusión intestinal
– Colonoscopia: Carcinoma colon (ángulo esplénico); T3N1M0; masa casi estenosante
– Decisión: Hemicolectomía izquierda + LA + QT adyuvante; la cirugía no puede ser demorada
• ¿Qué hacemos ahora?...

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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
http://qxaapp.secardiologia.es