daa 2.pptx

PLAN:
 I-Introduction
 II-Diarrhées infectieuses
 II-1 Infections à C. difficile
 Agent pathogene
 Physiopathologie
 Epidemiologie
 Diagnostic au laboratoire
 1- Prélevements
 2-Culture toxigénique
 3-Mise en évidence de la GDH
 4-Mise en évidence des toxine A/B
 Traitement
 II-2 Autres organismes impliqués dans les DAA
 Klebsiella oxytoca
 1- caractère microbiologique
 2- manifestation clinique
 autres agents pathogènes
III- Diarrhées non infectieuses
 Diarrhées liées à une toxicité directe des
antibiotiques
 Carbohydrates
 Acides biliaires
IV-Prévention
V-Conclusion

• INTRODUCTION:
 La diarrhée post-antibiotique, fréquente, peut entraîner un arrêt précoce du traitement.
 Elle survient chez 5 à 30 % des patients, définie par ≥ 3 selles molles/liquides pendant ≥ 2
jours.(1)
 Différents mécanismes sont impliqués dans la survenue d’une diarrhée aux antibiotiques (DAA)
: toxicité directe de l’antibiotique sur la muqueuse digestive, altération des fonctions
métaboliques du microbiote intestinal ou émergence et pullulation d’un micro-organisme
pathogène.
 Une cause infectieuse est retrouvée dans moins d’un quart des cas (2). Parmi les causes
infectieuses de DAA, Clostridium difficile est de loin la plus fréquente. Cette bactérie anaérobie
sporulée est responsable de 10 à 20 % des DAA et de la quasi-totalité des colites
pseudomembraneuses (CPM) (2) d’autre cause tel que Klebsiella oxytoca, Staphylococcus
aureus, Clostridium perfringens, Salmonella et Candida ont été incriminés, mais leur fréquence
et leur mode d’action restent encore imprécis
(1) trom J, Norrby SR, Myhre EB, et al. Frequency of antibioticassociated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective
study. J Antimicrob Chemother 2001;47(1):43-50.
(2) Catherine Eckert, Frédéric Barbut, Les diarrhées post-antibiotiques, Revue Francophone des Laboratoires, Volume 2010, Issue 426

II-1Infections à C. difficile :

II-1INFECTIONS À C. DIFFICILE : AGENT
PATHOGÈNE
Ordre : Clostridiales. A confirmer
Famille : Peptostreptococcaceae. A confirmer
Genre: Clostridiodes. Depuis 2016
Espéce: Clostridiodes difficile.
Taxonomie:
https://bacterio.net/

PATHOGÈNE
Caractères morphologiques:
BGP
Sporulé
Spores subterminale ovales peu déformante
Ciliature péritriche
Caractères microbiologiques:
Précis de Bactériologie Clinique 3éme édition sous la Direction de Jean FRENEY et Philipe RIEGEL
F.Barut et al. EMC des maladie infectueuse. 2014. Doi : 10.1016/S1166-8598(14)64855-9

PATHOGÈNE
Caractères culturaux:
 Anaérobie stricte
 Gélose Colombiaau sang ; 2 à 4mm en 24H Grises irréguliére .
 Odeur caractéristique.
 Colonies grisatres

PATHOGÈNE
Caractères biochimiques:
 Glu et MAN +
 SAC, LAC, Mal – (C,perfrengens)
 Urée – (C.sordelli)
 Indole – (C,bifermentens et C.sordelli).
 Catalase –
 Lipase – et Phospholipace C –
 Acides volatiles: acétique, isobutyrique, butyrique, valérique, isovalérique….

PATHOGÈNE
Facteur de virulence :
Toxine A/Entérotoxine
ou TcdA
Toxine B/Cytotoxine
ou TcdB
2% sont A - et B +
Précis de Bactériologie Clinique 3éme édition sous la Direction de Jean FRENEY et Philipe RIEGEL.
S. Buyse et al. / Société francaise de Réanimation 14 (2005) 255–263 . Doi : 10.1016/j.reaurg.2005.04.003.

PATHOGÈNE
Facteur de virulence :
 16 à 23 % ont une toxine binaire CDT(cdtA et cdtB) .
 Adhesines (proteines de couche S, proteines de choc thermique, proteines flagellaires, cell wall protein
(Cwp) ou encore fibronectin binding protein (Fbp))
Cécile Gatau et al. Revue Francophone des Laboratoires N° 505 Septembre 2018. Infection à Clostridium difficile. Doi : 10.1016/S1773-035X(18)30255-7.

