Alergias a nueces y semillas

Alergia a nueces y
otras semillas
Profesor asesor: Dra. Maricela Hernández Robles
Ponente: Dra. Janet Segura Guardián
Residente de segundo año de alergia e Inmunología clínica
30-08-2023

Kusari A, Han A and Eichenfield L. Recent advances in understanding and preventing peanut and tree nut Hypersensitivity.
El impacto global de la alergia
alimentaria se observa en aumento en
las últimas décadas y los países
industrializados parecen verse afectados
de manera desproporcionada.
Entre 18 % y 40 % de todas las reacciones
anafilácticas inducidas por alimentos son
causadas por nueces de árbol.
Epidemiología
En nueces y cacahuates, la cantidad necesaria
para desencadenar reacción alérgica es muy
baja en comparación con otros alimentos
Australia reporta la prevalencia más alta de alergia
a nueces, confirmada clínicamente:
• 2.3 % en niños de 10-14 años
• 3 % niños de 6 años
Bager et. AlPrevalence and early-life risk factors for tree nut sensitization and allergy in young adults Jessica, Clin Exp Allergy. 2021;51:1429–1437.
Prevalencia mundial:
0.05 % a 4.9 %
Dra. Segura
CRAIC Mty

Epidemiología
Fuhrmann V, Huang H-J, Akarsu A, Shilovskiy I, ElisyutinaO, Khaitov M, van Hage M, Linhart B, Focke-Tejkl M, Valenta R and Sekerel BE (2021) From Allergen Molecules to Molecular Immunotherapyof Nut Allergy: A Hard Nut to Crack. Front. Immunol. 12:742732.
O’Rourke Eimear, etl. Al, Current insights: a systemic review of therapeutic options for peanut allergy, Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2022 June 01; 22(3): 188–193
Ubicación geográfica
Dieta
Edad
Raza
Etnia
Factores que influye
en su distribución
Dra. Segura
CRAIC Mty

¿Frutos secos, legumbres, drupas?
Botánicamente ni los cacahuates
ni muchos “frutos secos” son
verdaderos frutos secos
Los cacahuates son legumbres
Guisantes
Frijoles
Garbanzos
Soya
Alfalfa
Las avellanas y castañas son verdaderos frutos secos
Compuestos por una semilla comestible rodeada por una cáscara dura
La mayoría de los
otros frutos secos son
semillas de “drupas”
Las drupas (también conocidas como frutas con hueso)
incluye frutas culinarias como albaricoque, melocotón,
mango y nectarina
Las almendras, los anacardos y los pistachos se consideran semillas
de drupa en lugar de nueces.
Dra. Segura
CRAIC Mty

IgE Cross-Reactivity of Cashew Nut Allergens, Int Arch Allergy Immunol 2019;178:19–32
¿Frutos secos, legumbres, drupas?
Dra. Segura
CRAIC Mty

