ESPERO LES AYUDE

1. Oftalmoscopía directa
MARÍA BELÉN LÓPEZ ESCALONA
INTERNADO DE OFTALMOLOGÍA
HOSPITAL DE CASTRO

2. Exploración del fondo de ojo
 La exploración del fondo de ojo u
oftalmoscopia consiste en la visualización a
través de la pupila y de los medios
transparentes del globo ocular de la retina y
del disco óptico.
 Es un componente importante de la
evaluación clínica de muchas enfermedades.
 Para su realización en las consultas de
Atención Primaria y en otras especialidades
se dispone del oftalmoscopio directo.

3. Oftalmoscopio directo
CABEZAL:
 Dispone de lentes, diafragmas y filtros.
 Lentes esféricas de diferente poder
dióptrico entre +20 y –25 D para enfocar
estructuras oculares situadas a varias
distancias.
 El disco de Recoss gira en sentido
horario (lentes convergentes) y
antihorario (números rojos, con lentes
divergentes).
 Permiten compensar la ametropía del
paciente y del examinador.

5. Técnica de exploración

6.  La exploración debe realizarse en una habitación en penumbra.
 Es conveniente una buena dilatación pupilar para examinar correctamente la retina

7.  El explorador se debe situar enfrente y hacia un
lado del paciente, colocando el dedo índice sobre el
disco Recoss para ir enfocando.
 Pedir al paciente que mire a un punto lejano.
 Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se
sujeta con la mano derecha y se mira con el ojo
derecho, haciendo lo propio con el ojo izquierdo
 Se dirige el haz de luz hacia la pupila del
paciente, a una distancia de 15 cm
aproximadamente se observa el rojo pupilar, lo que
indica la transparencia de los medios.
 Manteniendo un ángulo de 15° respecto al eje
sagital, el examinador se acerca al ojo del paciente,
hasta unos 2-3 cm, y sin perder de vista este reflejo
es fácil que observe la papila. En caso de localizar
una rama vascular, se seguirá el trayecto de esta
hasta su origen común en el disco óptico.

8. Examinar, en primer lugar, la papila que servirá como punto de referencia, valorando la
nitidez de sus bordes, coloración, relieve y continuar el recorrido por el fondo de ojo
siguiendo las arcadas vasculares.
Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos
como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes
Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los vasos.
El polo posterior está comprendido entre las arcadas vasculares temporales,
mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayoría de las lesiones en la retinopatía
diabética.
Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al paciente que mire
directamente hacia la luz del oftalmoscopio.
Un pequeño reflejo blanco puntiforme señala la fóvea central

9. Estructuras del
fondo de ojo

11. • La retina se visualiza como una
membrana semitransparente.
• La coloración rojiza que presenta
se debe a la tonalidad del epitelio
pigmentario y puede variar
dependiendo de la raza, edad y
color de la piel.
• Va perdiendo el brillo con los
años
Parénquima retiniano
• Corresponde a la cabeza del nervio óptico por
donde las fibras ganglionares retinales
confluyen e ingresan al tracto óptico.
• Forma: redondeada u ovalada en sentido
vertical, de 1.5 mm de diámetro.
• Color: blanco-rosáceo, con una zona central
blanquecina, que corresponde a la excavación
fisiológica,
• Tamaño: variable no sobrepasando el 30% del
diámetro papilar.
• Límites: netos, sobre todo en la zona
temporal. Es frecuente observar pigmento a su
alrededor.
Papila o disco óptico
• Las arterias son más estrechas que las
venas, tienen un color rojo brillante y no
pulsan.
• La vena es de color rojo vinoso más oscuro
y de trayecto más ondulado con una
relación de calibre arteria-vena de 2/3.
• Cruces arteriovenosos: En ángulos agudos,
no provocan desviaciones en su trayecto ni
variaciones en su calibre.
• Arteria ciliorretiniana en 10-20% de los
pacientes.
Vasos retinianos

12. • Para su correcto examen es preciso una
buena midriasis.
• Situada temporalmente a la papila.
• Su tamaño es de 5 mm y presenta una
coloración más oscura que el resto de la
retina.
• En su parte central existe una zona
avascular de 0,5 mm de diámetro con una
depresión llamada fóvea y destaca como
un reflejo puntiforme.
• Cualquier lesión en esta área requiere una
mayor atención.
Mácula

13. Cuadrantes

14. Patologías en el fondo
de ojo

15. 1. Retinopatía diabética
 La RD es más frecuente en la diabetes tipo I que en la tipo
II.
 Al momento del diagnóstico de diabetes tipo II, un 15%-
20% de los pacientes, presentan algún grado de RD.
 En la diabetes tipo 1, el 25% de los pacientes tienen algún
grado de RD a los 5 años del diagnóstico y llega a cerca
del 100% a los 20 años.
 La retinopatía diabética proliferativa afecta al 5-10% de
la población diabética.
 La duración de la diabetes es el factor más importante.
 La Retinopatía Diabética es la mayor causa de morbilidad
en los pacientes con diabetes. Además es la principal causa
de ceguera en pacientes de edad productiva, bajo los 60
años al igual que lo es en adultos mayores.

