2. CRM es:
Es un proceso activo el cual identifica las amenazas a la
seguridad, comunicándolo al Líder, y desarrollando un plan
el cual permita evitar o mitigar estas amenazas.
La instrucción en el limite de las actuaciones humanas y la
naturaleza del error humano.
La instrucción en el manejo de los errores humanos cuando
estos ocurren
3. Un entrenamiento de CRM efectivo es
critico, porque ?
Buenas personas cometen errores
Los factores internos y externos dentro del
ambiente inducen al error
Las amenazas a la seguridad existen
4. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
Flt. Crew Airplane Maint. Weather Airport/ATC Other
Total
Last 10 Years
Las causas primarias de accidentes de aviación en flotas jets alrededor de todo el
mundo
Note el efecto del Error Humano
5. La NTSB realizó un estudio acerca del rendimiento de las
tripulaciones de vuelo:
En 37 accidentes de transportistas aéreos entre los años 1978-
1990, se demostró lo siguiente:
80% Capitán era el piloto volando
73% Era el primer día juntos para el Capitán y el Primer Oficial
44% Era primer vuelo juntos
55% fueron salidas después de los itinerarios de vuelo
>50% eran Primeros Oficiales en su primer año de vuelo
Al final se determinaron:
302 Errores: Procedimientos, decisiones tácticas, falla en el monitoreo de los
Retos.
6.
7.
8. Desarrollar una conducta en el equipo de
trabajo que permita fomentar el desarrollo
de la CONCIENCIA SITUACIONAL para
todos los miembros del equipo de trabajo
y la vez les permita manejar el Error
Humano
Completar Metas
9. Que es la cadena de Errores:
Es una secuencia de eventos que culmina en un
accidente
Rara vez originado por una causa de fuerza mayor
Muchos accidentes e incidentes se han examinados
bajo el concepto de la cadena de errores:
Se ha determinado que en un accidente el promedio es
de 4 a 7 eslabones en la cadena de errores
Identificar y responder ante uno solo de estos eslabones
será suficiente para evitar que ocurra el evento.
10. Indicativos Operacionales
Falla para reconocer los
Objetivos.
Uso de Procedimientos no
documentados
Salirse de los SOPs
Violación de los mínimos y las
limitaciones
Nadie vuela el avión
Nadie mira para fuera
Indicativos Humanos
Comunicación Incompleta
Ambigüedad
Discrepancias no
resueltas
Fijación o Preocupación
Sensación de Vació y
Confusión
11.
12. Es una percepción de los factores y las
condiciones que afectan al Ambiente de trabajo
y a los miembros del equipo de trabajo durante
un tiempo especifico o
Saber que es lo que esta sucediendo a su
alrededor
La Consciencia Situacional puede ser:
Individual
Colectiva
Es la suma de todas las Consciencias Situacionales
Individuales
Esta limitada por la Consciencia Situacional del Líder
14. Es un proceso mediante el cual la
información, las ideas, y los sentimientos
son intercambiados de una manera clara y
entendible
15. Involucrado en el 70% de los accidentes y los incidentes
La habilidad que frecuentemente tienen algunos individuos para comunicarse
apropiadamente, lo cual dejara que sus errores no sobrevengan en resultados
no deseados.
Por mas hábil que pueda ser un individuo no podrá evitar los efectos
adversos de una pobre comunicación.
16. Uso de comandos Documentados
Uso de Comandos Desconocidos
Realizar los Briefing
Realizar las llamadas estandarizadas
Estados de las intenciones
Hacer preguntas
18. Las Barreras para la Comunicación
pueden ser:
Barreras externas
Barreras Internas
19. Habilidad para escuchar (No distribuimos)
Salud
Emociones
Estrés
Ego
Ideas Preconcebidas
Experiencias Previas
20. Cuantas F puede usted contar en el siguiente
párrafo:
FAVORABLE FLIGHT TRAINING IS THE
RESULT OF THE FORMAL AND
INFORMAL EXERCISE OF PROVEN
TECHNIQUES AND PRACTICES THAT
ARE THE PRODUCT OF YEARS OF SAFE
FLYING PRINCIPLES.
