COMPORTAMIENTO DE LA COLESTASIS INTRAHEPATICA GESTACIONAL.

1. Revisión Bibliográfica
Comportamiento de la Colestasis Intrahepática Gestacional en el Hospital Básico
General Plaza, Limón Indanza. Morona Santiago. Ecuador.
Período: Noviembre 2022/ Noviembre 2023
Behavior of Gestational Intrahepatic Cholestasis at the General Plaza Basic Hospital,
Limón Indanza. Morona Santiago. Ecuador.
Period: November 2022/ November 2023
 Marciano Gari Moncada
Doctor en Ciencias Médicas. Espec. Ginecología y Obstetricia.
Email: mgarimoncada@yahoo.com
Resumen
Teniendo en cuenta la aparición y atención continua de los CIE, en el período de
noviembre 2022 a noviembre 2023. Nos llamó la atención hacer una revisión
bibliográfica en nuestro Hospital Básico en la Amazonia Ecuatoriana ( HBG Plaza),
comparando los comportamientos clínicos, evolución , tratamiento y manejo de
nuestras féminas atendidas, con relación a las literaturas nacionales e internacionales
revisadas.
Palabras Claves: Colestasis, embarazo, prurito.
Summary
Taking into account the appearance and continuous care of CIE, in the period from
November 2022 to November 2023. It caught our attention to do a bibliographic review
in our Basic Hospital in the Ecuadorian Amazon (HBG Plaza), comparing clinical
behaviors, evolution, treatment and management of our female patients, in relation to
the national and international literature reviewed.
Keywords: Cholestasis, pregnancy, pruritus.

2. INTRODUCCIÓN
La colestasis intrahepática gestacional (CIG) es una forma reversible de colestasis que
aparece durante el 3º trimestre del embarazo (raramente antes de la semana 26) y que
se resuelve espontáneamente tras el parto. Característicamente cursa con prurito sin
exantema y aumento progresivo de los ácidos biliares.
Se trata de una enfermedad de causa desconocida pero asociada a factores
hormonales, ambientales y hereditarios. Es la hepatopatía más frecuente durante la
gestación y la segunda causa de ictericia en el embarazo (la primera es la hepatitis, y la
tercera la litiasis biliar). Su incidencia es del 0,1 al 2%, aunque con alta variación
geográfica (más frecuente en América del Sur). Son factores de riesgo la edad
materna, la multiparidad, la gestación múltiple, hepatitis C y los antecedentes familiares
o personales de colestasis.
DIAGNÓSTICO
Teniendo en cuenta la cantidad de gestantes atendidas (326), desde el año 2022 al
presente año 2023, en el Hospital Básico Limón Indanza, Morona Santiago en Ecuador.
De este total de gestantes atendidas, se identificaron(8), que representando el (2.4%)
,hemos coincidido con literaturas revisadas en cuanto al diagnóstico de la colestasis
intrahepática gestacional que es básicamente clínico.
Consiste en la aparición de prurito durante el 3º trimestre del embarazo (10% en el 1º
trimestre, 25% en el 2º trimestre) asociado a alteraciones de las enzimas hepáticas o a
incremento de ácidos biliares totales,( a pesar de que en nuestra institución no
contamos con medios de determinación de ácidos biliares, por tratarse de ser un
hospital básico), nos hemos apoyado en la clínica y los elementos de laboratorio, antes
mencionados; aunque los valores normales no excluyen el diagnóstico. Se trata de un
diagnóstico de exclusión en el que se deben descartar otras causas de prurito o daño
hepático. El cuadro clínico se resuelve espontáneamente a los pocos días después del
parto (máximo 4 semanas).
Manifestaciones clínicas maternas encontradas en nuestros casos:
− Prurito (80%): comienza en las palmas y plantas y avanza centralmente hasta ser
generalizado. Cursa sin exantema, aunque pueden presentarse excoriaciones por
rascado.
La clínica es de predominio nocturno, provocando insomnio e irritabilidad. Puede
preceder en semanas a las alteraciones analíticas.

