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42b Leukämien. Myelodysplasien und Myeloproliferationen. mds und mps_Schiedmann.
- 1. Normales KM
- 2. Pathogenese myeloischer Neoplasien Proliferation Immun. Destruktion Gestörte Differenzierung Pathologischer Zellklon genetische Instabilität Apoptose
- 3. Pathogenese myeloischer Neoplasien Proliferation Apoptose Gestörte Differenzierung MPS AML MDS Immun. Destruktion Aplastische Anämie
- 4. MDS Klinik und Befunde Epidemiologie • höheres Alter • Chemikalien (Petrochemie) • Chemotherapie Klinik • 50% beschwerdefrei • Zeichen der Knochenmarkinsuffizienz Anämie 50-80% Thrombopenie 30-50% Granulopenie 20-40% • Splenomegalie 20% Diagnose: • Morphologie 80% Zytologie Ringsideroblasten • Zytogenetik 5q- Trisomie 8 Monosomie 7 oder 5 Differentialdiagnose • Toxische KM-Schäden • Virusinfektionen • Anämie chronischer Krankheit
- 5. Myelodysplasien Knochenmarkmorphologie • • • Zellularität erhöht Zellularität vermindert Fibrose Dyserythropoese 80% 20% 20% 100% nukl. Abnormalitäten Ringsideroblasten Vakuolosierung Megaloblast. Veränd. • • 80% 80% Dysmyelopoese Granulationsanomalien Reifungsstopp Dysmegakaryopoese Mikormegakaryoz. RAEB-T
- 6. Subtyp Abkürzung Peripheres Blut Knochenmark Refraktäre Anämie RA Anämie Blasten < 1% 9 < 1x10 /l Monozyten nur erythroide Dysplasie <10% Gran. oder Mega. dysplastisch <5% Blasten <15% Ringsideroblasten Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten RARS Anämie Blasten < 1% nur erythroide Dysplasie <10% Gran. oder Mega. dysplastisch <5% Blasten 15% Ringsideroblasten Refraktäre Zytopenie mit multilineärer Dysplasie RCMD Bi- oder Panzytopenie Blasten <1% Keine Auerstäbchen 9 < 1x10 /l Monozyten Dysplasie > 10% der Zellen 2 myeloiden Zellinien < 5% Blasten keine Auerstäbchen <15% Ringsideroblasten Refraktäre Zytopenie mit multilineärer Dysplasie mit Ringsideroblasten RCMD-RS Bi- oder Panzytopenie Blasten <1% Keine Auerstäbchen 9 < 1x10 /l Monozyten Dysplasie > 10% der Zellen 2 myeloiden Zellinien < 5% Blasten keine Auerstäbchen 15% Ringsideroblasten Myelodysplasien WHO Klassifikation I
- 7. Refraktäre Anämie mit Blastenexzess – 2 RAEB-2 Zytopenien 5%-19% Blasten Auerstäbchen +/- 9 < 1x10 /l Monozyten Uni- oder multilineäre Dysplasie 10-19% Blasten Auerstäbchen +/- MDS, unklassifiziert MDS-U Zytopenie <1% Blasten keine Auerstäbchen Uninlineäre Dysplasie myeloide Zelllinie <5% Blasten keine Auerstäbchen MDS mit isolierter del(5q) 5q- Anämie <5% Blasten Plättchen normal oder erhöht Normal oder vermehrte Megakaryozyten mit hypolobulierten Kernen <5% Blasten keine Auerstäbchen Isolierte Deletion 5q Akute myeloische Leukämie AML >20% Blasten Myelodysplasien WHO Klassifikation II
- 8. Risikoeinschätzung Risikogruppen niedrig intermediär 1 intermediär 2 hoch 0 0.5-1 1.5-2 >2 2 >20 Score Blasten KM Zytopenie Karyotap 0 <5 0-1 gut 0.5 1 1.5 5-10 11-20 2-3 mittel schlecht
- 10. MDS Therapie • „Best supportive care“ Blutprodukte Wachstumsfaktoren • HDAc-Inhibitoren Decitabine 5-Aza-Cytidine • Leukämietherapie • Stammzelltransplantation • Immunsuppression
- 11. allo BMT Chemotherapie auto BMT Kurative Therapie Palliative Therapie Subtyp Zytopenie HLA -DR, Serum Epo supportive Therapie niedrig dos. CT Immunsuppression Zytokine Therapie MDS MDS RISIKO ALTER
- 12. Pathogenese der akuten Leukämie • Gesteigerte Proliferation • Differenzierungsblock • Genetische Instabilität
- 13. Pathogenese AL • Gesteigerte Proliferation bcr-abl flt-3 Mutation • Differenzierungsblock t (15;17) t (8;21) inv 16 • Genetische Instabilität komplexer Karyotyp
- 14. Pathogenese AL • Differenzierungsblock t (15;17) t (8;21) inv 16
