Ringkasan dokumen tersebut adalah:
1. Medication error adalah kesalahan dalam proses peresepan, penyiapan, atau pemberian obat yang dapat menimbulkan dampak merugikan atau tidak.
2. Faktor-faktor penyebab medication error meliputi kesalahan dalam fase peresepan, penyalinan resep, penyiapan obat, dan pemberian obat ke pasien.
3. Metode pencegahan kesalahan obat meliputi verifikasi resep, komunikasi ant
2. Pengertian
Medication Error
adalah kesalahan obat yang terjadi dalam
proses peresepan, penyiapan (dispensing),
atau pemberian suatu obat, baik yang
menimbulkan dampak merugikan ataupun
tidak
5. FASE MEDICATION ERROR
Fase Peresepan
(Prescribing)
Fase Penyalinan
(Transcribing)
Fase Penyiapan
(Dispensing)
Fase Pemberian
(Administration)
Internal
Eksternal
6. TIPE MEDICATION ERRORS
• Resep tidak lengkap
• Resep tidak terbaca
• Salah pasien
• Salah obat
• Salah
dosis/kekuatan/frekuensi
• Salah peracikan/bentuk
sediaan
• Salah rute pemberian
• Salah instruksi/labeling
• Salah waktu pemberian
• Salah kuantitas
• Obat kadaluarsa/rusak
• Interaksi obat
• Duplikasi
• Tidak ada indikasi
• Kontraindikasi
• Reaksi ES obat
• Salah penyimpanan
• Pasien tidak mendapat
obat/kepatuhan rendah
• Tidak sesuai kebijakan
7. As Published in Computerized Physician Order Entry: Costs, Benefits and Challenges, Feb 2003, AHA
8. KATEGORI MEDICATION ERRORS
KPC
• Kondisi Potensial Cedera
• Keadaan yang dapat menyebabkan kesalahan obat
KNC
• Kejadian Nyaris Cedera
• Kesalahan obat yang dapat dicegah oleh tenaga kesehatan sehingga belum
terpapar ke pasien
KTC
• Kejadian Tidak Cedera
• Kesalahan obat yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak menimbulkan cedera
KTD
• Kejadian Tidak Diharapkan
• Kesalahan obat yang sudah terpapar ke pasien dan menimbulkan cedera bahkan
sampai kematian
11. The ‘Swiss cheese’ model
(adapted from Reason, 1997)
Pasien
membutuh
kan obat
Dokter
salah
menulis
resep
Apt/TTK
tidak
menskrining
resep
TTK salah
menyiapka
n obat
Pasien
mendapat
obat salah
Perawat tidak
verifikasi obat
dg instruksi
13. PRESCRIBING ERRORS
obat tidak tepat
nama obat membingungkan
dosis tidak tepat
kekuatan obat tidak tepat
rute pemberian tidak tepat
jumlah obat tidak tepat
ada kontraindikasi
tulisan tidak dapat dibaca
penulisan angka, satuan tidak
jelas
menggunakan istilah dan
singkatan yang tidak lazim
Instruksi verbal tidak jelas
14. DISPENSING ERRORS (1)
1. salah membaca
instruksi pengobatan
/ resep
Nama obat mirip
Penulisan
permintaan obat
yang tidak
dimengerti
Singkatan yg tidak
dimengerti ?