Clasificación filogenética de los
frutos secos, nueces y drupas
Shanna Bastiaan-Netl, et. Al. IgE Cross-Reactivity of Cashew Nut Allergens, Int Arch Allergy Immunol 2019;178:19–32
Dra. Segura
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Factores de riesgo para el desarrollo de alergia a cacahuate y nueces
Antecedente
personal de
alergia al huevo
Antecedente de
DA y
alteraciones del
gen Filagrina
Antecedentes
familiares de
alergia a
cacahuate Exposición
cutánea
temprana al
maní
Alto consumo de
maní en casa
Exposición tardía
al maní en
antecedentes
familiares de
alergia al maní
Sensibilización
aeroalérgenos
Asma
Dra. Segura
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Factores de riesgo para el desarrollo de alergia a cacahuate y nueces
Atopic dermatitis increases the effect of exposure to peanut antigen in dust on peanut sensitization and likely peanut allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 135(1), 164–170.
La historia y gravedad de DA son un factor
de riesgo para la alergia a cacahuate
Sensibilización a alérgenos alimentarios a través
de una barrera cutánea deteriorada en hogares
con alto consumo de cacahuate debido a altos
niveles de proteína de cacahuate en polvo
doméstico
Evaluó a bebés de 3 a 15
meses con antecedentes
importantes de atopia
Registro de la cantidad de
gramos de polvo de
cacahuate en los hogares
Se evaluó la sensibilización
mediante pruebas prick (y se
comparó con exposición a
huevo y leche que resultaron
negativas)
La cantidad de proteínas del
cacahuate en polvo doméstico
se relacionan con la
sensibilización y alergia
alimentaria al cacahuate en
pacientes con DA grave
Estudio
observacional
Rutas de exposición a alérgenos alimentarios son cruciales en
el desarrollo de alergia o tolerancia alimentaria
La clave es la
inflamación
cutánea en la DA
grave
Dra. Segura
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Factores de riesgo para anafilaxia a frutos secos
Antecedente previo de
anafilaxia a nueces
Niveles elevados de IgE sérica
específica
Borres, Sato, Ebisawa World Allergy Organization Journal (2022) 15:100641
En el caso de reacciones clínicas graves
(anafilaxia) se deberán solicitar proteínas
derivadas de la familia almacenamiento de
semillas (Albúmina 2S, globulinas 11s y
vicilinas 7s)
Alergia Asma Inmunol Pediatr. 2022; 31 (s1): s91-s137
Reacción a más de una nuez
Antecedente de asma
Dra. Segura
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El análisis de sIgE-ab a estas proteínas aumenta
la especificidad diagnóstica ya que se asocian
con síntomas más graves
Alérgenos de los frutos secos
La mayoría de los alérgenos de los frutos
secos corresponde a:
• Proteínas de almacenamiento de semillas icnluidas
• Vicilinas (Globulinas 7S)
• Albúminas 2S
• Legumbres (Globulinas 11S)
Las proteínas de almacenamiento son las
más relevantes al ser resistentes al calor y
a la digestión gastrointestinal
Se consideran panalérgenos y tienen una
alta reactividad cruzada mediada por IgE
con el polen y los homólogos de los
alimentos
Otros alérgenos incluyen:
• Profilinas
• PR-10
• nsLTP
Dra. Segura
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Borres, Sato, Ebisawa World Allergy Organization Journal (2022) 15:100641
Proteínas alergénicas: familia y función biológica
Dra. Segura
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Avellana (Corylus avellana)
Luparelli, A.; Losito, I.; De Angelis, E.; Pilolli, R.; Lambertini, F.; Monaci, L. Tree Nuts and Peanuts as a Source of Beneficial Compounds and a Threat for Allergic Consumers: Overview on Methods for Their Detection in Complex Food Products.
Foods 2022, 11, 728
Composición nutricional Proteínas alergénicas identificadas y registradas por la IUIS
Familia:
Betulaceae
Alto grado de similitud
entre otras oleosinas:
sésamo, cacahuate,
almendra
Responsable de reactividad
cruzada con Bet V1
Termolábil
Sensibilización primaria
suele ser aeroalérgeno
Termoestables,
resistentes a
procesamiento,
responsables de
reacciones sistémicas
Dra. Segura
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Avellana (Corylus avellana)
Tratamientos térmicos durante el procesamiento de alimentos podrían afectar
estabilidad de moléculas disminuyendo su alergenicidad
Calamelli, E.; Trozzo, A.; Di Blasi, E.; Serra, L.; Bottau, P. Hazelnut Allergy. Medicina 2021, 57, 67.
Foods 2022, 11, 728
Clínicamente:
• Síntomas orales leves hasta
reacciones sistémicas
• Niños: síntomas
generalizados
• Adultos: síntomas leves
Cor a 8, Cor a 9 y Cor a 11 son
marcadores de reacción grave
Cor a 14:
Predictor de anafilaxia
• IgE >48 kUA/L: valor predictivo
positivo de 90 % para anafilaxia
• IgE <0.02 kUA/L: valor predictivo
negativo de 95 % para prueba de
provocación negativa y es marcador
de tolerancia
Dra. Segura
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Anacardo (Anacardium occidentale L.)
Familia:
Anacardiaceae
Originaria de Brasil
Foods 2022, 11, 728
Su sensibilización se ha
asociado con la rápida
inclusión a los hábitos
alimentarios
La alergia al anacardo es más
frecuente en niños y mujeres
adultas
Cupinas
Prolaminas
Dra. Segura
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Ana o 3: proteína de depósito, predictor de anafilaxia con IgEs
> 2 kUA/L tiene un valor predictivo positivo de 95 % para anafilaxia
Es resistente al calor y digestión
Anacardo (Anacardium occidentale L.)
Ana o 2 es un marcador de reacción grave tiene alta similitud
(42-74%) con varios alérgenos: avellana, nuez, maní, sésamo, soja.
Ana o 1 es resistente al calor y proteólisis, además de presentar
reactividad cruzada con Ara h 1 del cacahuate y con Pis V 3 del
pistacho
Foods 2022, 11, 728
Dra. Segura
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Pistacho(Pistacia vera)
Familia:
Anacardiaceae Proteínas de
almacenamiento
de semillas
+ Pis V 5
Foods 2022, 11, 728
• Pis V 1
• Pis V 2
• Pis V 3
Son marcadores de reacción grave
Dra. Segura
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Pistacho(Pistacia vera)
Pis V 3 comparte 80 % de la secuencia de aminoácidos con la vicilina
de anacardo Ana o 1, así como epítopo secuencial común de IgE
Foods 2022, 11, 728
Pis v 4 mostró una identidad de 88 % con las superóxido dismutasas de
manganeso del látex, lo que sugiere una posible reactividad cruzada de IgE
adicional, pero se necesitan más estudios sobre la relevancia clínica.
Dra. Segura
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Nuez (Juglans regia)
Familia:
Juglandaceae
Engloba 24 especies
diferentes
Gran importancia, se
socia a síntomas
alérgicos graves
Jug r 1: alta resistencia al calor y a la actividad enzimática a pH de 8, pero
pierde progresivamente su alergenicidad en condiciones acidas
Nuez de castilla
Foods 2022, 11, 728
Dra. Segura
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Jug r 3 se asocia con reacciones alérgicas graves y sistémicas que pueden poner en
peligro la vida
Nuez (Juglans regia)
La proteína Jug r 2 es una vicilina estable a múltiples procesos de cocción o
procesamiento, no pierde su alergenicidad.
Jug r 5, probablemente responsable de síntomas clínicos leves que ocurren
principalmente después de la ingestión de alimentos crudos y que a menudo se
limitan a la cavidad bucal.
Nuez de castilla
Marcadores de reacción grave
Jug r 1
Jug r 3
Jug r 4
Jug r 6
Marcador de anafilaxia
Jug r 2
Foods 2022, 11, 728
Dra. Segura
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Almendra
Fuhrmann V, Huang H-J, Akarsu A, Shilovskiy I, ElisyutinaO, Khaitov M, van Hage M, Linhart B, Focke-Tejkl M, Valenta R and Sekerel BE (2021) From Allergen Molecules to MolecularImmunotherapyof Nut Allergy: A Hard Nut to Crack. Front. Immunol. 12:742732.
Pru du 3 pertenece a la familia nsLTP, con una alta actividad alergénica y
reactividad cruzada entre miembros de la familia Rosaceae
La alergenicidad de la almendra no se ve influenciada por tostado, escaldado o
procesamiento, lo que indica alta estabilidad de sus proteínas
Dra. Segura
CRAIC Mty