- 16. Pathogenese AL • Gesteigerte Proliferation bcr-abl flt-3 Mutation • Differenzierungsblock t (15;17) t (8;21) inv 16 • Genetische Instabilität komplexer Karyotyp
- 17. M2 Leukämie
- 18. M3 Leukämie
- 19. M2 Leukämie
- 20. M4 Leukämie
- 22. AML Risikofaktoren Kategorie • low risk Aberration ÜLZ 5 Jahre *) t (15;17) >80% CBF-Leukämien 60-80% • Intermediate low 46 XY 40-50% 46XY+NPM Mutation 50% • Intermediate high 46XY + FLT-3 Mutation 20% Trisomie 8 10-20% • High risk Monosomie 7 <10 Monosomie 5 <10 komplexer Karyotyp <10 *) konventionelle Therapie
- 23. Copyright ©2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Grimwade, D. et al. Hematology 2009;2009:385-395 Frequency of prognostically relevant molecular and cytogenetic subgroups of AML arising in younger adults
- 24. AML mit rekurrenten genetischen Veränderungen AML mit t(8;21)(q22;q22) AML mit inv (16)(p13q22) Akute Promyelozytenleukämie t(15;17)(q22;212) AML mit 11q23 Veränderungen AML mit multilineärer Dysplasie Nach vorangegangenem MDS/ MPS Ohne vorangegangenes MDS/ MPS AML nach Therapie Alkylantien Topoisomerase Type II Inhibitoren Andere AML nicht anderweitig kategorisiert Bisherige FAB Klassifikation AML WHO Klassifikation
- 25. Akute Leukämie Klinik und Befunde Epidemiologie • höheres Alter • Chemikalien (Petrochemie) • Chemotherapie und Bestrahlung Klinik • Knochenmarkinsuffizienz • Systemische Folgen Gerinnungsstörungen Hyperleukozytose endokrine Störungen • Tumoröse Veränderungen ZNS Befall Gingivahyperplasie Chlorome Diagnose: • Morphologie Zytologie • Durchflusszytometrie DD AML ALL • Genetik Translokationen Mutationen Trisomie 8 Monosomie 7 oder 5
- 26. Klinische Beschwerden bei Knochenmarkinsuffizienz Anämie: • Symptome: Schwäche, Belastungsdyspnoe, Kopfschmerzen • Therapie Transfusion Erythrozytenkonzent rate, Schwellenwert Hb 7-8g/dl Thrombopenie • Symptome Blutungen • Therapie Thrombozytenkonz. Schwellenwert bei normaler Gerinnung 10-20G/l
- 27. % Infektion Neutropenie ist wichtigster Risikofaktor für Infektion • Neutrophilenzahl bestimmt Infektionsrisiko • 5 Tages Überlebenszeit unbehandelter Pseudomonassepsis < 20% • Risikokriterien erwartete Neutropeniedauer Alter Organdysfunktion Klein. Infektionszeichen • Empirische Therapie low risk: oral high risk: iv 50 25 0 100 75 1 4 2 3 Wochen <100 <500
- 28. Neutropenie Infektionen • Leitsymptom Fieber Pneumonien Sepsis Enterocolitis • Erreger Gram pos > Gram neg Pilze Viren • Schwellenwert Neutrophile < 500/µl • Therapie empirische Therapie Pseudomonas Sepsis Candida Pneumonie HSV Stomatitis
- 29. Akute Leukämie • Akute Promyelozytenleukämie Kombination ATRA und Chemotherapie • AML/ALL Therapieziel Heilung Chemotherapie bis 4 Zyklen Stammzelltransplantation • AML/ALL Therapieziel Palliation Transfusionen Antibiotika Zytoreduktive Therapie HDAc Inhibitoren?
- 30. Stammzelltransplantation • Definition: Ersatz des blutbildenden Gewebes nach Schädigung durch Kranheit und/oder Chemotherapie durch Infusion hämatopoetishcer Stammzellen – Allogen:Stammzellen eines anderen Individuums • HLA-identer Familienspender • HLA identer Fremdspender – Autolog: Stammzellen des betroffenen Individuums
- 32. Stammzelltransplantation Technik • Stammzellgewinnung – Knochenmarkspunktion – Apherese peripherer Stammzellen • Konditionierung – Zerstörung des bestehenden Knochenmarkes – Immunsuppression zur Prophylaxe der Abstoßung • Posttransplantationsphase – Autolog: – Allogen: Knochenmarkaplasie Knochenmarkaplasie Immunologische Differenz Immundefizienz
- 33. Vor-und Nachteile allogen allogen autolog Spenderverfügbarkeit Abstoßung Graft vs Host Graft vs Leukemia Immundefizienz Wirksamkeit Toxizität - (-) + + + + + + + - - - - -
- 34. Abhängigkeit Rezidiv - GvHD bei AML