3. − Ictericia (hasta en un 25%). Aparece a las 2 semanas (1-4 s) después del prurito, con
coluria e hipocolia. Sin embargo, no es una manifestación encontrada en nuestros
casos analizados.
− Náuseas, vómitos, molestias en hipocondrio derecho.
− Esteatorrea por malabsorción de grasas. Poco frecuente, e igualmente sin
manifestarse en nuestros casos registrados. En estos casos, puede alterarse la
absorción de vitaminas liposolubles como la vitamina K, y producir alteraciones de
coagulación, factor que hemos buscado, pero los tiempos de coagulación y de
protrombina, no reflejan manifestaciones clínicas en nuestros casos analizados.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la colestasis intrahepática gestacional se recomienda en todos los
casos para mejorar la clínica materna, aunque no ha demostrado mejorar los
resultados perinatales. Se realizará tratamiento escalonado, comenzando por las
soluciones tópicas y los antihistamínicos en las pacientes poco sintomáticas, y
reservando el ácido ursodesoxicólico para aquellas pacientes con más sintomatología o
alteraciones analíticas.
Soluciones tópicas: son seguros. Aunque su eficacia no se encuentra demostrada,
pueden producir un alivio temporal del prurito.
− Loción de calamina
− Pomadas de mentol 0.25% (stop postparto por riego de apnea neonatal)
Antihistamínicos: aunque su eficacia en el tratamiento del prurito es mínima, pueden
tener un papel por su efecto sedante por la noche.
− Dexclorfeniramina (Polaramine®): 2-6 mg/6-12h
− Hidroxicina (Atarax®): 25-50 mg/8h
Ácido ursodesoxicólico: 15 mg/Kg/día (dosis máxima de 21 mg/Kg/día): Ursochol®
comprimidos (presentación de 150 mg) o Ursobilane® cápsulas (presentación de, 300
mg). Dosis habitual de 600- 1200 mg/24h vo distribuido en dos tomas diarias. Es el
fármaco de elección en gestantes con prurito moderado-grave y alteraciones analíticas
compatibles con CIG. Bien tolerado (efectos secundarios más frecuentes: náuseas,
malestar intestinal, de forma transitoria) Reducción del prurito materno y disminución de
los niveles de sales biliares sanguíneos maternos, y ALT/AST.

4. En nuestra casa de salud, no contamos como medicación básica, los siguientes
tratamientos enlistados. Pero nos hemos apoyado con la medicación antes
mencionadas, para mejorar las sintomatologías, y disminuir la morbimortalidad.
Vitamina K (Konakion®) (10 mg/semana vía intramuscular): Recomendamos el
tratamiento con vitamina K, únicamente en aquellas gestantes diagnosticadas de CIG
con pruebas de coagulación alteradas (alargamiento del TP, TTPa), ya que en
ausencia de dichas alteraciones no se ha objetivado correlación de la hemorragia
postparto con CIG. En casos de contraindicación de la vía IM (pacientes con
tratamiento anticoagulante), la pauta alternativa seria 10mg/24h por vía oral, aunque la
absorción es baja.
Otros tratamientos:
− Rifampicina (tratamiento de segunda línea): experiencia muy limitada, en algunas
series mejoría del prurito y reducción de ácidos biliares y transaminasas. Dosis 150-300
mg/12 horas. Efectos adversos potencialmente graves (nauseas, disminución de
apetito, anemia hemolítica, fallo renal y hepatitis).
− La colestiramina y la dexametasona no son tratamientos recomendados en la
actualidad.
MANEJO
Monitorización materna
Nos apoyamos con el control clínico, en ocasiones, ante la aparición de cuadro de
litiasis vesicular, asociado. Hemos tenido la compañía de cirugía, en seguimiento hasta
el periodo postparto.
Se realiza el control gestacional en nuestro servicio de hospitalización, a través de los
médicos de turno y el tratante como especialista en Ginecología el obstetra en el
dispensario de medio/alto riesgo con visitas de control clínico regulares en función de la
clínica y las alteraciones analíticas. Ya que siendo un hospital básico no contamos con
servicios perinatales con los medios necesarios de control de monitorización fetal.
Durante el seguimiento se debiera solicitar perfil de colestasis, con los cuales no
contamos en nuestro hospital.
− Analítica de control con hemograma, ALT/AST, GGT, bilirrubina total, glucosa,
creatinina, Na/K, TP, TTPA.