15. DISPENSING ERRORS (2)
2. Salah menghitung
dosis:
salah membaca
permintaan tertulisnya
salah mendengar
permintaan lisan
tidak memeriksa
kesesuaian dosis
16. DISPENSING ERRORS (3)
3. Salah dalam penyimpanan:
susunan penyimpanan
membingungkan
menyimpan obat yang sudah
kadaluarsa
menyimpan obat tanpa
identitas jelas
menyimpan obat LASA
berdekatan
17. DISPENSING ERRORS (3)
4. Salah menyiapkan obat
tidak teliti membaca etiket / label obat
mengambil obat dari banyak wadah
sekaligus
menyiapkan lebih dari satu sediaan
sekaligus
teknik preparasi tidak benar
Menyiapkan obat di tempat yang
banyak gangguan (interupsi, cahaya
kurang, bising, terlalu panas/dingin)
18. DISPENSING ERRORS (4)
5. Salah memberi label / etiket:
• tidak memberi etiket dengan
perintah / aturan pakai yang
memadai
• memberi label yang tidak
benar
21. MENCEGAH DISPENSING ERRORS
Mempertimbangkan analisa beban kerja pegawai :
Jumlah resep yang dilayani
Jenis pelayanan (IGD, ICU, RR khusus, rajal, ranap)
Waktu pelayanan (1, 2 atau 3 shift)
Petugas harus kompeten
Faktor lingkungan -> cahaya, kebisingan,gangguan
Melakukan komunikasi antar tenaga kesehatan dan ke pasien
Menyediakan referensi / informasi obat yang up to date
Melakukan pengkajian resep
Melakukan read back/TBAK ( mengeja tiap huruf) untuk
konfirmasi resep yang tidak dapat dibaca
Sistem distribusi yang sesuai (unit dose terbaik untuk pasien
rawat inap)
Pemeriksaan oleh orang kedua sebelum obat diserahkan kepada
perawat / pasien (telaah obat)
22. PENGKAJIAN RESEP
Persyaratan administrasi meliputi :
Nama, tgl lahir, jenis kelamin, BB dan TB (pasien anak)
Nama, paraf dokter
Tanggal resep
Ruangan/unit asal resep
Persyaratan farmaseutik meliputi :
Nama obat, bentuk, dan kekuatan sediaan
Dosis dan Jumlah obat
Stabilitas
Aturan, dan cara penggunaan
Persyaratan klinis meliputi :
Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat
Duplikasi pengobatan
Alergi,
Efek samping, ROTD
Kontraindikasi
Interaksi obat yang berisiko
22
23. Verifikasi Resep
• Minta TTK lain/Apt untuk verifikasi
resep yang tidak jelas
Hubungi dokter penulis resep
• Jika AA/Apoteker tidak dapat membaca
resep, hubungi dokter penulis resep
• Jika Dr menyebutkan nama obat melalui
telepon → lakukan read back/TBAK (
mengeja tiap huruf)
Hubungi perawat
• Jika Dr tidak dapat dihubungi → hubungi
perawat
• Lihat rekam medik/kardeks pasien
READ BACK / TBAK
24. Masalah
Tipe Medication
Error
Penyelesaian
Dokter meresepkan
Paracetamol drop,
padahal hari
sebelumnya masih
menggunakan yang
injeksi
Salah bentuk
sediaan
AA melakukan konfirmasi
untuk memastikan apakah
ada perubahan bentuk
sediaan dari injeksi ke oral.
Ternyata dokter salah
meresepkan, seharusnya
masih tetap injeksi
CONTOH KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR)
PADA FASE PERESEPAN (PRESCRIBING)
25. Masalah
Tipe
Medication
Error
Penyelesaian
Pada resep pulang dan etiket
tertulis Captopril 25mg 3x1,
tetapi oleh Asisten Apoteker
diberikan Captopril 12,5mg 3x1
Salah Dosis Apoteker berbicara dengan asisten apoteker
agar mengganti obat sesuai dengan dosis yang
diminta.
Di dalam resep pulang, dokter
meresepkan cefixim no.IV Signa
2x2 kap.
Tanpa konfirmasi ke dokter, AA
menambahkan jumlah cefixim
menjadi 12 kapsul dengan asumsi
obat untuk 3 hari
Salah
Kuantitas
Setelah konfirmasi ke dokterternyata dokter
memang bermaksud menambah cefixim untuk
2 hari saja, sehingga hanya butuh 6 kapsul.
Kemudian Apoteker meminta kepada AA
meretur obatnya
Pasien diresepkan metrofusin inf
3X1 vial tetapi diberikan oleh
petugas farmasi metformin 500
mg 3X1 tab.
Salah Obat Apoteker meminta asisten apoteker segera
mengganti metformin menjadi metronidazole
infus.
CONTOH KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR)
PADA FASE PENYIAPAN (DISPENSING)
28. ANALISIS DAN EVALUASI
MEDICATION ERRORS
• Tidak “menghukum” individu
• Lebih fokus pada perbaikan sistem
• Identifikasi medication errors dari
berbagai sumber (rekam medis,
catatan pemberian obat, catatan
perawatan, laporan sukarela, keluhan
pasien, hasil surveilens)
• Belajar dari kasus yang terjadi (Root
cause analysis)
• Melakukan FMEA (Failure Mode &
Effects Analysis)