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FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA DE LOS
ANTIBIOTICOS EN EL PACIENTE CRITICO
MR1 Medicina Intensiva Oscar Aaron Horna Garcia
Centro Médico Naval Cirujano Mayor Santiago Tavara

Control de la fuente
Indispensable
No considerar “cubierto” con
esquemas antibióticos de
amplio espectro
En especial infecciones
intraabdominales y tejidos
blandos
Bibliografía
Molina F, González M, Guerra A, Muñoz F, Mendoza R. Farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos en el paciente críticamente enfermo. Primera parte. Acta Colomb Cuid Intensivo [Internet]. 2016;16(2):95–101. Disponible
en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0122726216300064
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Timsit JF. Rationalizing antimicrobial therapy in the ICU: a narrative review. Intensive Care Med (2019) 45:172–189

Antibiótico adecuado
Actividad
antimicrobiana
contra el patógeno
sospechado y
finalmente aislado
Con concentración
tisular adecuada
durante el tiempo
necesario
Dosis adecuada
Administración
correcta

Epidemiología en UCI
Motivos de ingreso a
UCI
• Choque distributivo (29%)
• Choque hemorrágico (10%)
• Choque obstructivo (5%)
• Síndrome neurológico agudo
(23%)

Epidemiología en UCI
27.8 millones de
hospitalizaciones en UCI
entre 1996 – 2010.
2.16 millones en 1996
1.53 millones en 2010
Aumento de los
diagnósticos infecciosos
•Del 8.8% hasta 17.2%

Epidemiología en la UCI
En
México
27.3% de los ingresos a UCI son secundarias a sepsis
Mortalidad
entre 20 –
80%
58% de las infecciones son IAAS
Abdominal
38%
Urológico
25.3%
Pulmonar
23.1%
Tejidos
blandos
6.5%
Origen
oculto
3.2%
Pélvico
2.2%
Articular
1.6%

Dosis adecuada
Índices
farmacológicos
Tiempo dependiente
•T > MIC
Concentración dependiente
•Cmax > MIC
Concentración dependiente /
tiempo dependiente
•AUC > MIC
AUC >MIC
T >MIC
Cmax>MIC

Dosis adecuada
• Concentración en 24
horas
• Monitoreo de
niveles séricos
• Dosis de carga
AUC > MIC
• Concentraciones
pico arriba de la
MIC
• 8 – 10 veces la MIC
• Dosis altas
Cmax > MIC
• Máxima capacidad
bactericida basado en
el tiempo que masa
arriba de la MIC
• Hidrofilicos
• Infusiones
prolongadas
T > MIC

Microbiología
Interacción del
fármaco con el
microambiente

Inicio de
tratamiento
Evans L. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med 47, 1181–1247 (2021)
De 1 a 3 horas

Inicio de tratamiento
>1
hora
• Aumenta el riesgo de
muerte
• Mayor si >3 horas de
retraso
• La mortalidad se mantenía
estable las siguientes 6 horas
Nauclér P. Impact of time to antibiótic therapy on clincal outcome in patients whit bacterial infections in the emergency deparment: implications for antimicrobial stewardship. Clinical
Microbiology and Infection 27 (2021) 175e181

• <1 hora en choque séptico
• <3 “menos” graves
¿Cuando
iniciar? • Antecedentes personales
• Evaluación clínica
• Epidemiología local
• Consideraciones farmacológicas
¿Que
iniciar?
Parra – Rodriguez L. Antibiotic Decisión – Making in the UCI. Semin Respir Crit Care Med 2022;43:141–149.

Denny KJ. When not to start antibiotics: avoiding antibiotic overuse in the intensive care unit. Clinical Microbiology and Infection 26 (2020) 35e40

Inicio del tratamiento
Retraso
en
el
tratami
ento
• Cada hora de retraso en la
administración de tratamiento
antibiótico en choque séptico
• Aumenta mortalidad 7.6%
• Administración dentro de la “hora
dorada”*
• Administración adecuada del
tratamiento
Tratami
ento
inadec
uado
• Resistencia antimicrobiana
• Aumento de mortalidad en UCI
• Aumento de los costos de
atención
• Mayores estancias
hospitalarias
Denny KJ. The use and risks of anMolina F, González M, Guerra A, Muñoz F, Mendoza R. Farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos en el
paciente críticamente enfermo. Primera parte. Acta Colomb Cuid Intensivo [Internet]. 2016;16(2):95–101. Disponible en:
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Montrucchio G. Choosing wisely: what is the actual role of antimicrobial stewardship in Intensive Care Units? Minerva Anestesiologica 2019 January;85(1):71-82
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39.7% de los pacientes
recibieron tratamiento
antibiótico de amplio
espectro.
3% de recuperación de
patógenos MDR
• OR 3.8, IC95% 2.5 – 5.9,
p<0.001
• Mayor estancia
hospitalaria
• Mayores costos
• Aumento en la CDI
Asociación del uso de
tratamiento antibiótico de
amplio espectro con mayor
mortalidad
Webb BJ, Sorensen J, Jephson A, et al. Broad-spectrum antibiotic use and poor outcomes in community-onset pneumonia: a cohort study. Eur Respir J 2019