Cacahuate(Arachis hipogaea L.)
Familia:
Fabaceae
Foods 2022, 11, 728
“Legumbre”
18 proteínas
responsables de
reacciones
alérgicas
Dra. Segura
CRAIC Mty

Haidar, E.; Lakkis, J.; Karam, M.; Koubaa, M.; Louka, N.; Debs, E. Peanut Allergenicity: An Insight into Its Mitigation Using Thermomechanical Processing. Foods 2023, 12, 1253
Dra. Segura
CRAIC Mty

Haidar, E.; Lakkis, J.; Karam, M.; Koubaa, M.; Louka, N.; Debs, E. Peanut Allergenicity: An Insight into Its Mitigation Using Thermomechanical Processing. Foods 2023, 12, 1253
Puntos clave:
- Tostar cacahuates a altas temperaturas
aumenta alergenicidad de Ara h1
- Ara h 2: tostar el cacahuate aumenta
alergenicidad, mayor riesgo de síntomas
graves y anafilaxia, su sensibilización es
marcador de gravedad, IgE específica
tiene alta precisión diagnóstica
Los pacientes sensibilizados a Ara h 2 con frecuencia
también lo están a Ara h 6
Ara h 8 marcador de reacción cruzada, síndrome
aeroalérgenos-alimentos
Ara h 9 panalérgeno, síntomas pueden limitarse a
SAO o inducir reacciones graves con cofactores
Dra. Segura
CRAIC Mty