22. Si usted encontró 6, permita que le den una
mano
FAVORABLE FLIGHT TRAINING IS THE RESULT
OF THE FORMAL AND INFORMAL EXERCISE
OF PROVEN TECHNIQUES AND PRACTICES
THAT ARE THE PRODUCT OF YEARS OF SAFE
FLYING PRINCIPLES.
23. Pero no tan rápido, que hay acerca de las
otras 4 ?
FAVORABLE FLIGHT TRAINING IS THE RESULT
OF THE FORMAL AND INFORMAL EXERCISE
OF PROVEN TECHNIQUES AND PRACTICES
THAT ARE THE PRODUCT OF YEARS OF
SAFE FLYING PRINCIPLES.
24. Organización Cultural
Rango o la jerarquía
La edad y el Genero
Lenguajes
Desconformidad
Medio Ambiente
Luminoso
Caliente
Ruidoso
26. De otra manera conozca como orientar las
preguntas
Para incrementar la Consciencia Situacional:
Decida Que, Quienes y Como hacer preguntas
claras, concisas y relacionadas con el tema
Plantee soluciones relativas a informaciones validas
Mantenga la mente abierta
27. Para incrementar la Conciencia Situacional de
otros:
Mantenga su posición
Sugiera Soluciones
Sea persistente y enfocado
Escuche cuidadosamente
28. Use las herramientas que le permitan mantener
su punto en la mesa de juego
Hable con Propiedad y persistencia
Manténgase enfocado en que es lo correcto y no
en quien Tiene la razón
Trate a sus compañeros con dignidad y respeto
No este a la defensiva
Si el tiempo lo permite, explique el porque de sus
decisiones
29. La acción de dos o mas, los cuales
al trabajar juntos, tienen un
incremento del efecto total el cual
es mayor que la suma de los
efectos individuales
30. Todos trabajan – Pero la Atmósfera
siempre es creada por el líder del equipo
de trabajo
Desarrolle un concepto de equipo el
cual permita la participación de todos
Ejercite el comando y Provea Liderazgo
El equipo siempre soporta al líder
31. Use todos los recursos de los cuales Disponga
Considere todas las opiniones de todos los
miembros del equipo
Evite argumentar
No asuma que alguien “puede ganar”, asuma que
alguien “puede perder”
No todas las decisiones son aprobadas por todos los
demás
Desarrolle estrategias para resolver los problemas
32. Identify and
Define the
Problem
Recognize Need
Collect Facts
Identify
Alternatives
Weigh Impact of
Alternatives
Select Response
Implement
Response
Evaluate
Response
Recognize Need
34. Centro de los Problemas Vs. Centro de las Personas
Manténgase enfocado en que es lo correcto y no en
quien Tiene la razón
Comuníquese Abiertamente (Sin Agendas Escondidas)
Estimular la Participación
Dividir las cargas de Trabajo
Sea Oportuno
35. Lo que haga o deje de hacer
orientará al desvío del equipo de
trabajo ó las intenciones
Organizacionales ó las
expectativas
36. FAIL
TO
RESPOND
EXACERBATE
TRAP
______________
______________________
•Trap – El error es detectado y
manejado a tiempo, terminando sin
consecuencia (Un estado no deseable o
un error adicional)
•Exacerbate – El error es detectado
pero lo que el equipo de trabajo haga o
deje de hacer hará que exista una
consecuencia
•Fail to Respond – Perdida de la
respuesta ante el error (no detectado o
ignorado) que puede hacer que cada uno
termine por ahora en inconsecuente o
consecuente
40. Método reactivo
El método reactivo
responde a los
acontecimientos que
ya ocurrieron tales
como incidentes
y los accidentes
Método proactivo
El método proactivo
busca activamente
identificar riesgos
potenciales a través
del análisis de las
actividades diarias
de la organización
Método predictivo
El método predictivo
documenta el
desempeño
espontáneo del
personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias
41. No consecuentes – la amenaza o el error no tiene un efecto
operacional
Error Adicional – La respuesta orienta a un error adicional (La
cadena de errores)
Estado no deseado de la aeronave – Desviaciones de las condición
