Lezing gegeven op het 2023 Jaarsymposium van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, getiteld: "Fysiotherapie en de grens met wellness en niet- reguliere behandelwijzen". Samen met Alfons den Broeder bespreek ik de lastigheid van het concept kwakzalverij in de reguliere gezondheidszorg. Daarnaast gaan we in op een aantal specifieke behandelingen zoals dry needling en lasertherapie. Tot slot bespreken we wat niet evidence-based handelen in stand kan houden en welke acties worden genomen om dit tegen te gaan.

1. Fysiotherapie:
Waar tussen evidence-based practice en kwakzalverij?
Dr Alfons den Broeder
Dr Thomas Hoogeboom
1
Okt 2023

2. Disclosures
Dr. Alfons A. den Broeder, MD:
• Epidemioloog, reumatoloog SMK en Radboudumc.
• Geen verdere disclosures.
Dr. Thomas J. Hoogeboom:
• Bewegingswetenschapper, fysiotherapeut niet praktiserend.
• Senior onderzoeker aan de afdeling IQ healthcare, Radboudumc.
• Geen verdere disclosures.
2

3. Overzicht van de lezing
• Wat is kwakzalverij?
• Introductie van onze persoonsgerichte kwakschaal.
• Wat is fysiotherapie? Onderzoek binnen de fysiotherapie.
• Waar ligt fysiotherapie tussen EBP en kwakzalverij, een gedachtenoefening:
• Laser therapie
• Dry Needling
• Welke lessen kunnen we trekken?
3

4. Definitie kwakzalverij:
Elk beroepsmatig handelen c.q. het verlenen van raad of bijstand i.r.t. tot de
gezondheidstoestand van mens of dier:
a) dat niet gefundeerd is op toetsbare en voor die tijd logische dan wel empirisch-
houdbare hypothesen en theorieën;
b) die actief onder het publiek worden verspreid;
c) zonder dat toetsing binnen de beroepsgroep op effectiviteit en veiligheid heeft
plaatsgevonden, en;
d) die (veelal) zonder overleg met medebehandelaars wordt toegepast.
4
Bron: Gerechtshof Amsterdam 2007:BA6412
Conceptuele kanten kwakzalverij in reguliere geneeskunde
Multidimensioneel en genuanceerd

5. Evidente gevallen lijden geen twijfel, echter nuance laat ruimte
voor subjectiviteit:
• Juridisch gezien mag kwakzalverij sinds wet BIG*
• Indien geen kosten en schade:
• victimless crime (no harm no foul), of
• stepping stone voor conspiracy, lijdende rationaliteit, en/of valse hoop?
• Vinden we kwakzalverij erger indien gedaan door medisch professional? Of wanneer de
onderliggende kwaal ernstiger is?
• Vinden we iets eerder kwakzalverij indien echt stupide vs enigszins rationeel maar niet
empirisch effectief?
• Vinden we kwakzalverij minder erg wanneer een patiënt een geïnformeerde beslissing neemt
volgens de stappen van shared-decision making door een arts?
5
Conceptuele kanten kwakzalverij in reguliere geneeskunde
* mits iemand niet liegt over titel, geen voorbehouden handelingen en
strafrechtelijke zaken onderneemt en geen schade toebrengt.

6. Conceptuele kanten kwakzalverij in reguliere geneeskunde
Dilemma met de definitie van kwakzalverij binnen de reguliere
gezondheidszorg:
Als veel collegae het doen, er eerlijk gecommuniceerd wordt, en binnen
wettelijke kaders, dan:
- Of er bestaat er geen kwakzalverij in deze context
- Of omgekeerd, alle niet evidence-based behandelingen in reguliere
gezondheidszorg zijn kwakzalverij*
6
* De organisatie Skepsis verstaat onder kwakzalverij: “het toepassen van niet
wetenschappelijk bewezen behandelingen door zowel artsen als niet-artsen”.

7. Conceptuele kanten kwakzalverij in reguliere geneeskunde
7
Bevolkingsonderzoek een voorbeeld van moderne kwakzalverij?
Bron: Saquib et al. International Journal of Epidemiology. 2015;264-
277.

8. Conceptuele kanten kwakzalverij in reguliere geneeskunde
8
Orthopedie een voorbeeld van moderne kwakzalverij?
Bron: Blom et al. BMJ. 2021;374:n1511.

9. 9
Conceptuele kanten kwakzalverij in reguliere geneeskunde
• 6% van getoetste interventies onderbouwd met hoog kwalitatief bewijs.
• Goed nieuws, (on)betaalbaarheid gezondheidszorg opgelost?!
• Realiseer dat huidige afspraken (in dit geval GRADE) over wat hoog kwalitatief bewijs
is de “kwakzalverigheid” van interventies dicteert.
• Accepteer dat rationale, intenties, financiële aspecten, wens van patiënt, in/outgroup
zijn van de behandelaar, eigen (initiële) overtuigingen, etc in wisselende mate
meespelen in mate van “kwakzalverigheid”.
Over de gehele gezondheidszorg:
Bron: Howick et al. Journal of Clinical Epidemiology. 2022 Aug;148:160-169.
Kwakzalverij is geen dichotomie en deels in “the eye of the beholder”.

