Update, Monitoreo Multimodal, Injuria Cerebral Aguda, Trauma Cráneo encefálico, HSA, Doppler Transcraneal, Presión Tisular de Oxígeno, CPP, CPP OPT, PRX

1. MONITOREO MULTIMODAL EN LA
INJURIA CEREBRAL AGUDA
DRA . NILIA YOLY ABAD QUISPE
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
INTENSIVISTA - NEUROUCI
LIMA PERU AGOSTO -2021
27º CURSO INTERNACIONAL DE NEUROCIENCIAS: BLOQUE NEUROINTENSIVO.
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLÓGICAS

2. AGENDA
Definición
Clasificación
Monitoreo invasivo y no invasivo de la PIC
Autorregulación Cerebral
Monitoreo del Flujo Sanguíneo Cerebral
Monitoreo de la Oxigenación Cerebral
Otras Herramientas , tendencias e impacto clínico
Conclusiones

3. ¿QUÉ ES EL MONITOREO MULTIMODAL?
• MMM: Consiste en la integración e
interpretación de múltiples fuentes
de información (Data) para
comprender mejor y monitorizar el
cerebro luego de la injuria cerebral
aguda.
• CNS MONITOR(MOBERG), Bed
Master Ex , PC based ICM+, Cloud
based Sickbay
Current Neurology and Neuroscience Reports (2021) 21:6
Brain Physics Lectures 2020. Prof Mareck Czosnyka

4. OBJETIVOS
Predecir o detectar la injuria cerebral secundaria , antes que ocurra daño
irreversible.
Brindar mediciones objetivas de la mecánica, el metabolismo y la función del
cerebro en tiempo real.
Guiar el manejo preciso de pacientes con ICT basado en la patofisiología
individual.
Evaluar la eficacia de la terapia
Formular el pronóstico
Current Neurology and Neuroscience Reports (2021) 21:6

5. DESVENTAJAS
Ausencia de estandarización
Significativa variabilidad en la práctica clínica
Current Neurology and Neuroscience Reports (2021) 21:6

6. CLASIFICACIÓN
INVASIVOS

7. CLASIFICACIÓN
NO INVASIVOS

8. MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA

9. MONITOREO DE LA PIC: LA PIC ES MÁS QUE UN
NÚMERO

10. MONITOREO DE LA PIC:
MICROTRANSDUCTORES

11. MONITOREO DE LA PIC

12. MONITOREO NO INVASIVO DE LA PIC

13. ESTIMACIÓN NO INVASIVA DE LA PIC DOPPLER
Aaslid et al
• Basado en la amplitud
de las frecuencias
fundamentales .
**Czosnyka et al Método Basado en el IP: +/- 5
a +/- 43.8
Edouard et al
Neurocrit Care (2016) 25:473–491

14. nICP BASADO EN LA PRESIÓN CRÍTICA DE
CIERRE (CRITICAL CLOSING PRESSURE)
“El umbral de la Presión Arterial por
debajo de la cual la presión sanguínea en
la microvasculatura cerebral es
insuficiente para prevenir el colapso y el
cese del flujo”.
Varsos et al
ICP= Intracranial Pressure
WT= Vascular Wall Tension
**Mejor Resultado: Cardim et al. : +/-
9.19mmHg
Otros métodos: Black – Box Model: Función
de Transferencia.
Neurocrit Care (2016) 25:473–491

15. Neurocrit Care. 2016 Dec;25(3):446-454.
13 PACIENTES, TEC SEVERO, COMPARA
2 MÉTODOS: Primera armónica vs
Modelo Multiparamétrico
Presión de Perfusión Efectiva= ABP –
CrCP = Closing Margin

16.  38 pacientes, tbi,
hsa, ich, etc
 Medición
intermitente en
tres etapas
 Sobreestimación
en 6.2mmHg
 Muy útil para
descartar HTE
Rasulo et al.

17. PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL:CPP
Brain Physics Lectures Prof. Mareck Czosnyka

18. PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL
J Neurosurg 77:55-61, 1992

19. PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL

20. MONITOREO DE LA AUTORREGULACIÓN
CEREBRAL
Mecanismo fisiológico por el que se mantiene el
FSC estable aún si la PPC cambia.
Brain Physics Lectures 20200. Prof Marek Czosnyka

21. AUTORREGULACIÓN CEREBRAL

22. Prx (ÍNDICE DE REACTIVIDAD DE PRESIÓN)
Coeficiente móvil de correlación entre la Presión Arterial (ABP) y la Presión
Intracraneana (ICP).
Toma 30 muestras consecutivas de 10 segundos de los promedios de la presión
arterial y la PIC . (ventana de 5 min).
Se correlaciona con el “outcome” en el TEC.
Prx permite establecer umbrales individuales de PIC nocivos
Equivalentes no invasivos (NIRS) Tox, THx, HVx: Optimal ABP
Acta Neurochir (2017) 159:2063–2065

23. Continuous assessment of the cerebral vasomotor reactivity in head injury
M Czosnyka1, P Smielewski, P Kirkpatrick, R J Laing, D Menon, J D Pickard
Neurosurgery, Vol 41, Nº1, July 1997
82 pacientes, TCE, Muestreo 40/5’’

24. Continuous assessment of the cerebral vasomotor reactivity in head
injury
M Czosnyka 1, P Smielewski, P Kirkpatrick, R J Laing, D Menon, J D Pickard
Valor del
PRx
Outcome
Favorable
Outcome
Desfavorable
Número de
casos
PRx < 0.2 100% 0% 8
PRx > -0.2 y
PRx <0.2
55% 45% 47
PRx >0.2 18% 82% 27
Neurosurgery, Vol 41, Nº1, July 1997

25. PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL ÓPTIMA

26. 327 pacientes, TEC (2003 -2009) Prx calculado online, CPPopt : Ventana de tiempo de 4h,
actualizado cada minuto, curvas automáticas. Outcome a 6meses

27. Resultado desfavorable: GOS 1-3, Discapacidad Severa: GOS 3, Resultado Favorable: GOS 4-5

28. Estudio Multicéntrico , Randomizado , no ciego, Fase II, compara CPPopt vs CCP BTF

29. MONITOREO DE LA OXIGENACIÓN CEREBRAL
Prof. Marek Czosnyka

30. PRESIÓN TISULAR DE O2 (PtiO2)
Lycox(Integra Neurosciences) Neurovent – Ptio2 (Raumedic) Neurotrend System (Codman)
Área: 18mm2
Tiempo de Equilibrio 60 – 120. min
Área 22mm2 , NVapplies an optical principle
with molecular oxygen directly quenching
the light emitted
by a luminescing agent in the tip of the probe
Fabio Santana et al. Brain Tissue Oxigen Monitoring - eBook
Intensive Care Med (2011) 37:1809–1815

31. DETERMINANTES DE LA HIPOXIA CEREBRAL

32. DETERMINANTES DE LA HIPOXIA CEREBRAL
Rosenthal et al. 14 pacientes tec severo,
r=0.89, PtiO2 indicativo de difusión de O2

33. Crit Care Med 2015, 43: 445-452
Pierre bouzat et al
27 pac , TEC severo, Umbral <35ml/100g/min.

34. Localización
Territorio Frontera ACM – ACA,
sustancia blanca subcortical. Tejido
normal
Lesiones difusas: Hemisferio No
dominante.
Lesiones Focales: Hemisferio más
dañado.
HSA: **área en riesgo de vasoespasmo.
Valores normales y Umbral
Lycox : 20 -45 mmHg.
Neurovent – PtiO2: >14 mmHg.
Umbral de tx: 20mmHg.
PtiO2 < 15mmHg asociado a mal
resultado clínico.
Usarlo acompañado de sensor PIC
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 9;3 1(1):24–36

35. APLICACIÓN CLÍNICA
CONCENSO DE SEATTLE(SIBICC)
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 9;3 1(1):24–36
Bouzat, Ann Intensive Care 2013

36. David O. Okonkwo et al
Estudio Randomizado, controlado,
Monociego, Prospectivo,
Multicéntrico, 119 pacientes TCE.
Terapia guiada por PIC o pic +ptio2
GOSE a 6 meses
Crit Care Med. 2017 Nov; 45(11): 1907–1914.

37. MONITOREO DEL FLUJO SANGUÍNEO
CEREBRAL
Prof. Marek Czosnyka

38. TOMOGRAFÍA DE PERFUSIÓN CEREBRAL
Predictor de DCI en HSA? : Metanálisis son contradicitorios
MTT (Tiempo de tránsito medio asimétrico en el hemisferio
derecho).
38 Pac HSA (14 DCI) Ejemplo: Paciente de 60 años, HSA: Aneurisma de la
ACI, Time to Peak(TTP): retraso marcado.
AJNR Am J Neuroradiol 35:866 –71
Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2014) 34, 200–207

39. APLICACIONES DEL DOPPLER TRANSCRANEAL
Predicción, diagnóstico y seguimiento de
pacientes con vasoespasmo cerebral (DCI).
Estimación no invasiva de la PIC , PPC.
Estimación de los índices de
autorregulación: Mx, Sx, Dx..
Estimación de la compliance y resistividad
cerebrovascular.
Estimación de la Vasorreactividad.
Visualización anatómica: Midline shift,
masas, etc
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 33 (2019) S38S52

40. Jean – Mathieu Mastantuonomo Et al
Crit Care Med 2018, 46: 1665 - 1672
 18 estudios
incluidos, 1989 -
2012
 ACM (10 estudios:
1400 test)
 Compara TCD y TCCD

41. MONITOREO DEL METABOLISMO CEREBRAL

42. Shannon M fernando et al

43. Shannon M fernando et al
ONDS: AUROC 0.94 (95% IC 0.91% -
0.96%, I2 = 60.9%, REPORTARON
DIVERSOS UMBRALES, SENSIBILIDAD
Y ESPECIFICIDAD

45. CUÁLES SON LAS TENDENCIAS DEL
MONITOREO MULTIMODAL?
Uso en diferentes escenarios: Emergencia, Pediatría, Cirugía
Cardiovascular, etc.
Estandarización en procesamiento, interpretación y reporte de la
data (Métodos computacionales)
Rol futuro del clínico que interpreta integrado a un servicio
WORLD NEUROSURGERY, https://doi.org/10.1016/j.wneu.2019.01.047

46. CONCLUSIONES
El MMM, ayuda a evaluar la respuesta individual y guiar la intervención
terapéutica, a veces es necesario ir más allá de las recomendaciones de las
guías
El Monitoreo de la presión no invasiva de la PIC juega un rol importante
como valor predictivo negativo.
El monitoreo que incluye Ptio2 tiene impacto en el pronóstico, en la injuria
cerebral traumática.
Los índices de autorregulación , contribuyen a hallar la CPPopt, su impacto
en el pronóstico es favorable (Prx), aún en estudio.
La estandarización es crucial para uniformizar el abordaje Multimodal

47. GRACIAS