La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en nuestro medio. Conocer los criterios clínicos y los principales tratamientos según su gravedad es de gran utilidad en la práctica clínica de los médicos de Atención Primaria puesto que el 80% de los casos se manejarán desde nuestras consultas. Además, saber cuales son los criterios para la elección de los distintos fármacos antidepresivos es crucial, puesto que no se elige uno u otro según su utilidad clínica, siendo la mayoría muy parecidos en este sentido, sino según las contraindicaciones e interacciones de cada fármaco y el perfil de cada paciente. Por último, tener en cuenta que el tratamiento con antidepresivos no es un tratamiento indefinido y por lo tanto debe haber un momento en el que se desprescriban o se cambien, este proceso es gradual para evitar el síndrome de retirada y se debe hacer según pautas específicas.

1. 1
MANEJO DE
ANTIDEPRESIVOS EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Reina Melissa Cruz Bonilla (R2 MIR C.S. Rebolería)
Luisa Hernández Santos (R2 MIR C.S. Rebolería)
12/01/2023

2. 2
Índice
1. Resumen/Abstract
2. Generalidades
a. Introducción
b. Depresión: clínica y diagnóstico
c. Conceptos
3. Antidepresivos ¿Cómo, cuándo, cuál y hasta cuándo?
4. Inhibidores de la recaptación de Serotonina (ISRS)
5. Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN): “duales”
6. Antidepresivos tricíclicos
7. Otros antidepresivos
8. Deprescripción y cambios de tratamiento o “Switching”
9. Conclusiones

3. 3
Resumen/Abstract
La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en nuestro medio. Conocer los
criterios clínicos y los principales tratamientos según su gravedad es de gran utilidad en la
práctica clínica de los médicos de Atención Primaria puesto que el 80% de los casos se
manejarán desde nuestras consultas. Además, saber cuales son los criterios para la elección
de los distintos fármacos antidepresivos es crucial, puesto que no se elige uno u otro según
su utilidad clínica, siendo la mayoría muy parecidos en este sentido, sino según las
contraindicaciones e interacciones de cada fármaco y el perfil de cada paciente. Por último,
tener en cuenta que el tratamiento con antidepresivos no es un tratamiento indefinido y por
lo tanto debe haber un momento en el que se desprescriban o se cambien, este proceso es
gradual para evitar el síndrome de retirada y se debe hacer según pautas específicas.

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Generalidades
La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en nuestro medio. Con
prevalencias de alrededor del 14.7% a lo largo de la vida para los trastornos de estado de
ánimo la prevalencia de episodio depresivo es de un 10.5% en España, haciendo de ella el
trastorno psiquiátrico más frecuente (estudio epidemiológico ESEMeD europeo). Durante
el periodo 2000-2013 el consumo de antidepresivos en España aumentó un 200%(1). Este
incremento en la pauta de fármacos antidepresivos puede atribuirse a muchos factores
teniendo en cuenta especialmente 2 factores: la medicalización de la sociedad que ha traído
consigo un aumento de la demanda de recursos farmacológicos para tratar situaciones
personales y sociales que, en muchos casos, no tienen una base patológica y además que la
falta de pautas concretas de deprescripción favorece la prolongación de los tratamientos en
el tiempo(1).
La etiología de la depresión es probablemente multifactorial, influyendo factores
piológicos, psicológicos y sociales(2). Aunque no se conocen los mecanismos
neurobiológicos íntimos subyacentes a la depresión y al efecto terapéutico de los
antidepresivos, se acepta que existe una alteración en el funcionamiento de varios
neurotransmisores (serotonina, noradrenalina y dopamina) que puede ser regulado por
estos.(2)
La depresión es un trastorno con alta tasa de recaídas y recurrencias. Tras un primer episodio
las recurrencias alcanzan más del 40% en un periodo de 2 años. Tras dos episodios, el riesgo
en 5 años es del 75%. Además, el 10-30% de los pacientes tratados no tendrán una
recuperación completa, persistiendo sintomatología o desarrollando distimia (2).
Los pacientes con depresión tienen una tasa de suicidio de 20 a 40 veces superior a la de
la población general. El 6% de las personas diagnosticadas de depresión cometerá suicidio.
El tratamiento reduce el riesgo suicida (2). Además, la depresión aumenta el riesgo de
mortalidad por otras causas, empeorando la evolución de estas o aumentando el riesgo de
presentar ciertas patologías. Por último, debemos tener en cuenta la repercusión negativa en
la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes, con los altos costes tanto personales como
económicos que esto genera.
Depresión: clínica y tratamiento
Los síntomas del episodio depresivo o “depresión mayor” pueden clasificarse como:
 Afectivos: tristeza patológica, llanto, apatía, indiferencia, ansiedad, irritabilidad,
sensación subjetiva de malestar, anhedonia
 Del pensamiento-cognición: pesimismo, pérdida de autoestima, desesperanza, ideas
de suicidio, ideas de culpa, ruina e hipocondría, déficit en la concentración-atención,
bradipsiquia
 Conductuales: abandono personal, aislamiento, intentos de suicidio, inhibición