10. Voilá, de persoonsgerichte* kwakschaal
10
Kwak EBM
* Bayesiaanse prior (initiële overtuiging t.a.v. de kwakzalverigheid van een interventie) bepaalt in belangrijke mate hoe
mensen nieuwe informatie tot zich nemen aangaande dat onderwerp.
Zie ook: Nienhuys. NTtdK. 2023;2:p25.

11. Fysiotherapie als casus voor het bepalen van
“kwakzalverigheid”
11
Figuur: Omslagbeeld NTtdK 2023;2.

12. Figuur: Omslagbeeld NTtdK
2023;2.
37.500 fysiotherapeuten
BIG geregistreerd
BSc opgeleid (4 jaar)
2 MSc opleidingen
34 leerstoelen/lectoraten
Fysiotherapeuten:
- klinisch redeneren
- gebruiken richtlijnen
- hebben een kwaliteitskader
- focussen op functioneren en
participeren in dagelijks leven
Evidence base bestaat uit:
- 45.060 gerandomiseerde trials
- 13.245 systematische reviews
- 744 richtlijnen
(PEDro database 2023)
Gem. IF onderzoeksveld (2022):
- 2.4 revalidatie / fysiotherapie
- 2.5 orthopedie
- 2.7 eerstelijn geneeskunde
(SCI‐index 2022)
Fysiotherapie is een beroep
Fysiotherapie is NIET:
- Chiropraxie
- Osteopathie
- Acupunctuur
Voornaamste interventies:
- Lifestyle coaching, en;
- Oefentherapie.
Bediscussieerde interventies:
- Hands on behandelingen;
- Elektrotherapie;
- Fysische therapie, en;
- Taping / Dry needling.
Hoogste patiënttevredenheid
binnen gezondheidszorg
(CBS 2019)
Relatief hoge gezamenlijke
besluitvorming
(Preliminair onderzoek)
NTtdK geeft foutief beeld van fysiotherapie.
Wat zegt dit over hun Bayesiaanse Prior?
Heeft deze lezing überhaupt zin?
12

13. Gaat dan alles perfect binnen de fysiotherapie? Helaas niet..
13
De enorme praktijkvariatie
maakt het lastig voor
consumenten / inkopers om
te achterhalen of ze
evidence-based of kwak-
based zorg krijgen
Foto: https://nos.nl/nieuwsuur/video/2476731-fysiotherapie-terug-in-basispakket-miljoenen-mensen-nu-niet-
verzekerd

14. En via onderwijs komen veel “niet evidence based interventies” in de praktijk:
14

15. Hierdoor ontstaan er discussies binnen de fysiotherapie
over de werking van bepaalde interventies
Kwak EBM
- Medical taping bij hooikoorts
- Ultrageluid
- Condensatoren
- Vacuümtherapie
- Etc
Oefentherapie bij CI/COPD/artrose/Parkinsons/etc -
Valpreventie voor kwetsbare ouderen -
Bekkenfysiotherapie voor urine incontinentie -
*Oefentherapie bij meniscusscheuren vgl. meniscectomie -
Etc -
Laten we beginnen met een aantal “gemakkelijke”
15
*Echter.. Arthroscopisch meniscectomie is niet superieur aan SHAM chirurgie.
Bron: Sihvonen et al. NEJM 2013; 369:2515-
2524.

16. Waar op het spectrum tussen EBM en kwakkenzalven?
16
Kwak EBM
Laten we het wat uitdagender maken:
- Dry Needling
- Laser therapie*
*Let op: Beide interventies zijn geen onderdeel van de HBO of MSc opleidingen fysiotherapie

17. Dry Needling..
17

18. Waar op het spectrum tussen EBM en kwakkenzalven?
18
Kwak EBM
Dry needling
?
Disclaimer:
Mijn Bayesiaanse prior --

19. 19
Conclusion:
There is strong evidence that DN causes
pain reduction across all body regions at
short-term evaluation. The current
evidence shows that DN is superior to
no intervention/sham/placebo for
improvements in pain intensity.

20. Waar op het spectrum tussen EBM en kwakkenzalven?
20
Kwak EBM
Dry needling
Onduidelijk werkingsmechanisme.
Umbrella review (2023) rept over matige tot grote effect size (korte termijn).
Hoge kwaliteit wetenschappelijk onderzoek (door inzet van sham).
Disclaimer:
Mijn Bayesiaanse prior --

21. 21

22. Waar op het spectrum tussen EBM en kwakkenzalven?
22
Kwak EBM
Dry needling
Onduidelijk werkingsmechanisme.
Umbrella review (2023) rept over matige tot grote effect size (korte termijn).
Hoge kwaliteit wetenschappelijk onderzoek (door inzet van sham).
Breed ingezet.
Disclaimer:
Mijn Bayesiaanse prior --

23. Maar…. Mogelijk researcher allegiance als verklarende factor?
23

24. 24
Conclusion:
There is strong evidence that DN causes
pain reduction across all body regions at
short-term evaluation. The current
evidence shows that DN is superior to
no intervention/sham/placebo for
improvements in pain intensity.

