Revision de caso en el HG IESS de Sto Domingo + revision de bibliografía actualizada

1. COLESTASIS
INTRAHEPATICA DEL
EMBARAZO
Revisión de caso clínico y bibliografía
IRM: Ronald Bravo Avila
Dra. Jacqueline Urgiles
Hospital General IESS Santo Domingo-Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí
Internado Rotativo de Ginecología

2. Introducción

3. Caso clínico. Datos generales

29 AÑOS

GRUPO SANGUINEO: B POSITIVO

AQX: CESAREAS

Antecedentes GO.: G: 3 C. 2 HV. 2

FUM. 30/01/2018 31.6 SG

APP: Hipertrigliceridemia
•
LLEGA A EMERGENCIAS OBSTETRICAS EL 10/09/2018

4. ANAMNESIS

5. ANTECENDENTES HOSPITALARIOS RECIENTES

6. EXAMEN FÍSICO AL INGRESO

7. IMPRESION DIAGNÓSTICA
EMBARAZO DE 31.6 SEMANAS DE GESTACIÓN + COLESTASIS

8. RESULTADOS DE LABORATORIO

Biometría hemática
− Leucocitos (WBC)................: 10.65
− Hemoglobina (HGB)...............: 11.2
− Hematocrito (HCT)...............: 33.7
− Linfocitos......................: 2.12
− Neutrofilos.....................: 7.87
− Plaquetas.......................: 366.000
− Recuento de glóbulos rojos......: 3.84
− Linfocitos %....................: 19.9
− Neutrofilos %...................: 73.9

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TTP)..: 30.2
 Perfil Renal
− Urea............................: 11.92
− Creatinina......................: 0.3
 Perfil Hepático
− Bilirrubina Indirecta...........: 0.3
− Bilirrubina Directa……….. 0.80
− Bilirrubina Total …………...1.10
− Ast (Sgot)......................: 74
− Alt (Sgpt)......................: 75
− Fosfatasa-alcalina...: 169
 Enzimas Hepáticas
− Amilasa.........................: 106
− Lipasa..........................: 62.5

9. Resultados US obstétrico de ingreso

UTERO GRAVIDO, FETO UNICO, VIVO, ACTIVIDAD BIOFISICA GENERAL
ESPONTANEA AL MOMENTO DEL ESTUDIO.

PRESENTACION: CEFALICO DORSO LONGITUDINAL IZQUIERDO

ACTIVIDAD CARDIACA: POSITIVA, DE 130 LPM, MISMA QUE ES RITMICA Y
SOSTENIDA.

BIOMETRIA FETAL POR ULTRASONIDO COMPATIBLE CON EMBARAZO DE 30 SEM 0
DIAS.

DBP: 7.52 CM CA: 25.25 CM

CC: 27.79 CM LF: 5.95 CM

PESO APROXIMADO DE 1511 +/-226 GRAMOS. PERCENTIL 4.5%.

PLACENTA FUNDICA POSTERIOR. GRADO 1 DE MADURACION DE GRANNUM.

LIQUIDO AMNIOTICO EN CANTIDAD ADECUADA. ILA DE 12.2 CM.

10. RESULTADOS ECOGRAFÍA ABDOMINAL

11. VALORACIÓN DE IC DE CIRUGÍA 10/09/2018

12. EXAMENES LABORATORIO

11/09/2018
− CREATININA......................: 0.3
− Bilirrubina Indirecta...........: 0.44
− Bilirrubina directa............. 1.11 ↑
− Bilirrubina total...................1.55 ↑
− AST (SGOT)......................: 136 ↑
− ALT (SGPT)......................: 94↑
− LDH.............................: 199
− FOSFATASA-ALKALINA.......:129 ↓
− AMILASA.........................: 82 ↓
− LIPASA..........................: 58.4↓

13. PLAN AL 11/09/2018

14. EVOLUCIÓN AL 12/09/2018

Paciente estable, persiste el prurito

Resultados perfil lipídico
− TRIGLICERIDOS: 334, COLESTEROL: 214

Se obtienen resultados de Doppler fetal
− DOPPLER FETAL:
− SE REALIZA VALORACION DE LAS ARTERIAS CEREBRAL MEDIA Y
UMBILICAL, DEMOSTANDO LOS SIGUIENTES INDICES DE
RESISTENCIA Y PULSATILIDAD, PROMEDIO EN 3 TOMAS DISTINTAS:
− ACM IP 1.84 IR 0.83
− AUM IP 0.86 IR 0.62

PESO FETAL: PERCENTIL 9%, FLUJOMETRIA NORMAL, SE CATALOGA
COMO PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL.