16. Fisiopatología
Hiperglicemia
Alteraciones del
metabolismo
intracelular
Aumento de sorbitol
y radicales libres
Pérdida de pericitos
Vasodilatación
capilar
Formación de
microaneurismas
Activación de
coagulación
intracapilar
Trombosis
intracapilar y
posterior isquemia
retinal
Hemorragias Neovascularización
Manchas
algodonosas

18.  El crecimiento de neovasos, tanto a
nivel retinal como en el iris, se
produciría debido a la liberación por
parte de la retina isquémica de un
factor soluble estimulador del
crecimiento vascular (Factor de
Crecimiento Vascular Endotelial,
VEGF) y a su efecto sinérgico junto a un
factor de crecimiento vascular presente
en la retina (Factor de Crecimiento de
Fibroblastos Básico, bFGF).
 También se pueden producir
comunicaciones entre arteriolas y
vénulas que se conocen como
anomalías microvasculares
intrarretinianas (AMIR).

19. Signos de retinopatía
diabética en el fondo de ojo

20. 1. Microaneurismas
 Son dilataciones de la pared capilar,
principalmente saculares.
 Los microaneurismas pueden verter
componentes del plasma a la retina por
rotura de la barrera hematorretiniana o
trombosarse.
 Pequeños puntos rojos redondeados, a
menudo, inicialmente temporales, en la
fóvea
 Tienden a ser los primeros signos de RD

22. 2. Hemorragias retinianas
1.- HEMORRAGIAS EN LLAMAS:
Las hemorragias en la capa de
fibras nerviosas retinianas se
originan en las arteriolas
precapilares superficiales más
grandes y, por la arquitectura de
las fibras nerviosas retinianas,
tienen forma de llama.

23. 2. Hemorragias retinianas
2.- HEMORRAGIAS EN PUNTO-
MANCHA:
Las hemorragias intrarretinianas
surgen del extremo venoso de los
capilares y se encuentran en las
capas medias compactas de la
retina con una configuración
resultante roja “en punto-mancha”

24. 2. Hemorragias retinianas
3.- HEMORRAGIAS OSCURAS
PROFUNDAS
Las hemorragias redondas oscuras más
profundas representan infartos
hemorrágicos de la retina y se localizan
en sus capas intermedias.
La extensión de la afectación es un
marcador significativo de la probabilidad
de progresión a neovascularización de la
retina.

25. 3. Exudados
 Los exudados, que en ocasiones se
denominan “duros” para distinguirlos de los
exudados “blandos” algodonosos, se deben a
edema crónico localizado en la retina y se
desarrollan en la unión de la retina normal y
la retina edematosa.
 Están compuestos por lipoproteínas y
macrófagos cargados de lípidos.
 La hiperlipidemia aumenta la probabilidad
de formación de exudados
Exudados
algodonosos

26. 3. Exudados
 Lesiones céreas amarillas con bordes
claramente diferenciados, organizados a
menudo en cúmulos o anillos en el polo
posterior, rodeando microaneurismas con
fugas

27. 3. Exudados
 Con el tiempo, el número y tamaño de las lesiones tienden a aumentar, y la fóvea
puede estar en peligro o dañada.

28. 3. Exudados
 Cuando cesan las fugas, los exudados se
absorben espontáneamente en un período
de meses o años, tanto en los capilares
circundantes sanos como por fagocitosis
de su contenido lipídico.
 La fuga crónica provoca el aumento del
tamaño de los exudados y los depósitos de
colesterol

29. 3. Exudados
Exudados algodonosos
 Los exudados algodonosos están
formados por cúmulos de restos
neuronales dentro de la capa de
fibras nerviosas.
 Se deben a la rotura de los axones
neuronales.
 Lesiones superficiales esponjosas
blanquecinas pequeñas que
ocultan los vasos sanguíneos
subyacentes

30. 4. Cambios venosos
 Las alteraciones venosas que se ven en la
isquemia consisten en dilatación
generalizada y tortuosidad, formación de
bucles, arrosariamiento (estrechamientos
y dilataciones focales) y también
segmentación “en salchicha”
 La extensión de la zona de la retina que
muestra cambios venosos se correlaciona
con la probabilidad de desarrollar
enfermedad proliferativa.