25. Waar op het spectrum tussen EBM en kwakkenzalven?
25
Kwak EBM
Dry needling
Onduidelijk werkingsmechanisme.
Umbrella review (2023) rept over matige tot grote effect size (korte termijn).
Hoge kwaliteit wetenschappelijk onderzoek (door inzet van placebo).
Breed ingezet.
Disclaimer:
Mijn Bayesiaanse prior --

26. Nog eentje dan…
26

27. Waar op het spectrum tussen EBM en kwakkenzalven?
27
Kwak EBM
?
Disclaimer:
Mijn Bayesiaanse prior --
Laser therapie voor
musculoskeletale aandoeningen

28. 28

29. Waar op het spectrum tussen EBM en kwakkenzalven?
29
Kwak EBM
Laser therapie voor
musculoskeletale aandoeningen
?
Disclaimer:
Mijn Bayesiaanse prior --

30. “We show that [laser therapy] reduces pain immediately after treatment in
acute neck pain and up to 22 weeks after completion of treatment in
patients with chronic neck pain.”
Bron: Chow et al. Lancet. 2009;374:1897-
1908.

31. 31
Bron: Arroyo-Fernández et al. Journal of Clinical Medicine. 2023;12(4):1479.
Een iets recenter voorbeeld:

32. Uitkomsten op pijn (uitkomsten op functioneren ongeveer hetzelfde…)
32

33. Waar op het spectrum tussen EBM en kwakkenzalven?
33
Kwak EBM
Laser therapie voor
musculoskeletale aandoeningen
Syst. review (n=48 trials) demonstreert relevante effecten op pijn (MD=1.9) en functioneren (SMD=1.5).
Harms zijn niet gerapporteerd.
Kwaliteit van bewijs (GRADE) laag tot matig.
Geen geloofwaardig werkingsmechanisme.
Disclaimer:
Mijn Bayesiaanse prior --

34. Uitkomsten op pijn (uitkomsten op functioneren ongeveer hetzelfde…)
34

35. Naast lastige evidence pool, is er ook nog:
• FT zijn zelfstandigen  niet centraal aanstuurbaar
• FT is HBO studie met beperkte wetenschappelijke opleiding
• (Te) beperkte regulering op de opleidingsmarkt
• FT hebben behoefte aan cure ipv care (self management) rol
• Zorg leveren, levert geld op
• Onderzoek doen in FT behandelingen is duur, en er zijn geen sterke commerciële
stakeholders
• Onderzoek doen in FT is lastig (multimodale interventies, lastige blindering, bescheiden
effecten, lastige uitkomstmaten)
• Beroepsorganisaties zijn voor fysiotherapie maar ook voor belang fysiotherapeuten
• Patientgericht of Patient gezwicht?
Echter, veel van deze punten gelden op veel plekken in reguliere
gezondheidszorg 35

36. Hoe gaat het vak om met dit soort ‘lastige’ casussen?
• Een kennisagenda die inzet op het de-implementeren van behandelingen die niet
effectief zijn.
• Een kwaliteitskader die interventies te definieert die fysiotherapeuten (niet) “plegen
te bieden”
• Blijven (door)ontwikkelen van richtlijnen volgens erkende richtlijnen methodologie
• Netwerkvorming om uniforme evidence-based fysiotherapiezorg te realiseren
• Blijven stimuleren hoogkwalitatief wetenschappelijk onderzoek
• En tot slot, participatie in lopende discussies over de waarde van het vak
Bron: Kennisagenda Fysiotherapie 2023.
Bron: https://www.kngf.nl/kwaliteitskader-fysiotherapie
Bron: kngf-richtlijnenmethodiek_2022.pdf
Zie: Chronisch ZorgNet, ParkinsonNet, enzovoorts.
Zie: Doorlopende calls ZonMw, WCF, NWO, SIA, enzovoorts.

37. Welke lessen kunnen we trekken?
• Kwakzalverij binnen reguliere zorg en geneeskunde is – behoudens duidelijke gevallen –
vaak een lastig concept
• Er zijn veel verschillende behandelingen die door FT gegeven worden, ze variëren van
volledig EBM tot volledig Kwak
• De weg voorwaarts is combinatie van high quality onderzoek, doorontwikkelen van
goede richtlijnen, aanpreken en uitspreken, en (de)implementeren waar nodig

38. Dank voor uw aandacht
38