Efectos de cocción en la alergenicidad al cacahuate
Las proteínas del cacahuate presentan una alergenicidad creciente bajo influencia de la
temperatura
Ch ˛esy, M.; Krogulska, A. Introduction of Complementary Foods and the Risk of Sensitization and Allergy in Children up to Three Years of Age. Nutrients 2023, 15, 2054.
Reacción de Maillard:
(O glicación)
• Solo se produce con calor en
seco (>100/120°C)
• (parrilla, plancha)
• Genera cambios físico-
químicos en los alimentos
• Promueve formación de
agregados proteicos
compactos que incrementa
alergenicidad
Luis e. voyer, Reacción de Maillard. Efectos patogénicos, MEDICINA (Buenos Aires) 2019; 79: 137-143
Consumo de cacahuate tostado en crema de maní, con mayor frecuencia alergia
a cacahuate comparado con Asia, donde se consume cacahuate cocido
A diferencia de otros alimentos: el cacahuate cocido
es menos alergénico que el cacahuate tostado
Hervir cacahuate a 100°C durante 20 minutos, reduce la capacidad
de unión de sIgE a todos los alérgenos (Ara h 1,2,3)
Cacahuate tostado = mayor alergenicidad
Dra. Segura
CRAIC Mty

Foods 2022, 11, 728
Cuadro clínico de
alergia a cacahuate
Alrededor de 20 % a 30 %
de las personas con
alergia al maní también
es alérgico a 1 o más
frutos secos
Dra. Segura
CRAIC Mty

Hernández-Colín DD, et. Al, Alergia al maní en adultos mexicanos con enfermedades respiratorias alérgicas: prevalencia y manifestaciones clínicas. Rev Alerg Mex. 2019;66(1):314-321
Cuadro clínico de
alergia a cacahuate
Rinitis alérgica
61.1 %
Asma
16.7 %
Asma +
Rinitis
alérgica
22.2 %
Estudio transversal
257 pacientes con enfermedades alérgicas respiratorias
➢ De 16 años
Determinación de alergia a cacahuate con prueba cutánea
positiva e interrogatorio
18 pacientes sensibilizados al cacahuate (7 %)
7 de estos, considerados con alergia a cacahuate 2.7 % prevalencia)
Principales síntomas de alergia:
Síntomas orales:
Prurito faríngeo y palatino
Edema labial
Síntomas respiratorios
Estornudos
Rinorrea
77 %
sensibilización
a arboles
Dra. Segura
CRAIC Mty

Alergia a nueces y cacahuate
Fuhrmann V, Huang H-J, Akarsu A, Shilovskiy I, ElisyutinaO, Khaitov M, van Hage M, Linhart B, Focke-Tejkl M, Valenta R and Sekerel BE (2021) From Allergen Molecules to Molecular Immunotherapyof Nut Allergy: A Hard Nut to Crack. Front. Immunol. 12:742732.
Cuadro clínico de
alergia a nueces
Dra. Segura
CRAIC Mty

Cuadro clínico
Las reacciones alérgicas a frutos secos no solo
se deben a mecanismos mediados por IgE.
También suceden a través de mecanismos secundarios de
reactividad cruzada con polen de abedul en una forma de
síndrome de alergia oral
Síndrome de alergia oral o síndrome de polen alimento
Personas sensibilizadas a polen del
abedul tienen reacción cruzada con
proteínas similares encontradas en una
variedad de frutas, verduras y frutos
secos
•Edema de rostro, labios, lengua y
garganta
•Comezón en esta zona
•Sensación de hormigueo en el interior
de la boca
Dra. Segura
CRAIC Mty

