O documento discute a importância da incorporação dos fatores humanos no Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO). Apresenta dados sobre acidentes na aviação civil e a necessidade de uma abordagem coordenada e baseada em risco para melhorar a segurança. Também descreve como os fatores humanos podem ser incorporados nas estruturas do SGSO de acordo com modelos como o Reason e o SHELL.

1. SIMPÓSIO DE GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
Monica Lavoyer Escudeiro
ESPECIALISTA EM REGULAÇÃO DE AVIAÇÃO CIVIL
GERÊNCIA TÉCNICA DE FATORES HUMANOS
SUPERINTENDÊNCIA DE PADRÕES OPERACIONAIS
MONICA.LAVOYER@ANAC.GOV.BR
Como Incorporar os Fatores Humanos no SGSO
Rio de Janeiro, 14 de novembro de 2014

2. S O B R E O P R O G R A M A D E T R E I N A M E N T O D E C R M
OB J ET IV O
Reconhecer a relação entre os
fatores humanos e o sistema
de gerenciamento de
segurança operacional no
contexto da aviação civil.

3. RO TE IRO
• A relevância dos fatores humanos para a ICAO
• A necessidade da análise de riscos para a
melhoria da segurança operacional
• O SGSO e os Fatores Humanos
• Os Fatores Humanos no SGSO

4. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O 4
ICAO e a resolução A26-9 – Fatores Humanos
O principal objetivo da
ICAO é a segurança do
sistema de aviação civil.”
“ Três de quatro acidentes aéreos resultam de
desempenhos humanos abaixo do desejável,
indicando que qualquer avanço nesta área
impactará positivamente a segurança de voo.”
“

5. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O 5
ICAO e a resolução A26-9 – Fatores Humanos
Em 1986 a ICAO adotou a resolução A26-9 sobre
Segurança de Voo e Fatores Humanos.
Air Navigation Commission: “aumentar a segurança na
aviação fazendo os Estados mais conscientes e atentos à
importância dos fatores humanos nas operações da aviação
civil (...)” - Circulares de Fatores Humanos da ICAO
Fonte: Doc 9683 - AN-950 - Human Factors Training Manual

6. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Uma abordagem coordenada e baseada
em risco para a melhoria da segurança
operacional da aviação global
6
Passageiros em operações comerciais regulares
nacionais e internacionais:
2012 2013
3,1
BILHÕES
2,9
BILHÕES
O tráfego total de
passageiros regulares incluiu
aproximadamente 32,1 milhões
de setores voados.
Fonte: ICAO Safety Report 2014
6,4
BILHÕES
2030
PREVISÃO

7. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Em relação a 2012, o número de acidentes
diminuiu 10% em 2013.
Além disso, a taxa de acidente global
envolvendo operações comerciais regulares
diminuiu 13%, passando de 3,2 acidentes por
milhão de partidas em 2012 para 2,8 acidentes
por milhão de partidas em 2013.
7
2009
2010
2011
2012
2013 2,8
3,2
4,2
4,2
4,1
Taxa de acidente global envolvendo
operações comerciais regulares
(ACIDENTES POR MILHÕES DE DECOLAGENS)
Uma abordagem coordenada e baseada
em risco para a melhoria da segurança
operacional da aviação global
Fonte: ICAO Safety Report 2014

8. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Fase do voo
8
—
de 103 acidentes
em 2013
—
18%
10%
43%
9%
12%
8%
APROXIMAÇÃO
EM ROTA
POUSO
STANDING
DECOL AGEM
TAXI
Fonte: ICAO Safety Report 2014

9. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Categorias de acidentes de alto risco
9
Em 2013, estas 3 categorias
sozinhas foram responsáveis por:
80% 78% 68%
FATALIDADES ACIDENTES
FATAIS
ACIDENTES
de de de
Fonte: ICAO Safety Report 2014
Voo controlado contra
terreno (CFIT)
Perda de controle em
voo (LOC-I)
Eventos relacionados a
segurança de pista

10. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Categorias de acidentes de alto risco
10
62%
22%
6%
3%
33%
60%
2%
22%
13%
FATALIDADES
ACIDENTES FATAIS
ACIDENTES
Fonte: ICAO Safety Report 2014
Voo controlado contra
terreno (CFIT)
Perda de controle em
voo (LOC-I)
Eventos relacionados a
segurança de pista

11. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Fatalidades em acidentes
11
626
2010
372
2011
388
2012
173
2013
655
2009
7602014*
* Até agosto de 2014. Fonte: WikipediaFonte: ICAO Safety Report 2014

12. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Transporte Aéreo Brasileiro - 2013
A demanda doméstica do transporte
aéreo de passageiros mais do que
triplicou nos últimos dez anos, em
termos de passageiros-quilômetros
pagos transportados (RPK), com alta
de 203% entre os anos de 2004 e
2013 e crescimento médio de 13,1%
ao ano no período;
12
2004 2013
Fonte: Anuário do Transporte Aéreo 2013, volume único, 1 edição,
Agência Nacional de Aviação Civil (publicado em 21/10/2014)

13. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Transporte Aéreo Brasileiro - 2013
O total de custos e despesas de voo
cresceu 6,1% em 2013 quando
comparado a 2012, tendo
alcançado a cifra de 31,8 bilhões de
reais. O combustível de aeronaves
manteve-se como principal item de
custos e despesas de voo, com
participação de 37,3% em 2013.
13
Fonte: Anuário do Transporte Aéreo 2013, volume único, 1 edição,
Agência Nacional de Aviação Civil (publicado em 21/10/2014)
R$ 31,8
BILHÕES
COMBUSTÍVEL
DE AERONAVES
OUTROS
CUSTOS E
DESPESAS DE VOO:

14. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Transporte Aéreo Brasileiro - 2013
O setor encerrou o exercício social de 2013
com um prejuízo líquido da ordem de R$ 2,4
bilhões (o que considera as receitas, custos
e despesas das demais atividades
operacionais da empresa, além dos
serviços aéreos), correspondente a uma
margem líquida negativa de 0,07.
Trata-se do terceiro ano consecutivo em
que o setor apura resultado líquido
negativo, com R$ 3,464 bilhões em 2012 e
R$ 1,593 bilhões em 2011.
14
Fonte: Anuário do Transporte Aéreo 2013, volume único, 1 edição,
Agência Nacional de Aviação Civil (publicado em 21/10/2014)
-R$1,6
BILHÕES
2011
-R$ 3,46
BILHÕES
2012
-R$ 2,4
BILHÕES
2013

15. “Nosso objetivo é aumentar a
segurança e a eficiência do
transporte aéreo por meio de
melhores padrões de
treinamento e de uma maneira
financeiramente eficiente.
”

16. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
SGSO – Sistema de Gerenciamento de
Segurança Operacional
Uma abordagem sistemática ao gerenciamento
de segurança, incluindo as estruturas
organizacionais necessárias, definição de
responsabilidades, políticas e procedimentos.
16

17. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Fatores Humanos
Consiste em um conjunto de ciências e
tecnologias sobre as características biológicas
e psicológicas do ser humano que pode ser
aplicado à certificação, design, avaliação,
operação e manutenção de produtos e
sistemas com o objetivo de aperfeiçoar a
segurança, a eficiência e a satisfação do uso
pelos indivíduos, grupos e organizações.
17

18. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Fatores Humanos
18
EFETIVIDADE DO
SISTEMA E BEM ESTAR
DO AERONAVEGANTE
PESQUISA E
DESENVOLVIMENTO
MULTIDISCIPLINAR
PROBLEMAS NA
AVIAÇÃO RELACIONADOS
A PESSOAS E SEUS
AMBIENTES DE
TRABALHO

19. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Estruturas do SGSO
19
Política1
Gerenciamento
do risco
2
Garantia da
segurança operacional
3
Promoção da
segurança operacional
4

20. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Estruturas do SGSO
20
Política1
Gerenciamento
do risco
2
Garantia da
segurança operacional
3
Promoção da
segurança operacional
4
• segurança operacional
• papéis, responsabilidades e interfaces
• envolvimento da alta gestão
• estrutura de procedimentos
• Análise de sistemas
• identificação de perigos
• análise dos riscos, análise causal
• mitigação dos riscos
• operação do sistema
• monitoramento da segurança operacional
• gerenciamento da mudança
• melhoria contínua
• cultura de segurança
• cultura do relato
• comunicação
• organização aprendente

21. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Fatores Humanos:
Modelo Reason – Modelo do Queijo Suíço
21
JANELAS LIMITADAS
DE OPORTUNIDADE
FALHAS
ATIVAS
ACIDENTE
CONDIÇÕES LATENTES
Versão SOAM do
Modelo Reason (2005).
Tradução e adaptação de
Monica Lavoyer Escudeiro.

22. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Fatores Humanos – Estrutura do Modelo Reason
22
Atos inseguros1
Pré condições para
atos inseguros
2
Supervisão
insegura
3
Influência
organizacionais
4
Fonte: Shappell, S.A.; Wiegmann, D.A.(2000).
The Human Factors Analysis and Classification System

23. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Fatores Humanos – Estrutura do Modelo Reason
23
Atos inseguros1
Pré condições para
atos inseguros
2
Supervisão
insegura
3
Influências
organizacionais
4
Fonte: Shappell, S.A.; Wiegmann, D.A.(2000).
The Human Factors Analysis and Classification System
Erros (acionamento acidental de controle de voo, omissão de etapa de procedimento,
técnica inadequada, emergência mal diagnosticada); violações (realizar aproximação
não autorizada, exceder intencionalmente os limites da aeronave, deixar de se
preparar adequadamente para o voo, não estar qualificado para a tarefa que realiza)
Condições dos operadores abaixo dos padrões (atenção canalizada, complacência,
motivação excessiva para voltar ao lar, perda da consciência situacional, deterioração
do estado fisiológico, fadiga); Práticas dos operadores abaixo dos padrões (falha na
coordenação/ comunicação, deixar de conduzir um briefing adequado, deixar de
utilizar todos os recursos disponíveis, Má interpretação das chamadas de tráfego,
violação de requisitos de repouso da tripulação)
Supervisão inadequada (deixar de verificar qualificações e desempenho)
Planejamento impróprio das operações (deixar de proporcionar dados corretos
ou tempo adequado para o briefing, escalação inadequada de pessoa); Falha
na correção de problema conhecido (deixar de corrigir documento com erros,
não identificar um piloto em situação de risco); Violação de supervisão
(autorizar risco desnecessário, deixar de reforçar regras e regulamentos)
Gerenciamento de recursos ( recrutamento, seleção e treinamento; falta de verbas,
compra de equipamentos inadequados), Clima organizacional (delegação de
autoridade, cadeia de comando, comunicação instituicional, política de admissão e
demissão, política quanto ao uso de álcool e drogas ), Processos organizacionais
(pressão do tempo, cotas de produção, planejamento deficiente, procedimentos)

24. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Modelo SHELL
Os blocos (interfaces)
devem ajustar-se,
perfeitamente, ao bloco
central (L), ou seja, tudo
deve encaixar-se ao ser
humano.
Desajustes podem gerar
mau funcionamento do
sistema, traduzidos em
falhas ou erros humanos.
24
H
S L E
L
Software
Hardware
Environment
Liveware
Liveware

25. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
Integrar FH no SGSO
a. Identificação de perigo e mitigação dos riscos
b.Gerenciamento de mudanças
c. Elaboração de sistemas e equipamentos
d.Treinamento da equipe operacional
e. Planejamento do trabalho e da tarefa
f. Emissão de relatórios de segurança e análise de dados
g.Investigação do incidente.
25
Fonte: CASA2012-sms-book6_human factors
www.casa.gov.au
Integrar os princípios de fatores humanos pelo
menos nos seguintes elementos SGSO:

26. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O
a. Identificação de perigo e mitigação dos riscos
26
Fonte: CASA2012-sms-book6_human factors
www.casa.gov.au
ATIVIDADE SGSO ASPECTOS DE FH
Gerenciamento do perigo Uma vez identificado o perigo, aspectos de FH são considerados na avaliação
dos riscos?
Os fatores do local de trabalho que aumentam o potencial de erros e perigos, tais
como alta carga de trabalho, falta de equipamentos, ou equipamentos
inadequados, são considerados?
O processo de relato de perigo/prevenção tem uma interface amigável e ajuda o
usuário a relatar questões relacionadas aos FH?
Integrar FH no SGSO
O programa de identificação de perigos pode revelar erros
potenciais ou reais e suas causas subjacentes.

27. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O 27
Fonte: CASA2012-sms-book6_human factors
www.casa.gov.au
ATIVIDADE SGSO ASPECTOS DE FH
Gerenciamento de mudanças Existe uma política clara e procedimentos que consideram questões de FH? Eles
se tornam parte do processo de gerenciamento de mudança?
Estas mudanças são planejadas de forma a se evitar que muitas delas ocorram
ao mesmo tempo?
A necessidade da mudança é explicada e os funcionários são consultados ou
envolvidos no processo de mudança?
Integrar FH no SGSO
b. Gerenciamento de mudanças
Qualquer grande mudança na organização tem o potencial de introduzir ou aumentar
a incidência de questões de fatores humanos. Mudanças nas máquinas,
equipamentos, tecnologia, procedimentos, organização do trabalho ou nos processos
de trabalho predispõem alterações no desempenho e causam distrações.

28. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O 28
Fonte: CASA2012-sms-book6_human factors
www.casa.gov.au
ATIVIDADE SGSO ASPECTOS DE FH
Projeto de sistemas e equipamentos As diferentes formas pelas quais as pessoas podem interagir com o
sistema e com os equipamentos foram identificadas?
Os riscos destas interações foram avaliados considerando-se questões
relacionadas ao desempenho humano?
Existem estratégias de gerenciamento destes riscos?
Integrar FH no SGSO
c. Elaboração de sistemas e equipamentos
Projetos mal planejados podem gerar alto impacto no
desempenho humano e é preciso garantir que haja um bom
ajuste entre os equipamentos e aqueles que os utilizam.

29. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O 29
Fonte: CASA2012-sms-book6_human factors
www.casa.gov.au
ATIVIDADE SGSO ASPECTOS DE FH
Treinamento Compreender o papel do desempenho humano na prevenção de
acidentes e na ocorrência destes.
Os riscos destas interações foram avaliados considerando-se
questões relacionadas ao desempenho humano?
Treinamentos específicos ou familiarização em Gerenciamento de
Recursos de Equipe (CRM), Gerenciamento dos Erros e das
Ameaças (TEM), Gerenciamento do Risco à Fadiga
Integrar FH no SGSO
d. Treinamento da equipe operacional
Antes de treinar o pessoal operacional nas habilidades não
técnicas, deve-se fazer uma análise de necessidades de
treinamento para que este seja adequado ao público-alvo.

30. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O 30
Fonte: CASA2012-sms-book6_human factors
www.casa.gov.au
ATIVIDADE SGSO ASPECTOS DE FH
Planejamento do trabalho e da tarefa Identificar as atividades de segurança críticas e quem as desempenhará.
Desenvolver os objetivos das tarefas e a sequência das ações a serem
desempenhadas
Avaliar os riscos potenciais associados com o não cumprimento, e com
as capacidades e limitações humanas.
Integrar FH no SGSO
e. Planejamento do trabalho e da tarefa
O delineamento do trabalho e da tarefa pode afetar significativamente o desempenho
humano. Tarefas que envolvam pressão excessiva e/ou uma complexa sequência de
operações, que dependem excessivamente de memória, ou que são física ou mentalmente
fatigantes, são suscetíveis de afetar negativamente o desempenho. O delineamento da
tarefa é uma atividade de harmonização – certificar-se de que as tarefas são apropriadas e
adequadas às capacidades, limitações e necessidades pessoais do indivíduo.

31. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O 31
Fonte: CASA2012-sms-book6_human factors
www.casa.gov.au
ATIVIDADE SGSO ASPECTOS DE FH
Emissão de relatórios de segurança e análise
de dados
Os procedimentos para relato de perigos e de ocorrências de
segurança encorajam as pessoas a relatarem erros e violações?
Existe uma política clara não punitiva de relato de segurança
endossada pela diretoria?
É usado um sistema de classificação de erros para identificar a
diferença entre erros e violações?
Integrar FH no SGSO
f. Emissão de relatórios de segurança e análise
O principal objetivo de qualquer banco de dados de segurança e sistema de análise é dar
visibilidade e compreensão aos eventos e seus fatores contribuintes, para que ações
corretivas eficazes sejam implantadas. O sistema de relatórios de segurança não deve
apenas coletar informações sobre ocorrências de notificação obrigatória, mas também
perigos, quase-acidentes e erros que, de outra forma, poderiam ter passado despercebidos.

32. C O M O I N C O R P O R A R O S F AT O R E S H U M A N O S N O S G S O 32
Fonte: CASA2012-sms-book6_human factors
www.casa.gov.au
ATIVIDADE SGSO ASPECTOS DE FH
Emissão de relatórios de
segurança e análise de dados
Um modelo de investigação sistêmica (por exemplo, modelo Reason) é usado para
investigar ocorrências?
A metodologia de investigação incentiva os investigadores a determinar por que
falhas humanas ocorrem?
As recomendações/ações corretivas são revistas para a garantia da sua eficácia na
prevenção da recorrência ou na redução do risco?
Integrar FH no SGSO
g. Investigação do incidente
O principal objetivo de se investigar um acidente ou incidente
é entender o que aconteceu, como aconteceu, e por que
aconteceu, para se evitar eventos semelhantes no futuro.

33. Querer a segurança das
operações aéreas sem dedicar
uma atenção qualificada ao
campo dos fatores humanos é
como querer que o avião voe
bem sem o combustível
apropriado.
Ele pode até decolar, mas o
pouso é improvável.

34. Monica Lavoyer Escudeiro
ESPECIALISTA EM REGULAÇÃO DE AVIAÇÃO CIVIL
GERÊNCIA TÉCNICA DE FATORES HUMANOS
SUPERINTENDÊNCIA DE PADRÕES OPERACIONAIS
MONICA.LAVOYER@ANAC.GOV.BR