5. 5
 Somáticos: anorexia, pérdida de peso, insomnio/hipersomnia, somatizaciones,
disfunción sexual (2)
En todos los pacientes con depresión debe establecerse el riesgo suicida. Así como
determinar si existen síntomas psicóticos (depresión psicótica, que por definición es una
depresión grave).
Criterios del episodio depresivo según la guía CIE-10
Síntomas típicos
• Tristeza
• Pérdida de interés y disfrute
• Disminución de la vitalidad, reducción del nivel de actividad y fatigabilidad
Otros síntomas
• Disminución de la atención y concentración
• Pérdida de confianza en sí mismo y sentimientos
de inferioridad
• Ideas de culpa y de ser inútil
• Perspectiva sombría del futuro
• Pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones
• Trastornos del sueño
• Pérdida del apetito
Según estos síntomas podemos hacer la clasificación del episodio depresivo en:
Depresión leve Depresión moderada Depresión grave
 2 síntomas típicos
 2 síntomas de “otros
síntomas”
 Ninguno de ellos es
intenso
 No impiden la
realización de las
actividades diarias.
 Duración > 2
semanas
 2 síntomas típicos
 3-4 síntomas de
“otros síntomas”
 Dificultad para la
realización de
actividades diarias.
 Duración >2
semanas.
 3 síntomas típicos
 >4 síntomas de
“otros síntomas”
 Todos ellos de gran
intensidad
 Gran dificultad para
continuar con las
actividades diarias
 Duración de >2
semanas o si los
síntomas son muy
graves la duración
puede ser menos
Además, existen otros dos conceptos en esta clasificación:
 La distimia: trastorno depresivo de menor intensidad, con sintomatología durante
al menos 2 años.
 El trastorno depresivo recurrente: episodios depresivos de repetición, ya sean
leves, moderados o graves.

6. 6
Conceptos
A continuación, repasaremos algunos conceptos que serán recurrentes a lo largo del texto:
 Respuesta: reducción clínicamente significativa en la sintomatología.
 Remisión: desaparición casi total o total de la sintomatología.
 Recuperación: estado de remisión durante al menos 4 meses.
 Recaída: reaparición de la depresión durante el tratamiento.
 Recurrencia: nuevo episodio tras la recuperación.
El tratamiento de la depresión se divide en 3 fases:
1. Tratamiento de la fase aguda: tiene como objetivo la resolución de la clínica
depresiva en el menor tiempo posible(2). Dura entre 6 semanas y 20 semanas.
2. Tratamiento de continuación: Su objetivo es evitar las recaídas y conseguir la
remisión y la recuperación(2). Dura entre 4 y 9 meses.
3. Tratamiento de mantenimiento: el objetivo es mantener la máxima mejoría
obtenida con el tratamiento y prevenir la aparición de nuevos episodios
depresivos(2). Dura entre 1 y 3 años, aunque algunos pacientes necesitan mantener
el tratamiento de manera indefinida.
Por último, la depresión resistente es la que no responde (o en la que no se mantiene una
respuesta) tras un tratamiento antidepresivo de eficacia demostrada, con un tiempo mínimo
de espera de 6 semanas, siempre que se asegure el cumplimiento terapéutico (2).
Antidepresivos ¿Cómo, cuándo, cuál y hasta cuándo?
La mayoría de los trastornos depresivos pueden tratarse y controlarse desde atención
primaria. Hasta el 80% de los pacientes con depresión son tratados exclusivamente en
atención primaria (2). En pacientes con episodio depresivo que fueron tratados en atención
primaria o en una unidad especializada con un mismo protocolo se observan tasas similares
de remisión. Lo importante es tener claro los criterios de derivación:
1. tratamiento inicial fallido: por ausencia de respuesta, intolerancia o no adherencia
2. depresión grave con o sin ideación suicida
3. riesgo suicida
4. comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y/o dependencia a tóxicos
5. dudas diagnósticas
Principios generales del manejo clínico
El objetivo del tratamiento es siempre la remisión del episodio depresivo. Puede ser
necesario la aplicación de psicoterapia. La psicoterapia en atención primaria tiene una eficacia