Reactividad cruzada entre los alérgenos de nueces
Alergia a nueces
IgE Cross-Reactivity of Cashew Nut Allergens, Int Arch Allergy Immunol 2019;178:19–32
Y entre la nuez de Castilla y la nuez
pecana, que son miembros de la familia
Juglandaceae
Existe una alta reactividad cruzada entre la nuez
de la India y el pistache, que son miembros de
la familia Anacardiaceae
Dra. Segura
CRAIC Mty

Este procedimiento, en el que se realiza una
ingesta oral del alimento en un entorno clínico,
puede suponer:
Alto riesgo potencial
Requiere mucho tiempo
Incómodo para el paciente.
Diagnostico
Sin embargo, es un gran
desafío lograr diferenciar
entre la sensibilización y
la alergia
Una provocación alimentaria oral doble
ciego y controlada con placebo es el
estándar de oro para diagnosticar la
alergia alimentaria.
Dra. Segura
CRAIC Mty

Lazizi S, Labrosse R. and Graham F. (2022) Transitioning peanut oral immunotherapy to clinical practice. Front. Allergy 3:974250
Diagnóstico
Por lo tanto, muchos diagnósticos de alergia alimentaria:
son las pruebas combinadas de anticuerpos sIgE específicos (sIgE-ab) con una
adecuada historia clínica.
Sin embargo, a menudo hay una baja sensibilidad
Una aplicación de estas pruebas logra
identificar un umbral con un 95 % de
valores predictivos positivos (PPV)
Es decir, un resultado igual o mayor
que el umbral es asociado con un 95 %
de probabilidad de ser alérgico.
Dra. Segura
CRAIC Mty

Las pruebas de sensibilización alérgica in vivo utilizan
extractos estandarizados y no estandarizados (alimento)
teniendo una precisión clínica general buena con un VPP de
60-95 % y VPN de 42 a 96 %.
Diagnóstico
La justificación para realizar IgEs es confirmar la presencia de “alergia
específica” y examinar la posibilidad de cosensibilización, reactivad cruzada y
evaluar el riesgo de una reacción grave.
Dra. Segura
CRAIC Mty

Uso de diagnóstico resuelto por componentes para alergia a cacahuate y alergias a los
frutos secos
No todas las proteínas del
cacahuate y de los frutos secos
son igualmente alergénicas, y la
presencia de IgE para algunas
proteínas se asocia más con
alergias graves que para otras.
Ara h 2: proteína "anafilactogénica“, altas
probabilidades de reacciones sistémicas graves
Ara h 8 es una proteína homóloga a Bet v 1 y otros
alérgenos del polen de abedul, por lo tanto, está
asociada con el síndrome de alergia oral más leve
Los diagnósticos resueltos por componentes utilizan
inmunoensayos de proteínas recombinantes en lugar
de extractos para determinar a qué proteínas
específicas reaccionan los anticuerpos del paciente.
En un paciente con alergia a cacahuate se puede
dilucidar a qué proteína Ara reaccionan los
anticuerpos del paciente y predecir la gravedad
clínica:
Dra. Segura
CRAIC Mty

