HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO.pptx

HEMORRAGIA DE TUBO
DIGESTIVO BAJO
EDGAR VILLANUEVA FIGUEROA
R1 MEDICINA DE URGENCIAS
OCTUBRE 2023
HOSPITAL GENERAL DE LEÓN

aoki, t., hirata, y., yamada, a., & koike, k. (2019). initial management for acute lower gastrointestinal bleeding. world journal of gastroenterology, 25(1), 69– 84
DEFINICIÓN
‘‘Sangrado con un origen distal al ángulo duodeno yeyunal’’
 Presentación clínica desde
sangrado menor o imperceptible
hasta sangrado masivo
 La manifestación más frecuente es
la hematoquecia
 También se puede presentar como
rectorragia y melena

EPIDEMIOLOGIA
 La incidencia de hospitalización por año varía entre los 20 a 27
casos cada 100.000 habitantes
 13,6 % presentan sangrado durante su estadía
 4.4 % son readmitidos antes de los 28 días de alta
 12,4 % a los 3 meses y 9% al año
 La tasa de requerimiento de cirugía varía entre un 5,2 a 8,8% de los
casos
 La mortalidad de esta patología varía entre 4 a 10 %

ETIOLOGÍA:
HTDB
80%
Colorrectal
64.9%
Ciego
13.3% C
Derecho
10.8%
Recto/
Sigmoides
5.4% C
Izquierdo
2.7%
Transverso
10%
Intestino
Delgado
10% Origen
NO
Precisado

 Son formaciones saculares de la mucosa y submucosa en áreas
del intestino con capa muscular más delgada, donde los vasos
sanguíneos penetran
Enfermedad Diverticular:

 1ª causa de HDB en occidente, ocupando hasta un 50 %
 Su incidencia aumenta con la edad, siendo más del 80%
de los pacientes mayores de 70 años
 ‘‘Diverticulosis’’ es la presencia asintomática de
divertículos en el colon
 Una Enfermedad Diverticular implica manifestaciones
clínicas

Hemorragia Diverticular
presente en 3–5% de los
pacientes con divertículos
Mayor frecuencia en
colon derecho.
Mecanismo relacionado
con los vasos perforantes
que son más propensos a
traumas crónicos,
erosionando y
produciendo  sangrado

CLÍNICA:
Sangrado rojo rutilante
Generalmente indoloro
Inicio agudo y súbito
Autolimitado en 80 %
de los casos

Malformación Arteriovenosa ó Angiodisplasia:
 Vasos de paredes delgadas, dilatados, ectásicos,
recubiertos por endotelio solamente o pequeñas
cantidades de músculo liso
 Lo más frecuente venas submucosas, tortuosas y dilatadas,
agrupadas dentro de un segmento intestinal
 Presentan pequeñas comunicaciones arteriovenosas

a) Formación en respuesta a una obstrucción venosa crónica de bajo
grado
b) Complicación de isquemia crónica de la mucosa en obstrucción
intestinal o esfuerzo defecatorio
c) Complicación de isquemia local relacionada con enfermedad
cardiaca, vascular o pulmonar
d) Congénitas, con el aumento en la expresión de factores
angiogénicos
TEORIAS:

Sangrado Previo
Edad Avanzada
Enfermedad Renal Crónica
Coagulopatías
PRECIPITANTES:

Colitis Isquémica:
 Caracterizado por una inflamación que genera un flujo arterial
insuficiente para cubrir las demandas metabólicas
 11 a 13% de las causas de HDB.
 Representa un 70% de los trastornos isquémicos gastrointestinales
 Posee una tasa de recurrencia de 10-16% a los 5 años y una tasa global
de mortalidad del 10-12%

PRECIPITANTES:
Edad Avanzada
Hipertensión Arterial Sistémica
Insuficiencia Cardiaca
Post operado Cirugia Cardiovascular
Tabaquismo
1.- Dolor abdominal cólico súbito
de intensidad leve a severa
2.- Urgencia por la defecación
3.-Rectorragia o diarrea
sanguinolenta
CLÍNICA:

Hemorroides:
 ‘Estructuras fisiológicas formadas por plexos vasculares
arteriovenosos generando un almohadillado a lo largo del
canal anal’
 Se localizan en los cuadrantes
anterior & posterior derecho y
lateral izquierdo
 Se clasifican en externas e
internas de acuerdo a la línea
dentada

 Prevalencia variable y oscila entre el 4 y el 86%
 Más de un 50 % de la población mayor de 50 años, asegura haber
cursado en alguna ocasión
 Se vuelven sintomáticas cuando el tejido de ellas o adyacentes
de sostén, se dilatan e ingurgitan
EMBARAZO
ENVEJECIMIENTO
DIETA BAJA EN FIBRA
DIARREA CRÓNICA
ESTREÑIMIENTO
ESFUERZOS EN LA DEFECACIÓN
PRECIPITANTES:

HEMORROIDES
Externas:
Nódulos
asintomáticos
Prurito
Internas
Rectorragia
Prolapso

GRADOS:

Pólipos:
‘Se define como una prominencia de tejido que protruye hacia
la luz del colon, pueden ser pediculados o sésiles, según la
presencia de tallo’
 Los Adenocarcinomas representan el 3-20% de los casos
Sangre oculta en heces
Astenia, Adinamia,
Rechazo a la Via
Oral
Tumoración
de la tuya

Colitis Infecciosa:
 Se asocia regularmente con mecanismos de invasión de los
patógenos o directamente por toxinas.
 Salmonella, shigella, campylobacter jejuni, E. Coli y yersinia.
 Responsable de un 2 a un 5% de las causas de HDB
 Se puede presentar con diarrea con mucosidad y sangre,
molestias abdominales, fiebre o también, de forma asintomática

Divertículo de Meckel:
 Causado por la obliteración
fibrosa de la porción umbilical
del conducto onfalomesentérico
 Se localiza frecuentemente a 60
cm de la válvula ileocecal, en el
borde antimesentérico
 Anomalía congénita más frecuente
 Ocurre en 2% al 3% de la población
 Hombre 2:1 Mujeres
 Más habitual en <2años de edad

ADOLESCENTES
• Diveticulo de
Meckel
• Pólipos
• Enf
Inflamatoria
Intestinal
30 a 59 AÑOS
• Enf Diverticular
• Enf
Inflamatoria
Intestinal
• Pólipos Colon
• CA colon y
recto
• Lesiones
Vasculares
60 ó MÁS
• Angiodisplasias
• Colitis
Isquémica

• Hemorragia masiva:
• Pérdida de 100% del volumen de sangre en 24 h
• Pérdida del 50% del volumen en 3 h
• Perdida de 150 ml/min durante 20 minutos
• Hemorragia grave:
• Hemorragia continua dentro de las 24 h de hospitalización, transfusión de ≥ 2 U de
CE o ↓ del HTO en ≥ 20%
• Hemorragia recurrente después de 24 h de estabilidad
• Readmisión a la semana del alta por STDA egresada por mejoría
• Evaluar el riesgo de hemorragia grave según los factores predictores
Evaluación Inicial:

• Predictores de gravedad:
Riesgo bajo
• Sin factores de riesgo
• 6%
• Riesgo moderado
• 1-3 factores de riesgo
• 43%
• Riesgo alto
• > 3 factores de riesgo
• 84%
1. FC ≥ 100 (OR 3.67)
2. TA sistólica ≤ 115 (OR 3.45)
3. Síncope (OR 2.82)
4. Abdomen normal (OR 2.43)
5. Rectorragia (OR 2.32)
6. ASA (OR 2.07)
7. + de 2 comorbilidades (OR ¿?)

• Fluidoterapia con Solución Hartmann (conducta prioritaria)
• Salina vs Hartmann
• Mortalidad 19.6 vs 22.8%, p < 0.01
• Sol. salina esta asociada a lesión renal
• Transfusión restrictiva (indicaciones)
• Inestabilidad hemodinámica
• Hb < 7 gr/dL, sin comorbilidades cardiovasculares
• Hb < 9 gr/dL en caso de comorbilidades cardiovasculares

Colonoscopia
• Es el método de elección en caso de HTDB de origen en colon
• Requisitos
• Estabilidad hemodinámica
• Preparación intestinal
• Tip – Paciente con STDB e inestabilidad siempre se debe sospecha de STDA,
y se debe iniciar con una EGD
• Se recomienda la colonoscopia en inmersión (bomba de irrigación),
por que facilita a identificación del sitio de sangrado

 Temprana (en las 1ras 24 horas)
 En pacientes hemodinámicamente estables
 En caso de STDB masivo, inestabilidad hemodinámica se recomienda la
angioTC (0.3-1 mL/min) o angiografía con embolización (sobre la
colonoscopia)
 En caso de no contar con la angiografía o angioTC, la colonoscopia
podría sugerir el sitio de sangrado, pero la cirugía radical podría ser la
única opción terapéutica

• La preparación del colon es indispensable
• VO o por SNG 4-6 litros de polietilenglicol en 3-4 horas
• Permite el diagnóstico en 74% de los pacientes
• Permite la terapia endoscópica en 39% de los pacientes
• Las colonoscopias sin preparación tiene una tasa de
canulación del ciego de 60%
• Aumenta el riesgo de perforación (poca visibilidad)

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