7. 7
comparable a la de los antidepresivos (2). Pero no cualquier tipo de psicoterapia a
demostrado eficacia, se consideran validas la cognitiva-conductual, interpersonal y de
resolución de problemas en sesiones de 30-45 minutos.
En general el uso de antidepresivos no se recomienda para la depresión leve porque la
relación beneficio-riesgo no es favorable (1), siendo en estos de primera elección la
psicoterapia. Únicamente se considera el tratamiento farmacológico en casos de depresión
leve cuando ésta puede complicar el manejo de otras comorbilidades del paciente (1).
Existen unas pautas generales que se pueden aplicar en el tratamiento de la depresión:
• Iniciar, desarrollar y mantener una adecuada relación terapéutica: cercanía en el trato,
empatía y soporte emocional.
• Proporcionar al paciente estrategias psicoterapéuticas y educar en el autocuidado:
técnicas de relajación, entrenamiento en resolución de problemas, ayuda para establecer
objetivos y planes de vida, promoción de la actividad física e información sobre la higiene
del sueño.
• Informar al paciente sobre el plan terapéutico y fomentar su participación durante la
duración del tratamiento.
• Revisar la evolución del paciente. Teniendo en cuenta que en la mayoría de ocasiones
llegará un momento en el que se deberá retirar el fármaco, normalmente, tras un año de
tratamiento en el primer episodio.
A partir de este momento nos centraremos en el tratamiento farmacológico de la depresión:
los antidepresivos. Dedicaremos un apartado a las familias más importantes de estos
fármacos y nos centraremos en los más utilizados.
Inhibidores de la recaptación de la serotonina: ISRS
Son el tratamiento de elección como primera línea en la depresión.
Tienen asociados menos efectos secundarios anticolinérgicos y menos probabilidades de
causar hipotensión postural o sedación. Son menos cardiotóxicos y más seguros en casos de
sobredosis que los antidepresivos tricíclicos (1).
Los ISRS más utilizados son:
 Fluoxetina: efecto antiobsesivo. Tiene efecto antiimpulsivo y disminuye el apetito
lo que puede ser útil en pacientes con TOC o pacientes con obesidad. Tiene una vida
media larga, por lo que, puede originar problemas cuando se cambia a otro
antidepresivo si no se deja un periodo de lavado (1).
 Sertralina: efecto antiobsesivo. Es el más adecuado en pacientes con patología
cardiaca (teniendo en cuenta que siempre hay que dejar 6 semanas hasta el inicio de