Diagnóstico
alergia a
cacahuates
G. Stiefel et. Al BSACI guideline for the diagnosis and management of peanut and tree nut allergy, Clinical & Experimental Allergy, 47, 719–739
Cuadro clínico
y SPT > 3 mm
Dra. Segura
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Diagnóstico
alergia a nueces
G. Stiefel et. Al BSACI guideline for the diagnosis and management of peanut and tree nut allergy, Clinical & Experimental Allergy, 47, 719–739
Dra. Segura
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Algoritmo para abordaje
molecular del paciente
con alergia a nueces,
frutos secos y drupas y
para la interpretación de
resultados y orientación
práctica para la toma de
decisiones.
Dra. Segura
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Inmunoterapia oral a cacahuate
Tratamiento activo y potencialmente
modificador de la enfermedad
Administración de pequeñas dosis con incremento gradual, con la
finalidad de generar un aumento del umbral alergénico
A Practical, Stepwise Approach to Peanut Oral Immunotherapy in Clinical Practice: Benefits and Risks, Journal of Asthma and Allergy 2021:14
¿Todos los pacientes
son candidatos a
inmunoterapia?
Aumento del umbral alérgico: disminución de la producción de IgE Y aumento de producción de IgG4
¿Cuáles son
los riesgos y
beneficios?
Dra. Segura
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Estudio PALISADE
Día de
escalada
Administración de cinco dosis de proteína de cacahuate cada 20 a 30 minutos
0.5 mg
1 mg
6 mg
3 mg
1.5 mg
Fase de
escalada
lenta
Aumento de dosis cada 2 semanas
Seguido
de
3 mg
6 mg 240 mg
20 mg
40 mg
80 mg
120 mg
160 mg
200 mg
12 mg 300 mg
Dosis de
mantenimiento
Fase de
mantenimiento dura
años
A Practical, Stepwise Approach to Peanut Oral Immunotherapy in Clinical Practice: Benefits and Risks, Journal of Asthma and Allergy 2021:14
¿Cómo se administra
la ITO a cacahuate?
Mayor ensayo internacional de ITO a cacahuate
ITO inmunoterapia oral
551 participantes/497 niños
Resultado del estudio: 67.2 % de los pacientes recibió una dosis única de 600 mg de cacahuate en prueba de
reto oral, sin síntomas relacionados
Dra. Segura
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Tratamiento
PALFORZIA | FDA
PALFORZIA contiene proteína de
cacahuete procedente de polvo de
semillas de cacahuate
El tratamiento consta de 3 fases:
• Escalada de la dosis inicial
• Aumento de la dosis
• Mantenimiento.
Escalada de la dosis inicial: (en consultorio médico)
0.5 mg, 1 mg, 1.5 mg, 3 mg y 6 mg de PALFORZIA
(4-5 hrs duración)
Aumento de la dosis: 11
pasos, aumento cada 2
semanas, duración aproximada
de 22 semanas.
Mantenimiento dosis diaria de palforzia 300mg cada 24 hrs
Dra. Segura
CRAIC Mty

Tratamiento
Se encontró evidencia de una posible
desensibilización cruzada en personas con
alergias a pistachos/anacardos o alergias a nuez de
castilla/nueces pecanas cuando sólo ingirió uno de
cada (anacardo o nuez) en la ITO múltiple
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 February ; 3(2): 85–94. doi:10.1016/S2468-1253(17)30392-8.
Inmunoterapia oral a nueces
Existe un ensayo aleatorizado por Andorf
y colaboradores evidenciando efectos
favorables de la ITO (inmunoterapia oral)
en varios frutos secos (almendra, nuez de
la India, avellana, nuez y ajonjolí) en
combinación con omalizumab
Dra. Segura
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Prevención
Excepción: pacientes con DA grave y antecedente familiar de alergia alimentaria: posible sensibilización cutánea.
La introducción temprana de
alimentos que contienen cacahuate y
nueces en bebés de alto riesgo
reduce el riesgo de desarrollar
alergia a cacahuate y nueces en un
70-80 %
(¿DA grave?)
Se reporta que cada mes adicional de
retraso en la introducción de alimentos
que contienen cacahuate aumenta las
probabilidades de alergia a cacahuate en
un 30 % en bebés con eccema
Dra. Segura
CRAIC Mty

Pronóstico
Aproximadamente sólo un 6 % de las personas con alergia a cacahuate, superara la
alergia
Aquí radica la importancia de la educación al
paciente con la finalidad de evitar reacciones
graves y concientizar sobre la contaminación
cruzada alimentaria
Natural history of peanut allergy and predictors of resolution in the first 4 years of life: A population-based assessment Rachel L, j allergy clin immunol may 2015
Dra. Segura
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Conclusiones personales
La importancia de alergia a nueces radica en varios aspectos: el valor nutricional
del consumo de estos alimentos a nivel mundial, la alta persistencia de alergia a
través de los años y la asociación de esta alergia con reacciones sistémicas
El diagnóstico e identificación oportunos, idealmente mediante el diagnóstico
molecular, nos permite ofrecer al paciente un panorama más amplio en cuanto
a su pronóstico y manejo
Se requieren mayores estudios que permitan valorar la eficacia y seguridad de la
inmunoterapia oral sobre todo a nueces, como una alternativa para disminuir la
intensidad de las reacciones graves, aumentando el umbral alergénico
Dra. Segura
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