PATHOGÈNE
Résistance et sensibilité aux antibiotiques:
 Résistance naturelle:
Céfoxitine et Céfotaxime
 Résistance acquise:
Chloramphénicol 15% et Tétracycline 20%
Antibiogramme 3 éme édition sous la diréction de Patrice COURVALIN et Roland LECLERCO.

II-1INFECTIONS À C. DIFFICILE
PHYSIOPATHOLOGIE:
2-Toxine A et B :
-Glucosylation des rho : inhibe
formation de l’actine.
-Activastion de la voie NFKB:
apoptose
-Désorganisation des jonctions
sérrés.
-Recrutement de PNN et
mastocyse(IL8) : nécrose des
entérocytes.
1-La diminution de la flore
protectrice, principalement
liée à la prise
d’antibiotiques, parfois à
des chimiothérapies
anticancéreuses ou des
agents
immunosuppresseurs, est
l’étape préalable à
l’implantation d’une souche
toxinogène de C. difficile
(présente dans
l’environnement sous forme
de spores ou déjà présente
dans l’intestin).

EPIDÉMIOLOGIE:
Prévalence:
 Dans le monde:
.
L’incidence des DAA varie de 5 à 25% selon l’antibiotique responsable et la définition de la diarrhée.
C.difficile est responsable de 15 à 25% des diarrhée post-antibiotique et 95% des CPM
20 % à 30 % en hospitalier alors qu'il n'est que de 3 % chez des malades ambulatoires.
50% des nouveau-nés sont porteurs de C. difficile sans que l'on constate d'effet pathogène.
Mortalité de 1% qui augment à 50% en cas de CPM à C. difficile.
Association de la formation médicale continue en Gastro-entérologie Colite à Clostridium difficile quelle prise en charge en 2019. Philipe Seksik .

EPIDÉMIOLOGIE:
Prévalence:
 En Algérie:
J Infect Dev Ctries 2022; 16(6):1055-1063. doi:10.3855/jidc.16056

EPIDÉMIOLOGIE:
Facteurs favorisants:
 Antibiothérapie:
Molécules et durée ( 72 H )
Durée de l’antibiothérapie : long,
répété,
Antibiotiques d’excrétion biliaire.

EPIDÉMIOLOGIE:
Facteurs favorisants:
 Age: 80% des ICD chez les +65 ans
 Hospitalisation: ++
 Chimiothérapie:
 Immunodépression :

EPIDÉMIOLOGIE:

II-1INFECTIONS À C. DIFFICILE : MANIFESTATIONS
CLINIQUES
Forme asymptomatique:
 Portage
 3% des adultes
 Flore intestinale
Association de la formation médicale continue en Gastro-entérologie Colite à Clostridium difficile quelle prise en charge en 2019. Philipe Seksik
https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2014/revue-medicale-suisse-434/prise-en-charge-de-la-colite-a-clostridium-difficile.

II-1INFECTIONS À C. DIFFICILE :
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Diarrhée post-antibiotique :
 15 à 25% (OMS)
 ATB à large spectre
 Diarrhée 48h à 72H (même quelques semaines après)
 Douleur abdominale
 Muqueuse non altéré à la rigeur Erythéme.
https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2014/revue-medicale-suisse-434/prise-en-charge-de-la-colite-a-clostridium-difficile.

Colite pseudomembraneuse :
 Plus bruyante
 > à 7 selles par jours
 Hyperleucocytose et syndrome inflamatoire
 Fiévre 65% Douleurs abdominales 70%

Colite fulminante :
 Complication de CPM
 APEG et diarrhée profuse
 Distensions abdominale et douleurs profondes
 Urgence médicochirurgicale.
 Age 70 ans 02 facteurs de comorbidités

II-1INFECTIONS À C. DIFFICILE : MANIFESTATIONS
CLINIQUES:
Récidives :
 20% récidive
 Une pemiére récidive conditionnent d’autres
 Trt inefficace ou réinfection par une autre souche

II-1INFECTIONS À C. DIFFICILE DIAGNOSTIC AU
LABORATOIRE:
Prélèvement:
 Selles diarrhéiques
 Analyse moins de 2H sinon à 4°C pendant 3 jours
 Jamais congelé ni laisser à T° ambiante

LABORATOIRE:
Méthodes :
1-. Culture toxigénique:
 Isoler la bactérie
 Mettre en évidence ses toxines
GOLD
STANDARD

LABORATOIRE:
Méthodes :
 Anaérobiose strict
 Milieux de culture:
TCCA, Colombia au sang, CHROMAGAR
 Milieux d’enrichissement:
TGY
 Culture:

LABORATOIRE:
Méthodes :
1-Culture toxigénique:
 Culture:
 48h à 37°C
 Colonies à bord irréguliérs gisatres non
hémolytiques.
 Verre fritté à la loupe binoculaire
 Odeur