5. − Determinación de ácidos biliares: por su papel pronóstico, se realizará al diagnóstico,
a las 36-37 semanas y cada 1-2 semanas a partir de entonces en los casos en que no
se finalice la gestación.
Monitorización fetal
La colestasis intrahepática gestacional se ha relacionado con parto prematuro
(espontáneo y iatrogénico), presencia de meconio, ingreso en UCI neonatal y exitus
fetal. Aunque existen datos controvertidos, la evidencia más reciente muestra una
incidencia significativamente mayor de exitus fetal en aquellos casos con un nivel de
ácidos biliares ≥100𝜇mol/L. La muerte fetal podría estar relacionada con un efecto
arritmogénico de los ácidos biliares sobre el corazón fetal, sin embargo no hemos
contado con resultados negativos en cuanto al estado de salud fetal, esto pudiera estar
dado en dependencia del grado de concentración de los ácidos biliares, que quizás no
hayan sido muy significativos el aumento.
No hay evidencia de ninguna prueba que asegure el bienestar fetal, pero, a pesar de
las limitaciones, es recomendable:
− Control de movimientos fetales por parte de la paciente e instrucciones para consultar
a urgencias.
− Control ecográfico: controles habituales según la edad gestacional. No hay evidencia
de insuficiencia placentaria en la CIG, por lo que no recomendamos la práctica de
Doppler adicional.
− NST semanal desde las 38-39 semanas en los casos que no se finalice la gestación.
− En caso de contar con terminación de acido biliar total sugerimos Ecocardiografía
funcional si ácidos biliares ≥40𝜇mol/L. El incremento de ácidos biliares se ha
relacionado con efectos adversos a nivel de los cardiomiocitos. Diversos estudios
muestran, que la CIG puede producir un incremento del intervalo AV y/o una disfunción
ventricular izquierda en el feto, principalmente una alteración del índice de función
miocárdica o TEI index, lo que se ha relacionado con un aumento de los eventos
perinatales adversos. En la ecocardiografía se realizará una evaluación morfométrica y
funcional completa, incluyendo la medición del intervalo AV. En caso de prolongación
del intervalo AV > 2DE y/o de la presencia de signos de disfunción cardíaca se valorará
el caso de forma individualizada en función de la edad gestacional y de la
sintomatología materna.
Es lógico pensar que estos elementos serian mas recomendables en un nivel de
atención mas elevado” 3er Nivel”, y no en nuestro Hospital Básico, como el nuestro.

6. CONCLUSIONES
La CIE es una condición exclusiva del embarazo. Presentándose generalmente en el
2do o 3er trimestre en nuestro caso de estudio, la cual está asociada a mayor riesgo de
hipoxia uteroplacentaria, preeclampsia, parto pretérmino, síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido y muerte perinatal. El prurito es la manifestación clínica
que caracteriza esta condición. Las concentraciones séricas de ácidos biliares es el
parámetro de laboratorio más útil para establecer la gravedad de la enfermedad y
establecer el mejor momento para la interrupción del embarazo, sin embargo la
aparición de un perfil hepático normal o fosfatasa alcalina y enzimas hepáticas
alteradas, no excluye dicha afección , al menos, en los estudios realizados. El manejo
terapéutico está dirigido a reducir los síntomas clínicos, normalizar los cambios
bioquímicos maternos y prevenir complicaciones fetales. El principal tratamiento
médico es la administración de UDCA en dosis fraccionadas en 24 horas, en la cual se
experimentaron mejorías evidentes en cuanto al prurito y desaparición total del mismo
en el embarazo y postparto sin complicaciones maternas, ni fetales; y sin necesidad de
hacer uso de este medicamento en el postparto, como ha aparecido en las literaturas
revisadas.
Pensamos que esta revisión sea un eslabón donde se pueda ayudar a identificar los
casos independientemente del nivel de atención en que nos encontremos, por su
marco clínico. Y así seria otra formas más de ayudar a nuestras féminas disminuyendo
el riesgo de mortalidad en esta zona vulnerable de atención.

7. ALGORITMO DE MANEJO

9. REFERENCIAS
1. Horgan R, Bitas C, Abuhamad A. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a
comparison of Society for Maternal-Fetal Medicine and the Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists’ guidelines. Am J Obstet Gynecol MFM. 2023;
5(3):100838. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2022.100838.
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pregnancy. Cureus. 2022; 14(10):e30657. DOI: 10.7759/cureus.30657.
3. Dixon PH, Williamson C. The pathophysiology of intrahepatic cholestasis of
pregnancy. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2016; 40(2):141-53. DOI: 10.1016/j.
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4. Verma D, Saab AM, Saab S, El-Kabany M. A systematic approach to pregnancy-
specific liver disorders.
5.Stefaniak AA, Pereira MP, Zeidler C, Ständer S. Pruritus in pregnancy. Am J Clin
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6. Piechota J, Jelski W. Intrahepatic cholestasis in pregnancy: Review of the literature. J
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Chen Y, Wen C. The impact of intrahepatic cholestasis on pregnancy outcomes: a
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