Absceso cerebral
Infecciones del sistema nervioso central
Neurocirugía
Descompresión microvascular de nervio trigémino
Microcirugía cerebral.
Patología cerebral
Curso de abordajes neurocirujanos
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
Dr. Ricardo Cázares Mejía
3. • Gran mayoría de los pacientes
tienen factores predisponentes
• Historia de tratamiento con
medicamentos
inmunosupresores.
• Infección por VIH
• Disrrupción de la barrera
hematoencefálica(cirugía,
trauma, mastoiditis, sinusitis,
infección dentral)
• Infección sistémica (encocarditis,
bacteremia)
Brouwer, M. et al. N Engl J Med 371;5 July 31, 2014
12. Diagnóstico diferencial
Empiema epidural y subdural
Trombosis séptica de senos durales
Aneurismas micóticos cerebrales
Encefalitis necrotizantes focales aguda
Tumores cerebrales priamriso o metastásicos
Meningitis piogénica.
13.
14. Medicamento Dosis
Ceftriaxona 2 g cada 12 horas
Cefotaxima 2 g cada 4 – 6 horas
Metronidazol 500 mg cada 6 – 8 horas
Meropenem 2 g cada 8 horas
Vancomicina 15 mg/kg cada 8-12 horas
Mantener 15-20 mcg/ml
Penicilina G 2-4mill U cada 4 horas
O infusión contínua 12-24
mil U por día
Ampicilina 2 g cada 4 horas
TMP-SMX 10-20/50-100mg/día
Dividir en 4 dosis
Ceftazidima 2 g cada 8 horas
Voriconazol 4 mg/kg c/12 horas
Amfotericina B 0.6-1mg/kg/24 horas
Brouwer, M. et al. N Engl J Med 371;5 July 31, 2014
15. Complicaciones
• Absceso cerebral con ruptura
intraventricular – 85% de
mortalidad
• Hidrocefalia
• Crisis epilépticas y Status
epiléptico
• Déficit focal
• Mortalidad disminuyó de 40% en
los 60s a 15% en la última
década.
• 70% de los abscesos tienen buen
desenlace
17. Tesis
• Analiza la presentación, tratamiento y evolución
de los pacientes con Dx de absceso cerebral en el
periodo de 2000 a 2006 en el INNNMVS
• Identificar factores pronósticos.
18. Absceso cerebral se definió con al
menos 2 de los siguientes criterios
• Cuadro clínico
• Imagen por TAC o IRM
• Hallazgos quirúrgicos
• Aislamiento de gérmen
• Reporte histopatológico de pared de absceso
• Buena respuesta a antibióticoterapia
19. Variables
• Tiempo de evolución
• Antibióticos y su duración
• Tipo de cirugía
• Volumen de la colección
• Seguimiento
20. Variables
Se valoró el seguimiento con
la escala de Outcome de
Glasgow al egreso, 6, 12, 24,
36 meses
1 Defunción
2 Estado vegetativo
persistente
3 Déficit severo
dependiente
4 Déficit moderado
independiente
5 Sin déficit, regresa a
su actividad previa
21. Material y Métodos
• Selección de casos
• Bases NCx, libreta de quirófano, microbiología
• Epidemiología: codigo infección del SNC y sus cubiertas
• Revisaron 230 expedientes clínicos
• Cultivos
22. Métodos
• CRITERIOS DE
INCLUSIÓN
-Dx absceso cerebral
-Expediente completo
-Seguimiento mínimo ≥ 6
meses
• CRITERIOS DE
EXCLUSIÓN
- Infección por VIH
- Secundarios a trauma
- Absceso cerebral
postoperatorio
23. Análisis Estadístico
• Descriptivo
• Prueba t de student para comparar medias
• Prueba de Kruskal-Wallis para variables no
parametricas
• Análisis de regresión logística multinominal
(multivariado)
24. Resultados 82 Casos
Demografía
Género
53 H (64%)
29 M (35%)
Edad 40 a (16-77)
HAS 9 (11%)
Endocarditis 8 (9.8%)
DM 7 (8.5%)
Inmunosupresión 2 (2.4%)
LES y AR 2 (2.4%)
DM + CHAN 1 (1.2%)
29. Resultados:
Mínimo Máximo Media D. Std.