LABORATOIRE:
Méthodes :
 Identification:
BGP
Sporulé
Spores subterminale ovales peu déformante

LABORATOIRE:
Méthodes :
 Identification:
Antigénique: Kit oxoid C.difficile
Biochimique:

LABORATOIRE:
Méthodes :
 Identification:
Par biologie moléculaire:
Par analyse protéomique:
F.Barut et al. EMC des maladie infectueuse. 2014. Doi : 10.1016/S1166-8598(14)64855-9.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24666700/

LABORATOIRE:
Méthodes :
 Antibiogramme:
 Brucella + hémine + vit K+ sang de cheval à 5%
 37 °C pendant 48H
 CMI en milieu gélosé
Standardisation des tests de sensibilité aux antibiotiques à l’échelle nationale 8 éme édition 2020.

LABORATOIRE:
Méthodes :
2- Mise en évidence des toxines A et B :
 Rechercher un ECP du à la toxine B
 Inoculer sur MRC5 HEP2.. : Etirement détachement et globulisation des cellule ou ballonisation
 Test de cytotoxicité des selles en culture cellulaire
Technique de référence

LABORATOIRE:
Méthodes :
2-. Mise en évidence des toxines A et B :
 Nécessité d’antisérum pour neutraliser l’ECP
 Très sensible
 Pas standardisé , Onéreuse, Entretien, Longue 24-48H.
 Test de cytotoxicité des selles en culture cellulaire

LABORATOIRE:
Méthodes:
3- Recherche de la Glutamate déshydrogénase :
 Enzyme métabolique , toutes les souches
 IC ou IEA
 VPN excellente proche de 100%

LABORATOIRE:
Méthodes :
4-Mise en évidence des toxines A et B :
 Elisa 1 ère génération et 2 éme.
 Très spécifique >97%
 Se: 72-82% donc jamais seul.
 Tests immuno enzymatiques :

LABORATOIRE:
Méthodes :
4-Mise en évidence des toxines A et B :
 PCR classique et en temps réél
 tcdA/tcdB ou tcdC
 cdt.
 In vivo ?
 Techniques de biologie moléculaire:

LABORATOIRE:
Méthodes : avantages et inconvénients.
:
Catherine Eckert, Frédéric Barbut, Les diarrhées post-antibiotiques, Revue Francophone des Laboratoires, Volume 2010, Issue 426

LABORATOIRE::
Démarche diagnostique :

LABORATOIRE:
Démarche diagnostique :

TRAITEMENT:
Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America
(IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) Doi : 10.1093/cid/cix1085.

TRAITEMENT:
 20% de récidives
 Risque va a 40% après un autre épisode et 60% après un troisiéme
Récidive :
Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America
(IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) Doi : 10.1093/cid/cix1085.

II-2 Autres organismes impliqués dans les
DAA

AUTRES ORGANISMES IMPLIQUÉS DANS LES DAA
AGENT PATHOGÈNE:
• K.oxytoca: colite hémorragique
• C.perfringens,
• S.aureus: SARM+++
• Salmonella spp. : S. enterica++++ et S. newport => colite
• Candida albicans
I.1. ETHIOLOGIES ET RAPPELS MICROBIOLOGIQUES
:
https://bacterio.net/

AUTRES ORGANISMES IMPLIQUÉS
DANS LES DAA KLEBSIELLA OXYTOCA
• EB, ubiquitaire, responsable de colite hémorragique (mécanisme ?).
• D sanglante pdt l’ATBiothérapie, crampes abdominales sévères.
• H+++ le + svt necessaire.
I.2. Caractères microbiologiques:

DANS LES DAA KLEBSIELLA OXYTOCA
• Physiopathologie :
• Il s’agit de colite hémorragique, Klebsiella oxytoca est retrouvée dans les selles du patient à raison
de 10 5 UFC/ml.
• Le mécanisme de virulence de K.oxytoca responsable de la survenue des colites hémorragiques
est encore mal connu. Il a été suggéré qu’elles sont dues à un effet cytotoxique de la bactérie
survenant suite à la prolifération de la bactérie après traitement antibiotique.
• Ces colites surviennent typiquement après une courte durée de traitement à la pénicilline mais
également aux céphalosporines, et à la pristinamycine. La prise concomitante d’anti
inflammatoires non stéroïdiens est souvent rapporté.
• Clinique :
• Les colites hémorragiques sont caractérisées par la survenue soudaine d’une diarrhée sanglante
pendant l’antibiothérapie, souvent associée à des crampes abdominales sévères et nécessitent en
général l’hospitalisation.

