bệnh-án-7-12-đã-sửa.docx

BỆNH ÁN TIÊU HOÁ
I.Hành chánh
1. Họ và tên: VÕ CÔNG T.
Ngày sinh: 01/11/2021 - Tuổi: 13 tháng
Giới tính: Nam
2. Họ tên mẹ: NGÔ THỊ KIM CÚC - Nghề nghiệp: Nội trợ
3. Địa chỉ: Ấp Đông Sơn, xã Đông Phước, huyện Châu Thành, tỉnh Hậu Giang
4. Ngày giờ vào viện: 14g30 ngày 24 tháng 11 năm 2022
II.Chuyên môn
1.Lý do vào viện: Tiêu phân lỏng kèm nôn ói
2. Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 5 ngày:
- Ngày 1: bé sốt nhẹ( không rõ nhiệt độ) kèm tiêu phân lỏng 4 lần, phân vàng không lẫn đàm
máu, không tanh nên người nhà đưa bé đến khám tại phòng khám tư và uống thuốc không rõ
loại, có giảm sốt nhưng không giảm tiêu lỏng.
- Ngày 2-4: bé còn sốt sau khi uống thuốc bé giảm sốt, tiêu lỏng 3-4 lần/ngày phân vàng,
không đàm máu, không tanh, không nôn ói.
- Ngày 5: bé đột ngột sốt cao hơn ( không rõ nhiệt độ), tiêu phân vàng, lỏng khoảng 10 lần,
phân không đàm máu, không mùi tanh, ngoài ra trong ngày hôm đó bé có nôn ói 7-8 lần, nôn
ra sữa, không có máu, nên người nhà đưa bé đến nhập viện bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.
Tiêu chảy:
1. Phân loại: TCC
2. Đánh giá mất nước: có mất nước.
3. Đánh giá biến chứng:
a. L/quan mất nước; NGUY CƠ CAO
b. l/quan NT: NTH, có khả năng, ít nghĩ
c. tckd:

4. Nguyên nhân
5. Vấn đề khác: Sốt, SDD, Bệnh kèm theo.
*Tình trạng nhập viện:
- Bé lừ đừ
- Môi nhạt, chi ấm
- Mạch quay rõ, tần số: 163 l/p ? , CRT< 2s
- Nhiệt độ: 38,5°C
- Huyết áp: 90/60 mmHg
- Nhịp thở: 38 l/p
-SpO2: 98%
- Cân nặng: 10kg , chiều cao: 75cm
- Tiêu phân vàng, lỏng khoảng 10 lần/ngày không đàm máu, không tanh
- Mắt trũng
- Nếp véo da mất chậm( <2s)
- Bé uống háo hức
- Bụng mềm
- Dextrose: 4,6mmol/l
Khám tìm dấu hiệu biến chứng:
* Xử trí cấp cứu:
- Ringer lactate 500ml lấy 200ml TTM 200ml/h
-Paracetamol 1g/10ml + NaCl 0,9% đủ 100ml
Lấy 150mg= 15ml TTM (BTTĐ) 60ml/h
-Ceftriaxone 1g TMC trong 15 phút
*Diễn tiến bệnh phòng:

NGÀY GIỜ DIỄN BIẾN BỆNH XỬ TRÍ
15g50,
24/11/2022
+ Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ,
tần số: 150l/p
+ Nhiệt độ: 37°C
+ Không tiêu lỏng, không nôn ói
+Còn dấu mất nước
Ringer lactate còn 300ml lấy 200ml
TTM 200ml/h
16g50,
24/11/2022
+ Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ,
tần số: 145l/p
+ Tiêu lỏng 1 lần, phân vàng không đàm máu
+ Không nôn ói
+ Ringer lactate (còn 100ml + 500ml)
lấy 200ml TTM 200ml/h
+ Enterogran 1 gói (u)
+ Macfor ½ gói (u)
+ AT Zinc siro 5ml (u)
17g50,
24/11/2022
+ Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ
+ Khí máu: pH: 7,34
PaO2:89,7
PaCO2: 12,6
HCO3- :6,4
BE-: -19%
BFS Nabican 8,4% 10ml
+Glucose 5% đủ 20ml
TTM 60ml/h x 3 cử ( 18h_19h_20h)

25/11/2022
+ Tiêu lỏng 15 lần/24h qua, phân không đàm
máu
+ Không nôn ói
+ Còn dấu mất nước
+ Ringer lactate TTM
+Cefotaxim 1g lấy 0,5gx 2 TMC (8h-20h)
+ Unitob 80mg lấy 50mg (TMC)
+ Hapacol 150mg 1 gói x3 uống khi sốt
+ Macfor ½ gói
+ AT Zinc siro 5ml x2 (u)
+ Oresol 5 gói pha uống dần
26/11/2022
máu
+ Không nôn ói
+Không dấu mất nước
+Cefotaxim 1g lấy 0,5gx 2 TMC (8h-20h)
+ Macfor ½ gói
+ Oresol 5 gói pha uống dần
27/11/2022
máu
+ Không nôn ói
+ Kết quả cấy phân làm kháng sinh đồ:
E.coli nhạy Ciprofloxacin
+Ciprofloxacin 200mg/100ml TTM
75ml TTM 75ml/h x2cử (7h_19h)
+ Macfor ½ gói
+ Hidrasec 30mg 1/2g x2 (u)
+Enterogran 1 gói (u)