Tiempo de evolución 4 60 18.7 10.8
Tiempo estancia 5 63 23.3 11.9
Tiempo inicio antibiótico 0 12 0.8 1.8
Glucemia 69 415 148 64.5
Leucocitos 2100 44050 12145 6085
Plaquetas 27400 670000 243000 127000
Volumen material purulento 3 80 23 13.7
Antibiótico IV 8 35 18 7.5
30. Resultados de Cultivos
Microorganismo No pacientes (%)
Estreptococos 16 (20) intermedius (11)
constellatus (2)
especies (3)
Anaerobios 13 (16) Bacteroides spp (6)
Bifidobacterium spp (3)
Bacteroides fragilis (2)
Fusobacterium spp (2)
Estafilococos 7 (9) S. Coagulasa neg (6)
S. Aureus (1)
Otros 7 (9) Nocardia spp. (4)
Propionibacterium spp (2)
Enterococo spp. (1)
Enterobacteriaceas 5 (6) Klebsiella spp. (4)
Serratia marcescens (1)
Polimicrobianos 7 (9)
Sin desarrollo 27 (33) Antibiótico previo, no enviada,
muestra perdida.
31. MANEJO QUIRÚRGICO CON
CRANIECTOMIA
73,10%
25,60%
Sin Craniectomia Con Craniectomia
Resección 22 días
Punción 25 días
Procedimiento Estancia
TRATAMIENTO QUIRURGICO
43,70%
55%
1,25%
Punción Resección Ventriculostomía
32. Mortalidad 5 pacientes (6%)
Complicación de estado séptico (Neumonía, CID, FOM) 3 (2:
cardiopatía cianógena grave, 1 pte. coagulopatía, 1 pte.
absceso irrupción ventrícular. 1 Pte. 77 años, hematoma
epidural, reop. neumonía FOM )
• Deterioro rostrocaudal por infarto extenso en ACM 1
• 68 años DM+ CHAN. Perforación de víscera hueca post
gastrostomía 1
33. Resultado funcional (EOG)
EOG Egreso 18 meses
(n 77)
36 meses
(n 31)
1 Defunción 5 - -
2 Estado vegetativo
persistente
5 5 -
3 Déficit severo
dependiente
20 14 2
4 Déficit moderado
independiente
35 21 8
5 Sin déficit, regresa a
su actividad previa
17 (21%) 37 (48%) 21(68%)
34. Antibióticos en absceso cerebral
Tratamiento empírico basado en la posible fuente
Carpenter J, Stapleton S, Holliman R. Retrospective analysis of 49 cases of brain abscess and review of the literature. Eur
J Clin Microbiol Infect Dis. Jan 2007;26(1):1-11. Lu CH, Chang WN, Lui CC. Strategies for the management of bacterial
brain abscess. J Clin Neurosci. Dec 2006;13(10):979-85. Mathisen GE, Johnson JP. Brain abscess. Clin Infect Dis. Oct
1997;25(4):763-79;
Extensión SPN, Odontogeno,
Mastoiditis
Penicilina G + Metronidazol + Cefalosporina 3ª
Gen (Ceftriaxona)
Hematogenos, Trauma
penetrante
Dicloxacilina + Metronidazol + Cefalosporina 3ª
Gen (Ceftriaxona)
Postoperatorio: Vancomicina (SARM) + Ceftazidima o
Cefepime (Pseudomonas)
Sin factor predisponente: Metronidazol + Vancomicina + Cefalosporina 3ª
Gen (Ceftriaxona)
Meropenem: amplio espectro si toxicidad o alergia obliga agente alternativo
Tratamiento orientado: hongos, protozoarios en pacientes inmunocomprometidos
35. Discusión
• Mayor incidencia de absceso cerebral en 3ª y 4ª décadas.
• Origen sinusal u otomastoideo mayor a otros reportes
• En 68% se aislaron patógenos similar a otras series
• Mayor frecuencia de estreptococos y anaerobios en relación
con focos 1arios
• No diferencias entre punción y resección con seguimiento
cuidadoso clínico e imagen hasta la resolución completa del
proceso
36. Discusión
• Mayor frecuencia de craniectomía descompresiva que la
reportada en la literatura. Reduce la mortalidad
• Mortalidad 6% en rangos bajo en relación a otros reportes
• Combinación de ceftriaxona y metronidazol es la más
empleada y duración IV más corta
• Continuamos manejo antibiótico oral hasta gliosis en área
de absceso (2-3 meses)
Colección focal en el parénquima cerebral que inicia como un área de cerebritis y que evoluciona a una colección de pus rodeada de una cápsula vascularizada la cual puede salir de una serie de complicaciones de una variedad de infecciones, trauma o cirugía.