DANS LES DAA
Autres agent pathogene :
• Staphylococcus aureus : ﬂuoroquinolones,
• D banales, voir meme de CPM
• SARM+++ productrices d’entérotoxine A, C et D + TSST1 + leucotoxine LukE, Luk D.
• Clostidium perfringens :
• BGP anaérobie sporulé, ubiquitaire et peut faire partie de la flore intestinale.
• Souches responsables de D: Entérotoxine Cpe.
• Sujets agés++++, H+++++
• Agent de toxi infection alimentaire, produit de nombreux toxines, les souches productrices d’entérotoxines ont été
considérées comme une cause de DAA et de diarrhées sporadiques dans plusieurs études.
• Salmonella spp :
• Salmonella enterica FQ
• Salmonella: newport: Ampicilline
• Les souches de Salmonella naturellement résistantes aux antibiotiques vont pouvoir s’implanter et proliférer et être
à l’origine de lésions de colites chez le patient traité.
• Des souches résistantes de Salmonella newport ont également été impliquées dans la survenue de diarrhées après
la prise d'ampicilline.

AUTRES ORGANISMES IMPLIQUÉS DANS LES DAA :
DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE:
Méthodes:
Coproculture standard comportant la recherche de Salmonella, Shigella,
Campylobacter et Yersinia :
ED: EF,GRAM,BM  déséquilibre de la flore: - BGN: S, K.oxytoca , BGP: CD, Cp?
Copro standars: a la recherche de S, campylo, yersinia
Milieu de culture: CCFA, chapman/ hk
En cas de diarrhée des antibiotiques avec fièvre ou se prolongeant malgré une
recherche de Clostridium difficile et de ses toxines négative.
Recherche de Klebsiella oxytoca par ensemencement des selles sur milieux
selectifs :
En cas de diarrhées hémorragiques sous antibiothérapie.
:

VII. Diarrhées non infectieuses :

VII. DIARRHÉES NON INFECTIEUSES : .
DIARRHÉES LIÉES À UNE TOXICITÉ DIRECTE
DES ANTIBIOTIQUES
. Diarrhées liées à une toxicité directe des antibiotiques :
Les DAA peuvent être expliquées par un effet direct de l’antibiotique sur
la motilité intestinale ;
 l’érythromycine qui est un agoniste des récepteurs à la motiline est
capable de stimuler la vidange gastrique.
 L’association amoxicilline-acide clavulanique peut majorer le
péristaltisme de l’intestin grêle , cette association serait plus souvent
responsable de diarrhée que les autres bêta-lactamines

VII. DIARRHÉES NON INFECTIEUSES :
CARBOHYDRATES
. Carbohydrates :
 Le microbiote intestinal normal est composé de deux grands phyla, les
Firmicutes et les Bacteroidetes. Ces deux phyla représentent jusqu’à 90 % des
bactéries colonisant l’intestin distal. Ce microbiote intestinal distal est capable
de métaboliser les hydrates de carbone
 Les produits finaux de dégradation sont des acides gras à courtes chaînes qui
sont d’importantes sources d’énergie et des nutriments pour les entérocytes.
 L’absorption de ces acides gras est accompagnée de l’absorption de fluides et
d’électrolytes du côlon et seuls un nombre limité de ces acides gras reste dans
la lumière intestinale.
 Si le microbiote est altéré, l’accumulation d’hydrates de carbone et de fluides
dans la lumière colique exerce un effet osmotique conduisant à la diarrhée

VII. DIARRHÉES NON INFECTIEUSES : ACIDES
BILIAIRES
Acides biliaires:
La diarrhée due à un déséquilibre bactérien peut aussi avoir pour origine
une diminution du métabolisme des acides biliaires.
Les acides biliaires primaires qui ne sont pas absorbés par l’intestin grêle
sont convertis en acides biliaires secondaires par certaines bactéries du
côlon.
 Si ce processus est réduit suite à la perte de bactéries déhydroxylantes
(comme Clostridium et Eubacterium spp.), l’excès d’acides biliaires
primaires exerce un effet sécrétoire sur la muqueuse colique conduisant
à une diarrhée sécrétoire

IV. PRÉVENTION:
Réduire
Diagnostiquer
Isoler
Renforcer
Désinfecter

V. CONCLUSION :
La diarrhée est une complication classique de l’antibiothérapie, en
particulier chez les patients Hospitalisé
Parmi les causes infectieuses, C. difficile reste à l’heure actuelle, le
pathogène le plus fréquemment incriminé dans les DAA.
D’autres pathogènes producteurs de toxines comme C.perfringens, S.
aureus et K. oxytoca sont capables, au moins dans certains cas,
d’induire une pathologie intestinale, en particulier si la microflore
intestinale est altérée par l’antibiothérapie. Leur fréquence demeure
néanmoins imprécise.

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