Dosis sub – optimas
Hasta 1/6 de los pacientes en
tratamiento antibiótico reciben
dosis subóptima
No se alcanza la dosis bactericida
Monitoreo de
concentraciones terapéuticas
Vancomicina
Betalactámicos
Aminoglucósidos
Monoterapia o doble terapia
La bi – terapia pudiera ser de
utilidad en patógenos MDR
Pseudomonas spp
Acinetobacter spp
Denny KJ. The use and risks of antibiotics in critically ill patients. Expert Opinion on Drug Safety. 2016 May;15(5):667-78

Terapia combinada
Al menos 2
Diferente mecanismo de acción
Actividad contra el patógeno
sospechada
Beneficios
Aumenta el espectro de actividad
Sinergismo
Supresión de subpoblaciones
resistentes
Desventajas
Riesgo de toxicidad
No hay diferencia en mortalidad en
paciente críticamente enfermo
No reduce el riesgo de resistencias
Denny KJ. The use and risks of antibiotics in critically ill patients. Expert Opinion on Drug Safety. 2016 May;15(5):667-78
Molina F, González M, Guerra A, Muñoz F, Mendoza R. Farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos en el paciente críticamente enfermo. Primera parte.
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[citado el 4 de julio de 2023];46(3):182–90. Disponible en:

Dosis adecuada
Guilhaumon R. Optimization of the treatment with betalactam antibiotics in critically ill patients—guidelines from the French Society of Pharmacology and Therapeutics (Société Française de Pharmacologie et
Thérapeutique—SFPT) and the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine (Société Française d’Anesthésie et Réanimation—SFAR). Crit Care 23, 104 (2019)
Dosis de carga
Alcanzar la determinante farmacológica
Mantener concentración > MIC

Dosis adecuada
Molina F, González M, Guerra A, Muñoz F, Mendoza R. Farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos en el paciente críticamente enfermo. Primera parte. Acta Colomb Cuid Intensivo
[Internet]. 2016;16(2):95–101. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0122726216300064
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Dosis adecuada
Ajuste renal
Alcanzar concentraciones
tisulares iguales en pacientes
con y sin deterioro en la
función renal
Minimizarla toxicidad
Sin comprometer la
eficacia
Los pacientes con enfermedad
renal crónica
• No representan de manera
adecuada las condiciones del
paciente en lesión renal aguda
Crass RL. Renal Dosig of Antibiotics: Are We Jumping the Gun?. Clinical Infectious Diseases 2019;68(9):1596–602

Dosis adecuada
Los cambios dinámicos de la LRA
Asegurar la administración adecuada de
antibioticoterapia de manera temprana (primeras 48
horas)
Considerar dosis plena en antibióticos no
“nefrotóxicos”
Crass RL. Renal Dosig of Antibiotics: Are We Jumping the Gun?. Clinical Infectious Diseases 2019;68(9):1596–602

ECMO
Soporte cardiorrespiratorio en
pacientes que ya se ha alcanzado
máximo soporte “convencional”
• Aumento del Vd
• Depuración (CL) alterada
• Hasta 41% de los
pacientes en ECMO
requieren TRR
Representa cambios en la
farmacocinética de los
pacientes • Antibióticos más
afectados
• Lipofílicos
• Alta unión a proteínas
Secuestro en el sistema
Abdul – Aziz MH. Antibiotic dosing during extracorporeal membrane oxygenation: does the system matter? Curr Opin Anesthesiol 2019, 32:000–000

TRRC Hemodiálisis veno –
venosa continua
(CVVHD)
• Hemofiltración veno –
venosa continua (CVVH)
• Hemodiafiltración veno
– venosa continua
(CVVHDF)
Hemodiálisis
• Difusión
• Eliminación de moléculas
de pequeño tamaño
Hemofiltración
• Convección
• Fármacos con mayor
peso molecular
• Diferencial de presión
hidrostática
Hemodiafiltración
• Combinación
Molina F, González M, Guerra A, Muñoz F, Mendoza R. Farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos en el paciente críticamente enfermo. Primera parte. Acta Colomb Cuid
Intensivo [Internet]. 2016;16(2):95–101. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0122726216300064
Sulaiman H, Roberts JA, Abdul–Aziz MH. Farmacocinética y farmacodinámica de los antibióticos betalactámicos en pacientes críticos. Farm Hosp [Internet]. 2022 [citado el 4 de julio
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.
Factores que modifican la
farmacología de los
antibióticos