15. PLAN AL 12/09/2018

16. VALORACIÓN DE MEDICINA INTERNA

EVIDENTE COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO DE MANEJO
PLENO POR LA ESPECIALIDAD DE GINECOLOGIA

DESCARTA TOTALMENTE CUADROS HEPATOBILIARES

SE INFORMA A PACIENTE COMPLICACIONES
•
PLAN SUGERIDO
1. Control de perfil hepático y pancreático cada 72h
2. Se sugiere el uso de Acido Ursodexosicolico 900mg/d
3. Alta por med interna
4. Seguimiento por la especialidad que corresponde

17. EVOLUCIÓN AL 13/09/2018

PACIENTE QUE LOGRA DESCANSAR DURANTE LA NOCHE CON DISMINUCION DE PRURITO CON
ANITHISTAMINICO TOPICO (Histacalm clear)

PIEL NO ICTERICA

MONITOREO FCF 146 LPM

SE SUGIERE TRANFERENCIA A NIVEL III
•
PLAN

Dieta hipograsa

Histacalm colocar dos veces al dia

Acido Ursodexosicolico 900mg/d (300 mg cada 8 horas)

Loratadina 10 mg via oral qd

Control de transaminasas , bilirrubinas cada 48 horas

Ecografia perfil biofisico

Flujometria

Anticuerpos de hepatitis B y hepatitis C

Subir caso a la plataforma de transferencia

18. EVOLUCION DE 14/09/2018

S: DISMINUCION DE PRURITO

PLAN

1.- DIETA BLANDA

2.- CONTROL DE SIGNOS VITALES + FRECUENCIA CARDIACA
FETAL + ACTIVIDAD UTERINA +

MOVIMIENTOS FETALES CADA 6 HORAS

3.- MONITOREO FETAL ELECTRONICO CADA 4 HORAS

4.- ACIDO URSODESOXICOLICO 250 VO TID

6.- PERFIL HEPATICO EN 72 HORAS

7.- FLUJOMETRIA DOPPLER EN 72 HORAS

19. EVOLUCIÓN AL 15/09/2018

S: ASINTOMATICA

PLAN

- Dieta blanda

- CSV cada 6 horas

- Control de FCF + actividad uterina + MF cada 6 horas

- Monitoreo fetal electrónico cada 4 horas

- Acido Ursodesoxicolico 250 Vo Tid

- PD perfil hepático

- Flujometria doppler lunes

20. LABORATORIO AL 15/09/2018

21. EVOLUCIÓN AL 16/09/2018

ASINTOMATICA

SE INSISTE EN TRANFERENCIA A III NIVEL Y SE INFORMA A LA PACIENTE SOBRE
LA POSIBILIDAD DE TERMINACIÓN EL EMBARAZO ANTES DE LAS 40 SG

PLAN

1.- Dieta blanda y liquida

2.- CSV+ frecuencia cardiaca fetal + AU

3.- Monitoreo fetal electronico cada 4 horas

4.- Acido Ursodesoxicolico 250mg VO TID

6.- Perfil hepático en 48 horas

7.Flujometria doppler lunes

8.Betametazona 12mg IM dosis única de refuerzo

22. DOPPLER FETAL AL 16/09/2018

SE REALIZA ANALISIS DOPPLER Y ESTECTRAL OBSERVANDOSE:
− A CEREBRAL MEDIA:IR DE 0.82, IP DE 1.64
− A UMBILICAL:IR DE 0.54 , IP DE 0.76

− RELACION IP ACM/AU PERCENTIL: 50.
− RELACION IR ACM/ IR AU ES DE: 1.5

23. EPICRISIS

24. Colestasis intrahepática del embarazo

25. Etiopatogenia
• Aún es poco clara
• Factores de riesgo reportados
• Etnicidad,
• Historia familiar de enfermedades biliares
• Hepatitis C
• CIE en embarazos previos
• Gestación múltiple
• Edad materna mayor a 35 años
• Factores estudiados ampliamente
• Altos niveles de estrógeno y progesterona

26. Presentación clínica

27. DIAGNÓSTICO

28. DIANGOSTICO DIFERENCIAL

29. Pronóstico

30. MANEJO FARMACOLOGICO

El tratamiento de la colestasis intrahepática del embarazo se enfoca en la reducción de
síntomas y reducción de ácidos biliares

El tratamiento recomendado es el ácido ursodesoxicólico
− Mecanismo

incrementa el flujo biliar

protege a los hepatocitos de la apoptosis

disminuye la secreción endógena de ácidos biliares
− Dosis

La dosis óptima aún no ha sido establecida
− usualmente se prescriben 500 mg BID hasta el nacimiento.
− O 300 mg TID hasta el nacimiento.

No se ha demostrado la efectividad de la colestiramina, dexametasona, carbon activado o
hepatoprotectores

El tratamiento tópico (caladryl, histacalm) solo tiene efecto sintomático, no sistémico

Los antihistaminicos no tienen efecto en la CIE

31. BIBLIOGRAFÍA

Martinez, C. A. (2016). Colestasis intrahepática en el embarazo. Revista
Internacional de Salud Materno Fetal, 1(1), 5-7.

Lomelí, J. M. M., Meléndrez, R. A. J., Castro, N. M., & Castro, D. M. (2012).
Colestasis intrahepática del embarazo: una revisión. Ginecología y Obstetricia
de México, 80(04), 285-294.

Quiñones, J. J. M., Lara, D. S. Z., & Quiñones, J. L. M. (2013). Diagnóstico y
manejo de la colestasis intrahepática del embarazo. Reporte de un caso y
revisión de la literatura. Acta Médica Grupo Ángeles, 11(1), 17-22.

Williamson, C., & Geenes, V. (2014). Colestasis Intrahepática del Embarazo.
Obstet Gynecol, 124, 120-33.

Gurung, V., Stokes, M., Middleton, P., Milan, S. J., Hague, W., & Thornton, J.
(2013). Interventions for treating cholestasis in pregnancy. Cochrane Library, 6,
CD000493-1.