8. 8
tratamiento tras un infarto agudo de miocardio) (1) y también es el más adecuado en
casos de insuficiencia renal. Tiene pocas interacciones con otros fármacos.
 Paroxetina: efecto muy ansiolítico. Tiene un importante efecto anticolinérgico por
lo que debe evitarse en ancianos y en pacientes con patologías que puedan agravarse
al aumentar el efecto anticolinérgico (estreñimiento, retención urinaria, caídas,
confusión) (1).
 Citalopram y Escitalopram: indicados en ansiedad leve-moderada. En general son
bien tolerados y no influyen en el peso. Se deben evitar en pacientes con patología
cardiaca puesto que tienen más probabilidad de aumentar el intervalo QT y generar
arritmias.
Los efectos secundarios de los ISRS son:
1. Síndrome serotoninérgico:
• Alteraciones mentales: ansiedad, agitación, desorientación, inquietud, excitación.
• Anomalías neuromusculares: clonus (contracción o espasmo muscular repetitivo, a
menudo rítmico), temblores, hiperreflexia, rigidez muscular.
• Hiperactividad autonómica: hipertensión, taquicardia, taquipnea, hipertermia,
midriasis, diaforesis, sequedad de mucosas, piel enrojecida, temblor, vómitos, diarrea,
incremento del peristaltismo, arritmias.
El inicio de los síntomas suele ser rápido, a menudo a las pocas horas de iniciar el
fármaco o modificar la dosis, y muchos casos se resuelven dentro de las 24 horas
siguientes a la suspensión del fármaco (1).
2. Prolongación del intervalo QT y patología cardiaca: La prolongación del
intervalo QT es un efecto dosisdependiente que favorece el desarrollo de arritmias
cardiacas como “torsades de pointes”, riesgo de muerte súbita y posiblemente de
otras arritmias ventriculares (1). Como ya se ha dicho, se debe evitar el inicio de
tratamiento con estos fármacos hasta las 6 semanas posteriores a un infarto agudo
de miocardio (IAM).
3. Síndrome anticolinérgico: aunque no es su principal efecto adverso, hay que evitar
la paroxetina en caso de pacientes con predisposición al estreñimiento, la retención
urinaria, la confusión y las caídas
4. Hemorragias: la mayor parte de los episodios de sangrado producidos por los ISRS
son episodios de sangrado menor (petequias, epistaxis, hematomas…) que se
resuelven tras la retirada del fármaco (1). Aún así se debe tener cuidado en pacientes
con riesgo de hemorragias digestivas y en ancianos, pautando tratamiento
concomitante con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en todo paciente mayor
de 65 años y en aquellos con patología digestiva. Además, se deben evitar en pacientes
que tomen anticoagulantes (1).
5. Hiponatremia: Los ISRS producen un aumento de la liberación/sensibilidad de la
hormona antidiurética (ADH) lo que conlleva un aumento del riesgo de sufrir
hiponatremia (1). El antecedente de hiponatremia clínicamente significativa (Na<130

9. 9
mmol/L no iatrogénica en los dos meses anteriores) es el único criterio STOPP de
los ISRS (1).
6. Hiperglucemia: se debe realizar ajuste del tratamiento en diabéticos que estén en
tratamiento con ISRS (1).
Inhibidores de la recaptación de serotonina y
noradrenalina (IRSN): duales
Su efecto aumenta con la dosis, así como sus efectos secundarios. No han demostrado ser
más eficaces ni más seguros que los ISRS, por lo que su uso debería reservarse para pacientes
que no responden a los ISRS o que no los toleran (1).
Los más utilizados son:
 Venlafaxina: monitorizar la tensión arterial y los niveles de colesterol, y utilizar con
precaución en pacientes con IAM reciente (aumenta la tensión y el colesterol y a dosis
altas puede tener efecto cardiotóxico) (1). Útil en depresiones resistentes y en el
tratamiento de la fibromialgia y el dolor neuropático.
 Desvenlafaxina: Produce aumento de la tensión arterial y del colesterol, cefalea,
insomnio, disfunción sexual y aumento de peso (1). Es un tratamiento muy potente
cuyo uso puede aumentar el riesgo de suicidio y virajes a manía.
 Duloxetina: puede producir incremento del colesterol total, aumento del riesgo de
sangrado, alteraciones gastrointestinales y hepatotoxicidad (1). Se ha asociado con
fallo hepático mortal en pacientes con hepatopatía previa, estando contraindicado en
esta condición (2).
En general los IRSN se deben evitar en pacientes con HTA mal controlada y en pacientes
con cardiopatía. Son antidepresivos muy potentes pero se debe tener cuidado ya que a dosis
elevadas pueden aumentar el riesgo suicida, sobre todo en asociación con Mirtazapina.
Antidepresivos tricíclicos (ATC)
Son los fármacos que se han relacionado con mayor toxicidad y riesgo de muerte en
casos de sobredosis. Los ATC, dado su perfil de efectos adversos, solo están indicados en
depresión grave y/o resistente (cuando otros no son eficaces o no se toleran) o cuando hay
otras indicaciones que justifiquen su uso (1).
Los más utilizados son:
 Clomipramina: es el mejor fármaco para el tratamiento del Trastorno Obsesivo-
Compusivo (TOC). Sus efectos son inmediatos en ansiedad e insomnio pero no en
la depresión, donde tarda más.
 Imipramina: fármaco con gran efecto activador. Tratamiento de la eneuresis en los
niños.

