caso clinico. CASO CLINICO CASO CLINICO. COVID. CASO CLINICO COVID CASO CLINICO CASO CLINICO CASO CLINICO CASO CLINICO LABORATORIOS HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES CENTRO DE REFERENCIA CENTRO DE TERCER NIVEL SIGNOS VITALES ANGIO TAC TAC

1. RESIDENTES DE 1ER AÑO CIRUGIA PLASTICA Y
RECONTRUCTIVA
CASO CLÍNICO

2. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
AGM
MASCULINO DE 57 AÑOS
LUGAR DE ORIGEN: TEPIC, NAYARIT
LUGAR DE RESIDENCIA: TEPIC, NAYARIT
RELIGION: CATOLICO
OCUPACION: PENSIONADO
ESTUDIOS: PRIMARIA COMPLETA
HEMOTIPO: O RH +
TOXOIDE TETANICO: DESCONOCE
ESTADO CIVIL: SOLTERO
REFIERE VIVIR EN CASA PROPIA, QUE CUENTA CON TODOS LOS
SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, INMUNIZACIONES INCOMPLETAS.,
TABAQUISMO NEGADOS, ETILISMO NEGADO, TOXICOMANÍAS
NEGADAS.

3. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
CRONICODEGENERATIVOS: EPILEPSIA
DESDE LA INFANCIA EN TRATAMIENTO
ACTUAL CON CARBAMAZEPINA 400 MG
CADA 8 HORAS + VALPROATO DE
MAGNESIO 1200 MG MAÑANA Y 600 NOCHE
+ LEVETIRACETAM 1 GR CADA 12 HORAS

4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE 1 AÑO DE EVOLUCIÓN
EN MANEJO CON LOSARTÁN 50 MG CADA 24 HORAS.
GLAUCOMA DE 3 AÑOS DE EVOLUCION SE APLICA
TRAVOPROST 1 GOTA EN CADA OJO CADA 24
HORAS E HIPROMELOSA 1 GOTA CADA 8 HORAS EN
CADA OJO.
QUIRÚRGICOS CORRECCIÓN DE PIE EQUINO VARO A
LOS 10 AÑOS DE EDAD, RE INTERVENCIÓN A LOS 17
AÑOS, TRAUMATISMO NEGADOS, ALERGIAS
NEGADAS, TRANSFUSIONES Y HOSPITALIZACIONES
PREVIAS RECIENTE NEGADAS.

5. PADECIMIENTO ACTUAL
26.12.20 A LAS 15:00HRS REFIERE EVENTO DE
ACCIDENTE DE ARROLLAMIENTO POR VEHÍCULO
DE MOTOR (CAMION URBANO), DONDE ES
VALORADO EN HOSPITAL DE TEPIC PRIVADO.
SUTURA DE HERIDA EN TOBILLO IZQUIERDO.
27.12.20 ALTA A DOMICILIO

6. POSTERIOR A SU EGRESO EL PACIENTE
PRESENTA EQUIMOSIS EN CARA ANTERIOR
DE MUSLO DERECHO, AUMENTO DE
VOLUMEN PROGRESIVO CON
ABOMBAMIENTO QUE SE IRRADIA A
RODILLO Y TERCIO SUPERIOR DE LA PIERNA,
CON PRESENCIAS DE ESCARAS
NECRÓTICAS.
SE REALIZA ESTUDIO DE IMAGEN DONDE SE
CORROBORA PRESENCIA DE HEMATOMA
DISECANTE.

7. DRENAJE PERCUTÁNEO DE 3000 ML
CON DESARROLLO DE ANEMIA CON HB
DE 5.9 CON NECESIDAD DE TRASFUSIÓN
DE 3 PAQUETES GLOBULARES
INGRESA A QUIRÓFANO PARA
ESCARECTOMIA COLOCACION DE
SISTEMA DE PRESION NEGATIVA EN 2
OCASIONES. SE RETIRA EL 20.12.20
SE ENVIA A ESTA UNIDAD PARA SER
VALORADO POR EL SERVICIO DE
CIRUGIA PLASTICA PARA COBERTURA
CUTANEA DEFINITIVA.