A pesar d los avances de las técnicas de imagen, laboratorios diagnósticos, intervenciones quirúrgicas, tratamiento antimicrobiano, el absceso cerebral permanece un reto clínico con una tasa de fatalidad substancial.
Los abscesos cerebrales pueden ser causados por bacterias, micobacterias, hongos o parásitos, ya sean helmintos o protozoarios.
La incidencia de casos va desde 0.4 a 0.9 casos por cada 100 mil habitantes .
La tasa de incidencia se encuentra elevada en pacientes inmunosuprimidos.
Los mecanismos patogénicos de infección dependen de las condiciones predisponentes.
Existen diferentes mecanismos por los cuales se puede llevar a cabo la invasión de bacterias.
1 por dispersión hematógena, otra por diseminación directa.
La diseminación directa comprende casi 20 al 60 % de todos los casos,
En la diseminación directa, los organismos provienen de un sitio contiguo y usualmente causa un solo absceso cerebral. Las infecciones directas que pueden llegar a la corteza cerebral incluyen:
Otitis media subaguda y crónica, y mastoiditis(se extienden al lúbulo temporal y al cerebelo.
De los senos etmoidal y frontal que se diseminan al lóbulo frontal
Infección dentral la cual usualmente se disemina a los lóbulos frontales.
En las cerebritis, el partrón inflamatorio ajuste a este momenta.
Solamente el 68% de los cultivos fue postivo, el resto sin poder encontrar una patología responsable. De ellos, el 33% fue monomicroniano mientras que el 23% fue polimicrobiano.
De los organismos encontrados, el más frecuente fueron las especies de stereptococo species., seguido por stafilococo.
Dentro de los organismos gram negativos entéricos, el predominante fue proteuos, seguido por Klebsiela, E. coli y luego enterobateria.
Detnro de los tipos más raros, encontramos los actinomicetos, las especies de ehmophilus, peptoestrectococo y los bateroides.
Los parásitos se encuentran en un 0.1 por ciento y los homgos en un 1%.
Pueden ser desde muy indolentes hasta fulminantes, dependiendo de la localización de la lesión
La triada clínica se llega a observar en menor del 50% de los pacientes.
La TAC se realiza
De primera forma, en las imágenes de T1 la càpsula del absceso frecuentemente se ve como un anillo discreto que es isointenso a ligeramente hiperintenso
Tras la administración del medio de contraste con gadolinio, la càpsula realza, delimitándola claramente en forma de anillo, con un absceso central y diferenciándolo del edema cerebral.
En las imágenes en T2, la zona de edema que rodea al absceso tiene una hiperintensidad marcada en la cual la cápsula aparece como una hipointensidad mal definida en anillo alrededor del absceso.
En la difusión, existe una restricción de señal apareciendo como una imagen hiperintensa que puede distinguir entre un absceso y una neoplasia necrótica.
La difusión tiene una sensibilidad ddel 96%, con una especificidad del 96%, un valor predictivo positivo de 98% y un valor predictivo negativo de 92% para distinguir entre un absceso.y cáncer
En la espectroscopía, se pueden observr diversas imágenes que pueden aumentar el accuracy diagnóstico de una resonancia convencional.
También el tenso de difusión puede aydar a aumentar la especificidad del diagnóstico de las lesiones en anillo que realzan.
La dosis de agentes antimicrobianos en adultos sin comorbilidades. Cefotaxima 2 g cada 4 a 6 horas
Ceftriaxona 2 g cada 12 horas
Metronidazol 500 mg cada 6 a 8 horas
Mero 2 g cada 8 horas
Vanco
El adminsitrar medicamentos anticomiciales no se asocia con la disminución de la tasa de convulsiones.
El tratamiento concomitante con glucocorticoides puede reducir el edema cerebral. Solo limitar su uso a pacietes con edema profundo que tienen riesgo de herniación cerebral.
Los pacientes tienen un desenlace con déficit focal mínimo o nulo hasta en 70% de los pacientes.
No hay estudios en los cuales se demuestre el deterioro cognitivo o con evidencia de alteraciones neuropsicológicas.
Comparando con al literatura, encontramos en el INNN un porcentaje mucho más bajo de pacientes con Streptococcus.
Así como un porcentaje mucho más bajo de estafilococo y más alto de anaerobios.
Lo que fue comparable con la literatura fue la presencia de un porcentaje muy elevado, cerca del 30%, sin desarrollo en los medios de cultivo.