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 Amitriptilina: muy utilizado en el tratamiento del dolor neuropático así como parte
del tratamiento de la migraña.
Tienen riesgo de aumento de peso y generan cardiotoxicidad con mayor frecuencia que el
resto de antidepresivos (2).
Debido a su gran efecto anticolinérgico hay numerosos criterios STOPP para los ATC:
 Demencia: Riesgo de empeoramiento del estado cognitivo.
 Glaucoma: Posible exacerbación del glaucoma.
 Trastornos de la conducción cardiaca: Efectos pro arrítmicos.
 Estreñimiento: Posible empeoramiento del estreñimiento.
 Prostatismo o antecedentes de retención urinaria: Riesgo de retención urinaria.
 Uso con opiáceos o antagonistas del calcio: Riesgo de estreñimiento grave
Otros antidepresivos
Los más utilizados son:
 Trazodona: posee un pronunciado efecto sedante que puede ser de utilidad cuando
se administra a dosis bajas. A dosis superiores a 200 mg/día puede producir
trastornos de la conducción cardiaca, arritmias ventriculares e hipotensión
ortostática. El priapismo (erección del pene por tiempo prolongado) es un efecto
secundario infrecuente (1). Su uso está muy extendido en cuadros confusionales por
su efecto sedante.
 Mirtazapina: es ampliamente utilizado en ancianos a dosis bajas por su efecto
sedante. Produce aumento del apetito y del peso (1). Efecto antihistamínico a dosis
bajas. Como ya se ha dicho, en combinación con fármacos duales tiene potencial de
general viraje a manía.
 Bupropion: fármaco con efecto activador, reduce anhedonia. Puede causar efectos
neuropsiquiátricos como manía y trastorno bipolar, reacciones alérgicas severas,
convulsiones dosis dependiente (contraindicado en pacientes con un trastorno
convulsivo actual o antecedente de convulsiones) y defectos congénitos (1). Suele
usarse en asociación con otros antidepresivos. Usado en deshabituación por su efecto
anticraving. Útil para el tratamiento de la disfunción sexual de los ISRS.
 Vortioxetina: es un fármaco seguro, con pocos efectos adversos e interacciones con
otros fármacos. Se debe valorar su uso en pacientes ancianos y en los pacientes más
jóvenes debido al alto perfil de seguridad, comparable al de los ISRS y IRNS (1).
Puede causar insomnio, para lo cual es útil asociar Trazodona. No es necesario la
desescalada para su retirada por lo que es mejor cambiarlo que intensificar las dosis
(1).