31. 4. Cambios venosos

32. 5. Anomalías microvasculares
intrarretinianas (AMIR)
 Las anomalías microvasculares
intrarretinianas (AMIR) consisten en
derivaciones arteriolo-venulares que
discurren desde las arteriolas a las
vénulas en la retina, evitando así el
paso por el lecho capilar.
 Líneas rojas irregulares finas que
discurren desde las arteriolas a las
vénulas, sin atravesar vasos
sanguíneos mayores.

33. 6. Retinopatía proliferativa
Se calcula que es necesario que haya más de
una cuarta parte de la retina no perfundida
antes de que aparezca una RDP.
 Aparición de vasos nuevos en la
papila:
Se refieren a la neovascularización en la
papila o en el diámetro de una papila desde
la cabeza del nervio óptico.

35. 6. Retinopatía proliferativa
 La aparición de vasos nuevos en
cualquier otro lugar se refieren a la
neovascularización lejos de la papila,
que puede asociarse a fibrosis si es de
larga evolución.

36. 6. Retinopatía proliferativa

37. 6. Retinopatía proliferativa
RUBEOSIS DEL IRIS
 La aparición de vasos nuevos en el iris,
también conocida como rubeosis del
iris, comporta una elevada probabilidad
de progresión a glaucoma neovascular.

38. Signos de Glaucoma
en el fondo de ojo

39. 1. Anillo neurorretinano
El anillo neurorretiniano, es el tejido que
existe entre el borde externo de la excavación
y el margen de la papila óptica.
El borde sano normal tiene color naranja o
rosa.
El borde inferior es el más ancho, seguido por
el superior, nasal y temporal (la regla
“ISNT”).
En pacientes con glaucoma el anillo
neurorretiniano disminuye con el a
aumento de la excavación y se produce un
adelgazamiento principalmente en su
sector inferior y temporal.

40. 1. Anillo neurorretiniano

41. 2. Tamaño de la papila óptica
El tamaño de la papila óptica es
importante al decidir si la relación
excavación/papila (E/P) es normal.
El diámetro vertical normal medio en
papilas no glaucomatosas es de 1,50 mm
en una población blanca.

42. 3. Relación excavación-papila
La relación excavación-papila (E/P) indica el diámetro
de la excavación expresado como una fracción del
diámetro de la papila; en la práctica clínica.
Suele utilizarse más la relación vertical que la
horizontal.
 Las papilas pequeñas tienen excavaciones pequeñas,
con una relación E/P media de alrededor de 0,35
 Las papilas grandes tienen excavaciones grandes,
con una relación E/P media de alrededor de 0,55
 Sólo el 2% de la población tiene una relación E/P
mayor de 0,7.
 En cualquier individuo, una asimetría de 0,2 o más
entre los ojos también debe considerarse sospechosa

43. Subtipos de lesión
glaucomatosa

44. Papilas isquémicas focales:
Se caracterizan por unas muescas focales en
los polos superior y/o inferior
Papila miópica con glaucoma:
Se refiere a una papila inclinada (insertada
oblicuamente) y plana, con una atrofia
paripapilar temporal en forma de semiluna

45. Papilas escleróticas seniles:
Se caracterizan por una excavación plana, en
forma de plato y un ANR ligeramente
inclinado, con atrofia peripapilar variable
Papilas de agrandamiento concéntrico:
Se caracterizan por un adelgazamiento
uniforme del ANR.

46. Signos inespecíficos de
lesión glaucomatosa

47. Signo de la bayoneta:
Se caracteriza por la angulación
doble de un vaso sanguíneo.
Signo de la mancha laminar:
Se produce en el glaucoma
avanzado.
Fenestraciones puntiformes de color gris

48. Hemorragias de la papila:
 Con frecuencia se extienden del ANR
a la retina, con mayor frecuencia
inferotemporalmente.
 Su presencia es un factor de riesgo
de glaucoma y también pueden ser
un marcador de control inadecuado.
 También pueden producirse en
individuos sanos y en pacientes con
hipertensión.

49. Bibliografía
 Reim, M., Kirchhof, B., & Wolf, S. (2005). Examen del fondo de ojo: Desde los
hallazgos hasta el diagnóstico ; 23 cuadros. Buenos Aires: Ed. Medica
Panamericana.
 Rojas, J. S., & Saucedo, C. A. (2014). Oftalmología
 James, B., & Bron, A. J. (2012). Oftalmología: Diagnóstico y tratamiento.
 Kanski, J. J., Bowling, B., Nischal, K., & Pearson, A. (2012). Oftalmología
clínica. Barcelona: Elsevier España.