8. ENVIADO A ESTE HOSPITAL EL 21 DE DICIEMBRE DEL
2020, AL INGRESO SE ENCUENTRA:
MIEMBRO PÉLVICO DERECHO CON ÁREA CRUENTA EN
TOTALIDAD DE MUSLO Y TERCIO SUPERIOR DE PIERNA
CIRCUNFERENCIAL EN VÍAS DE GRANULACIÓN, MIEMBRO
PÉLVICO IZQUIERDO DERMOESCARIACION EN TERCIO
MEDIO ANTEROLATERAL DE PIERNA DE 15X15 CMS,
ULCERA NECRÓTICA SECA EN ZONA CENTRAL DE 7X5
CMS, ÁREA CRUENTA EN CARA MEDIAL DE 6X3 CMS, EN
VÍAS DE GRANULACIÓN, ÁREA CRUENTA EN TOBILLO EN
SUPERFICIE MEDIAL DE 8X8 CMS EN VÍAS DE
GRANULACIÓN.

9. A SU INGRESO DE MANEJA CON DOBLE
ESQUEMA DE ANTIBIÓTICOS, PROFILAXIS
ANTICOAGULANTE, MANEJO DE ANALGÉSICOS,
ADEMÁS DE TRATAMIENTO DE
CONMORBILIDADES.
• OMEPRAZOL 40 MG INTRAVENOSO CADA 24 HORAS
• CEFTRIAXONA 2 GR IV CADA 12 HRS
• VANCOMICINA 1250 MG IV CADA 12 HRS
• PARACETAMOL 500MG VIA ORAL CADA 8 HORAS
• CLONIXINATO DE LISINA 100 MG
• CARBAMAZEPINA 400 MG VIA ORAL CADA 8 HORAS
• VALPROATO DE MAGNESIO 1200MG VIO ORAL MAÑANA Y
600MG NOCHE
• LEVETIRACETAM 1 GR VIA ORAL CADA 12 HORAS
• LOSARTÁN 50 MG CADA 24 HORAS
• TRAVOPROST 1 GOTA EN CADA OJO CADA 24 HORAS
• HIPROMELOSA 1 GOTA CADA 8 HORAS EN CADA OJO
• BUPRENORFINA 150 CMG ANTES DE LA CURACION

10. 23.12.20
Aseo quirúrgico +
debridación
05.01.21
Aseo quirúrgico +
Toma y aplicación de
injerto cutaneo pierna
derecha.
ÁREA CRUENTA EN MUSLO DERECHO
CIRCUNFERENCIAL HASTA LA
RODILLA, ÁREA CRUENTA EN RODILLA
IZQUIERDA HASTA TERCIO DISTAL DE
MIEMBRO PELVIOCO IZQUIERDO, DE
30 X 12 CM APROXIMADAMENTE EN
CARA INTERNA ASI COMO TEJIDO
DESVITALIZADO, CON SALIDA DE
EXUDADO, ASI COMO ÁREA CRUENTA
EN MALÉOLO INTERNO DE 6X6 CM
APROXIMADAMENTE
*MIEMBRO PELVICO IZQUIERDO:
DERMOABRASIÓN EN TERCIO MEDIO
DE PIERNA DE SUPERFICIE ANTERO-
LATERAL DE 15X15CM, AREA CRUENTA
EN SUPERFICIE MEDIAL DE 6X3CM EN
VIAS DE GRANULACION, AREA
CRUENTA EN SUPERFICIE MEDIAL DE
TOBILLO 8X8CM, LIMPIA, EN VIAS DE
GRANULACION.