28/11/2022
+ Nhiệt độ: 39°C ( sốt N4)
máu
+ Không nôn ói
+Ciprofloxacin 200mg/100ml TTM
75ml TTM 75ml/h x2cử (7h_19h)
+ Macfor ½ gói
+ Hidrasec 30mg 1/2g x2 (u)
+Enterogran 1 gói (u)
+ Gastrylstad 0,5ml x3(u) sau ănăn
*Tình trạng hiện tại :
- Không sốt, không nôn ói
- Tiêu phân vàng sệt, 15 lần/24h qua, phân không đàm máu
- Ăn uống được, chướng hơi sau ăn.
3. Tiền sử
➢ Bản thân:
- Sản khoa: PARA 1001, bé sanh thường, đủ tháng: 37 tuần, cân nặng lúc sanh: 3000g
- Tiêm ngừa: Lao, viêm gan B, bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, bại liệt, Hib
- Dinh dưỡng: Bú mẹ từ lúc mới sanh, đến tháng thứ 6 thì bắt đầu ăn cháo + sữa công thức
- Phát triển tâm thần vận động: phù hợp lứa tuổi
+ Tâm thần: biết nói tiếng đôi
+ Vận động: đứng vững
➢ Gia đình, dịch tễ: chưa ghi nhận bất thường. Mẹ bé rửa tay sạch sẽ trước khi chế biến thức
ăn cho trẻ và sau khi cho trẻ ăn, vệ sinh.
4. Khám lâm sàng: Lúc 7h00 ngày 29/11/2022 (ngày thứ 6 của bệnh)
1. Khám tổng trạng
– Bé tỉnh
– Da niêm hồng, không sang thương tay chân miệng
– Chi ấm,mạch quay đều rõ 2 bên, tần số 120 lần/phút
– Không dấu mất nước

– CRT <2 giây
– Cân nặng hiện tại 10 kg .Chiều cao:75cm
-2SD<CN/T<0 => Cân nặng bình thường (theo WHO)
-2SD<CC/T<0 => Bình thường (theo WHO)
0<CN/CC<1SD => Bình thường (theo WHO)
– Dấu hiệu sinh tồn:
Nhịp thở: 35 lần/phút
Mạch: 120 lần/phút
Nhiệt độ: 37० C
2. Khám tiêu hóa:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở. không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
- Bụng chướng nhẹ, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
- Nhu động ruột: 12 lần/phút , chưa phát hiện âm thổi bất thường.
- Gõ trong vùng bụng, gõ đục vùng gan.
- Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú.
3. Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối.
- Mỏm tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn (T), không ổ đập bất thường.
- Rung miu (-), Harzer (-)
- T1, T2 đều rõ, tần số 120 lần/phút trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý
4. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, phổi không ran.
5. Khám thận- tiết niệu:
- Hố thắt lưng không sưng, viêm, u cục.
- Chạm thận(-), rung thận(-).
- Không âm thổi động mạch thận.
6. Khám tai mũi họng:
- Họng không sưng đỏ
- Amygdales 2 bên không to.
7. Khám thần kinh
- Bé tỉnh táo, không co giật, không có dấu thần kinh khu trú, thóp phẳng.
8. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
TCc có mất nước, có nguy cơ b/c cao, có khả năng NTH, sốt cao N1 sau 4 ngày nv
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nữ 13 tháng tuổi vào viện vì tiêu lỏng kèm nôn ói. Hiện tại ngày bệnh thứ 6. Qua
hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt 38.5, lừ đừ
- Hội chứng viêm dạ dày ruột: tiêu phân lỏng, vàng, không đàm máu, bụng chướng, nôn ói 7-
8 lần
- Có mất nước: Lừ đừ, + Mắt trũng, + Nếp véo da mất chậm, + Bé uống nước háo hức
- Bụng chướng nhẹ