de vuelo normal de la aeronave que comprometa la seguridad
innecesariamente
Ejemplo: Navegación incorrecta
Velocidad incorrecta
Cercano a la perdida
Aproximación no
estabilizad
Estado bajo de
combustible
Aterrizajes Largos
Hard landing
Aterrizaje fuera del centro de
pista
Taxiway equivocad
Pista equivocad
Aeropuerto equivocado
País equivocado
42. Las amenazas latentes son altamente
variables, estas pueden ser:
Existen por largos periodos de tiempo
Pueden estar basados en tradiciones como
“Nosotros siempre lo hemos hechos de esta manera”
Mantenerse familiarizados con las nuevas
tecnologías
Falla para aparecer como amenazas o parecer estar
basado en buenas decisiones
43. Ser problemático al resolver ya que las acciones
correctivas deben pasar por muchas jurisdicciones
y ninguna entidad toma la responsabilidad sobre la
acción correctiva
Son frecuentemente conocidas por alguien pero
no son comunicadas a los demás
Frecuentemente envuelven “conocimientos locales”
•Las amenazas latentes no son mostradas
durante los entrenamientos
44. Las amenazas latentes son difíciles de
combatir, porque ellas no son visibles al instante
Las Amenazas latentes por lo general son
reconocidas después de un accidente o incidente
45. Las actuaciones del equipo de trabajo encontradas mas
frecuentemente asociadas con la calidad de la
comunicación que con la proficiencia técnica
La habilidad que frecuentemente tienen algunos
individuos para comunicarse apropiadamente, lo cual
dejara que sus errores no conlleven a resultados no
deseados.
Por mas hábil que pueda ser un individuo no podrá
evitar los efectos adversos de una pobre comunicación.
46. Que es la fatiga ?:
La fatiga es un sentimiento subjetivo de cansancio, que
dificulta la concentración en la realización de las tareas.
Como se incrementan los niveles de fatiga, precisión y
degradación en el control del tiempo, Bajo nivel de los
estándares son inconcientemente aceptados, la habilidad para
integrar información proveniente de cada uno de los
instrumentos en un patrón que es significativamente extenso lo
cual degrada y reduce la atención y lleva a olvidar o ignorar
aspectos importantes dentro de las tareas de trabajo.
47. La Fatiga contribuye en mayor proporción a la
consecución de errores operacionales tales como:
Desviaciones de Altitud
Desviaciones del Track
Incidentes cercanos al CFIT
Despegues y Aterrizajes sin Autorización
Aterrizajes en pistas incorrectas
Cálculos inapropiados de combustible,Taxeos sin
autorización
48. La fatiga compromete el rendimiento humano
Esquemas irregulares de trabajo
Jet Lag y sueño acumulado
Vuelos muy largos
Vuelos Nocturnos (Dim Cockpits)
Ruido (en Vuelo o en Tierra)
Vibración
Retardos inesperados en el vuelo
Temperatura
49. Para reducir el efectos de la Fatiga en el
Trabajo:
Coma a alimentos con altas proteínas
Ingiera abundante agua
Hable con sus compañeros de trabajo
Manténgase fuera de su asiento (Camine tanto
como pueda)
50. El rendimiento humano tiene limites, El CRM y el manejo de los
errores nos ayuda a prevenirlos, es importante reconocerlos y tratarlo
como errores humanos.
La forma como hable el equipo de trabajo al inicio de la jornada de
trabajo puede predecir como será la interrelación en la consecución
del día.
El líder debe usar un lenguaje que sea relativo al rendimiento y los
errores que existen en el resto del equipo de trabajo
La fatiga es manejable, sin embargo no debe subestimarse que el
potencial que puede llegar a tener para convertirse rápidamente en
una amenaza seria, Un mejor entendimiento de las causas y las
consecuencias aseguran que los miembros del equipo estén alertas
durante el trabajo