11. • TOS SECA DE 1 SEMANA DE EVOLUCIÓN. SIN PICOS
FEBRILES, SIN DIFICULTA RESPIRATORIA.
• RX DE TORAX: ADECUADA EXPOSICIÓN, ROTADA A LA
DERECHA, MAL CENTRADA, TRAQUEA CENTRAL CON
DESPLAZAMIENTO NORMAL A ALA DERECHA, PEDICULO
VASCULAR SIN AUMENTO DE TAMAÑO, VENTANA
AORTOPULMONAR SIN ALTERACIÓN, RECESOS
COSTODIAFRAGMATICS Y FRÉNICOS SIN OCUPACIÓN,
HEMITORAX DERECHO CON RADIOPACIDAD HETEROGENEA
RETICULAR DE PREDOMINIO HILIAR Y PARAHILIAR CON
DISCRETO BRONCOGRAMA AÉREO.

12. • SE SOLICITA IC A NEUMO QUIENES SOLICITAD REINTERCONSULTA CON TAC DE TORAX.
• NEUMOLOGÍA: REFIEREN QUE LA SINTOMATOLOGÍA Y ESTUDIOS DE IMAGEN SUGESTIVOS DE
NEUMONÍA BACTERIANA DE ETIOLOGÍA INTRAHOSPITALARIA, SIN MOSTRAR PATRÓN
SUGESTIVO DE NEUMONÍA VIRAL, POR LO QUE REFIEREN QUE NO AMERITA PCR PARA SARS
COV2..
• 08/01/21: TAC DE TORAX: SE EVIDENCIAN EN VENTANA PULMOANR MULTIPLES IMÁGENES
DE AUMENTO DE LA ATENUACIÓN HETEROGÉNEAS DE BORDES IRREGULARES MAL
DEFINIDIOS SUGESTIVOS DE CONSOLIDACIÓN BILATERALES DISEMINADAS, ASI COMO
IMAGEN DE AUMENTO DE LA ATENUACIÓN HOMOGÉNEA DE ASPECTO LENTICULAR EN
ZONAS DE DECLIVE, SUIGESTIVA DE DERRAME PLEURAL BILATERAL SIMÉTRICO.

14. PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5 C /6HRS IV
LEVOFLOXACINO 750MG C 24HRS IV
TOMA DE CULTIVO DE EXPECTORACIÓN.

15. En las ultimas 72 hrs 9-11 ENERO 2020
Signos vitales FC 90-100, TAM 75-80MMHG,
temperaturas de 36.5 a 37 grados, saturación
de 93 a 97 %,
Orientado, cooperador, se dejo en ayuno ya que
se planeaba pasar a quirófano en el turno
vespertino el día 11.01.21 para revisión de
injertos cutáneos, se deja en ayuno.

16. Se reporta alrededor de las 13:45 hrs, que el
paciente presenta ausencia de pulsos,
confirmando la asistolia con
electrocardiograma a las 13:50 hrs.

17. LABORATORIOS

18. 10
7.4
10.9
9.3
9.5
HB
22/12/2020
24/12/2020
28/12/2020
07/01/2021
11/01/2020
HEMOGLOBINA

19. 6.7
4.15
2.82
9.24
16.4
LEUCOCITOS
22/12/2020
24/12/2020
28/12/2020
07/01/2021
11/01/2020
LEUCOCITOS

20. 60
59
37.5
87.5
83.3
NEUTROFILOS
22/12/2020
24/12/2020
28/12/2020
07/01/2021
11/01/2020
NEUTROFILOS %

21. 11.1
20
26.6
3.8
5.1
MONOCITOS
22/12/2020
24/12/2020
28/12/2020
07/01/2021
11/01/2020
MONOCITOS

22. 12.5
12.8
TP
08/01/2021
22/12/2020
TP
1.13
1.13
INR
08/01/2021
22/12/2020
INR
29.7
27.9
TPT
08/01/2021
22/12/2020
TPT

23. OTROS ESTUDIOS
ANTIBOGRAMA 23/12/2020 E. FAECALIS
PROTEINAS
TOTALES
07/01/2021 24/01/2020
4.3 ALBUM 1.8 3.9- ALBUM 1.7
28/01/2020
EGO PH 6.5
DENSIDAD 6.5
PROTEINAS25
BILIS -
SANGRE 25
NITRI -
LEUCOS -
URO NORM

24. DISCUSIÓN VERBAL DE CASO CLINICO