-Tiền sử: bú mẹ ht 6 th, ăn dặm bình thường
6. Chẩn đoán sơ bộ
Tiêu chảy cấp có mất nước nghĩ do vi khuẩn td biến chứng hạ kali máu.
7. Chẩn đoán phân biệt
Tiêu chảy cấp có mất nước nghĩ do virus td biến chứng hạ kali máu
Tiêu chảy cấp có mất nước do chế độ ăn
Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa.
8. Biện luận
-Bé có tiêu phân lỏng, vàng,>10 lần /24h , không đàm máu nên nghĩ nhiều bé bị tiêu chảy
cấp.
-Nghĩ bé có mất nước vì bé có lớn 2 trong 4 dấu hiệu mất nc là mắt trũng, nếp véo da mất
chậm và uống nước háo hức. Bên cạnh đó bé có nguy cơ mất nước cao ( tiêu phân lỏng >10
lần/24h )
Nghĩ nhiều do vi khuẩn vì bé khởi phát với sốt, sốt kéo dài và nặng hơn trong 5 ngày, diễn
tiến nhanh, rầm rộ ( sốt cao, lừ đừ, có mất nước) .
Cơ chế:
Ít nghĩ đến virus vì trẻ không có triệu chứng của viêm long đường hồ hấp trên, nôn ói xuất
hiện sau sốt vài ngày và diễn tiến rầm rộ.
Bé tiêu lỏng nhiều lần kèm nôn ói và có chướng bụng nên nghĩ có biến chứng hạ kali kèm
theo.
NTH:
9. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả:
- Công thức máu, CRP
- Soi phân
- Điện giải đồ
- Cấy phân và làm kháng sinh đồ
- Rota striptest
-
⇒Kết quả cận lâm sàng:
Công thức máu: 29/11
+ Số lượng HC 4.12 x10^12/l
+ huyết sắc tố 10.9 g/dl
+ Hematocrit 0.35 l/l
+ MCV 85.6 fL
+ MCH 26.6 pg
+ MCHC 310 g/L
+ Số lượng tiểu cầu 336 x10^9/l
+ Số lượng bạch cầu 14.6 G/l
+ Đoạn trung tính 58.6
+ Đoạn ưa acid 2.9
+ Đoạn ưa bazo 0.6
+ Mono 12.5

+ Lympho 25.4
Điện giải đồ:
+ Na 137.3 mmol/l
+ K 2.96 mmol/l
+ Cl 101.7 mmol/l
AST 35.3
ALT 20.9
Ure máu 0.99
Siêu âm bụng:
- Ổ bụng: không dịch
- Gan: chủ mô đồng dạng, bờ đều, không to
- Đường mật: không dãn
- Thận trái: dãn nhẹ bể thận trái #10mm, không sỏi
- Thận phải: dãn nhẹ bể thận phải #7.5mm, không sỏi
- Bàng quang: Thành không dày, không u
- Các quai ruột dãn ứ dịch, dấu lồng ruột tắc ruột(-)
Cấy phân: E.coli
Kết luận: Hai thận ứ nước độ I, Các quai ruột dãn ứ dịch
10. Chẩn doán hiện tại: Tiêu chảy cấp có mất nước do Ecoli, có biến chứng hạ Kali máu.
11. Điều trị:
*Nguyên tắc điều trị:
- Bù dịch
- Thuốc: Kháng sinh, hạ sốt, kẽm
- Điều trị biến chứng: hạ K+
- Dinh dưỡng
- Theo dõi
*Điều trị cụ thể:
- Bù nước theo phác đồ A: Oremute5 1gói x3 gói
1 gói pha 200ml nước chín uống 50ml mỗi lần tiêu lỏng
-Ciprofloxacin 200mg/100ml TTM 75ml/hx 2 cử
-Tobramycin 50mg TMC
- Macfor 1 gói x2
- Grazincure 5ml x2
- Kaldyum 0,6g ½ viên
- Dinh dưỡng: Tiếp tục bú mẹ, ăn cháo không ăn rau, chất xơ, thịt cá xoay nhuyễn, uống nước
quả tươi hoặc chuối, ăn thêm 1 cử trong ngày trong 2 tuần
- Theo dõi: dấu hiệu mất nước, nhiệt độ, số lần tiêu lỏng, tính chất phân
12. Tiên lượng và dự phòng:
1.Tiên lượng:
- Gần: có khả năng tiêu chảy kéo dài. vì bé đã tiêu lỏng >10 ngày và đã được điều trị liên tục
từ ngày thứ 6 đến nay, đến ngày khám vẫn tiêu phân vàng sệt với số lượng 15 lần

Vẫn còn khả năng mất nước cao: vì dù đã được đtri mất nước, > 10 lần/ngày, 8 lần, và khả
năng các bc RLĐG, toan chuyển hóa vẫn còn cao,
- Xa: nặng vì bé có nguy cơ mất nước cao,xuất hiện biến chứng, và tiêu chảy kéo dài
2. Dự phòng:
- Cho ăn thức ăn lỏng, mềm, nhuyễn
- Uống nước chín
- Rửa tay cho mẹ và bé trước khi ăn
- Vệ sinh sạch sẽ tay bé, đồ chơi, dụng cụ ăn uống
- Xử lý phân, tã bé xa nhà

bệnh-án-7-12-đã-sửa.docx

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to bệnh-án-7-12-đã-sửa.docx

Similar to bệnh-án-7-12-đã-sửa.docx (20)

bệnh-án-7-12-đã-sửa.docx