Dosis adecuada
Dosis adecuada para
optimizar la exposición
antibiótica adecuada
Cambios en UCI
• Farmacocinética alterada
• Depuración renal
• Hiperfiltración >130 ml/min
• Lesión renal aguda
• Hipoalbuminemia <2.5 g/dL
• Aumenta el VD al aumentar la fracción libre
del fármaco que se distribuye al tejido
Molina F, González M, Guerra A, Muñoz F, Mendoza R. Farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos en el paciente críticamente enfermo. Primera parte. Acta Colomb Cuid Intensivo [Internet]. 2016;16(2):95–101.
Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0122726216300064

Dosis adecuada
Alcanzar condiciones PK/PD
óptimas es complicado
Aumento del Vd
(volumen de
distribución)
Hipoproteinemia
Cambios en
gasto cardiaco,
función renal y
hepática
Depuración renal
aumentada
>130 ml/min
20 – 65% de los
pacientes
críticamente
enfermos
Mendes – Silva C. Recommended Antibiotic Dosage Regimens in Critically Ill Patients with Augmented Renal Clearance: A Systematic Review. International Journal of Antimicrobial Agents (2022)

Dosis adecuada
Pacientes con
hiperfiltración renal
necesitan aumento en las
dosis para alcanzar los
objetivos PK/PD
deseables
•CAZ/AVI
•CTZ/TZB
•IMP/RAL
Mayor compromiso a los
fármacos hidrofílicos
También afecta
lipofílicos
•Quinolonas
Mendes – Silva C. Recommended Antibiotic Dosage Regimens in Critically Ill Patients with Augmented Renal Clearance: A Systematic Review. International Journal of Antimicrobial Agents (2022)

Optimización de tratamiento
Des - escalar
Del amplio espectro
al espectro estrecho
Al contar con aislamiento
Potenciales
beneficios
•Reducción en mortalidad
•Reducción de resistencias
•Mismos días de hospitalización
•Sin impacto en mortalidad
•Mayor número de días en
tratamiento antibiótico
•Mayor riesgo de super – infección

Optimización de tratamiento
Campion M. Antibiotic Use in the Intensive Care Unit: Optimization and De-Escalation. Journal of Intensive Care Medicine 2018, Vol. 33(12) 647-655

Duración del tratamiento
Tendiente a la reducción de
días de tratamiento
Múltiples RTC muestran no
inferioridad de
esquemas “acortados”
de tratamiento
antibiótico

Biomarcadores
Auslin LBS. Biomarker-Guided Individualization of Antibiotic Therapy. CLINICAL PHARMACOLOGY & THERAPEUTICS | VOLUME 110 NUMBER 2 | August 2021

Biomarcadores
•Dinámica
Molina F, González M, Guerra A, Muñoz F, Mendoza R. Farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos en el paciente críticamente enfermo. Primera parte. Acta Colomb
Cuid Intensivo [Internet]. 2016;16(2):95–101. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0122726216300064
Sulaiman H, Roberts JA, Abdul–Aziz MH. Farmacocinética y farmacodinámica de los antibióticos betalactámicos en pacientes críticos. Farm Hosp [Internet]. 2022 [citado el 4 de
julio de 2023];46(3):182–90. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-63432022000300012&lng=es&nrm=iso&tlng=es

Biomarcadores
Proteína C reactiva
• Reactante de fase aguda
• Producción exclusiva a nivel hepático
• Producción inicia a las 4 – 6 horas después del insulto inflamatorio
• Mediado por interleucinas (IL – 6)
• Duplica la concentración cada 8 horas
• Pico a las 36 – 50 horas
• Vida media de 19 horas
• La cinética no se ve afectada por terapia de reemplazo renal o inmunosupresión
• Sensibilidad de 60 – 92%, especificidad de 40 – 67%
Ann Transl Med 2017;5(10):208

Biomarcadores
Procalcitonina
• Molécula precursora de calcitonina
• Producción ubicua en el cuerpo
• Liberada de 3 – 4 horas después del estímulo inflamatorio
• Pico a las 6 – 24 horas
• Vida media de 22 – 35 horas, afectada por la función renal
• Sensibilidad de 77%, especificidad 79% para el diagnóstico de sepsis en pacientes
críticamente enfermos
Ann Transl Med 2017;5(10):208

Biomarcadores
Interleucina 6
• Sintetizada en las células del sistema mononuclear
• Desencadena la liberación de las proteínas de fase aguda
• Mayor sensibilidad y especificidad para discernir el origen infeccioso
• Sensibilidad el 67%, especificidad del 72%
Sulaiman H, Roberts JA, Abdul–Aziz MH. Farmacocinética y farmacodinámica
de los antibióticos betalactámicos en pacientes críticos. Farm Hosp [Internet].
2022 [citado el 4 de julio de 2023];46(3):182–90. Disponible en:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-6343202200030
0012&lng=es&nrm=iso&tlng=es

Conclusiones
•Antes de indicar un antibiótico se deben de tener conocimientos básicos
de
• Epidemiología
• Microbiología
• Farmacología
• Economía
• Toxicología
•El paciente en UCI es un reto constante, con evolución dinámica durante
su estancia
•Su atención es multidisciplinaria

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