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Deprescripción y cambios de tratamiento o
“Switching”
Se debe valorar la deprescripción si (1)
• Existe baja adherencia al tratamiento.
• Lo demanda el paciente.
• El tratamiento no es efectivo.
• Aparecen efectos adversos como hiponatremia, alargamiento del intervalo QT, síntomas
anticolinérgicos, sangrado, etc.
• Se utilizan para el manejo de los síntomas conductuales de la Alzheimer.
• Han pasado:
 6 meses tras remisión de un primer episodio depresivo.
 12 meses tras la remisión de un segundo episodio depresivo.
 24 meses tras la remisión, a partir de un tercer episodio.
La suspensión del tratamiento debe ser gradual para evitar la aparición del síndrome de
abstinencia, cuyos síntomas se conocen como síndrome FINISH. Es importante informar
al paciente sobre estos síntomas para que los identifique:
Flu-like: síntomas pseudogripales (fatiga, letargia, mialgia, escalofríos)
Insomnio
Náuseas
Inestabilidad (mareos, vértigo, ataxia)
Sensoriales (trastornos): parestesia, sensaciones de descarga eléctrica
Hiperactividad (inquietud, agitación, ansiedad)
En cuanto a los cambios en el tratamiento cabe destacar que hasta dos tercios de los pacientes
con depresión mayor no responden a su primer fármaco antidepresivo. Si no ha habido
mejoría después de tres o cuatro semanas con una dosis adecuada de antidepresivo lo
recomendado es cambiar a otro (1).
Se requiere precaución y monitorización durante el proceso. Existen dos formar principales
de realizar cambios:
1. Cambio directo: El antidepresivo actual se suspende bruscamente y el segundo se
inicia inmediatamente después. Esta opción es de utilidad cuando el tratamiento se
inició hace menos de 6 semanas o si el cambio se realiza por aparición de efectos

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adversos graves. La ventaja de este método es que es rápido y simple. También puede
estar indicado este método cuando el cambio se hace entre fármacos del mismo
grupo terapéutico (1).
2. Cross-tapering: Se trata del método de elección en la mayoría de los casos. La
retirada progresiva del primer antidepresivo y la instauración gradual del nuevo se
realizan simultáneamente y, por un tiempo, ambos tratamientos se solapan, aunque
no a dosis plenas. Tiene como inconveniente que la administración concomitante de
dos antidepresivos puede dar lugar a interacciones entre ambos fármacos (1). Este
método no se puede utilizar con Fluoxetina puesto que precisa tiempo de lavado.
Existen variaciones de ambos métodos, siendo estas menos utilizadas.
Conclusiones
 La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en nuestro medio.
 El tratamiento de la depresión se realizará desde Atención Primaria en el 80% de las
ocasiones.
 El diagnostico de depresión se debe hacer según criterios clínicos y decidir el
tratamiento según la gravedad de la misma.
 El objetivo del tratamiento es siempre la remisión del episodio depresivo.
 Los ISRS son de primera elección en el tratamiento de la depresión moderada y grave.
 La Sertralina es de elección en pacientes cardiópatas
 La Fluoxetina requiere periodo de lavado de 4 semanas antes de ser sustituido por
otro antidepresivo
 Los antidepresivos duales tienen efectos dosis dependientes.
 Los antidepresivos tricíclicos son los que más efecto anticolinérgico tienen y los más
cardiotóxicos
 La Trazodona tiene efecto sedante a dosis bajas por lo que es útil en el tratamiento
del insomnio y síndromes confusionales.
 La Mirtazapina tiene efecto sedante y aumenta el apetito, lo que la hace útil en
ancianos.
 El Bupropion tiene efecto anticraving.
 La Vortioxetina tiene buen perfil de seguridad por lo que es útil en las edades
extremas de la vida.
 Los antidepresivos, en la mayoría de los casos no son tratamientos indefinidos.
 Se debe realizar su retirada de forma gradual.
 Para realizar cambios en el tratamiento se puede realizar un cambio directo o realizar
“cross tapering” desescalando el primer fármaco y escalando el segundo
progresivamente.

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Bibliografía
GUÍA DE USO SEGURO, DEPRESCRIPCIÓN Y CAMBIO DE ANTIDEPRESIVOS.
https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/B6C5E65F-C8C6-497A-9F74-
1A25FC5C2C2C/477512/Bit_v29n4.pdf
ANTIDEPRESIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN.
https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/f11f3f56-31b6-11df-b5d7-
a3a2fbcb2f35/BolcanAntidepresivos02_03_2010.pdf