Microcirugia

Reunión Clínica:
Microcirugía
Dra. Marilú Sylvester Frías
23 de Mayo del 2014
viernes 23 de mayo de 14

n Colgajo: tejido con irrigación propia y
circulación intrínseca que se transfiere
de un sitio dador a uno receptor

n “Los colgajos son la
esencia de la cirugía
plástica. La habilidad de
elegir, diseñar, ejecutar
y manejar un colgajo es
lo que define a un
cirujano plástico”
Nicholas B. Vedder, Flap Phisiology. Plastic Surgery Mathes 2006. Pag 483

Clasificación
Flap and Recosntructive Surgery. Wei, Fu-chan, pag. 7
n Movimiento
n Composición
n Irrigación
n Random
n Axiales
n Pediculados
n Libres

¿Por qué Microcirugía?
n Gran variedad de colgajos
n Posibilidad de reconstrucción con diferentes
tejidos, tamaños y formas
n Morbilidad de zona dadora más tolerable
n Mejor resultado estético
n Recuperación mas rápida del paciente y/o
restauración de función
n Mayor seguridad vascular

The Evolution of Critical Concepts in Aesthetic Craniofacial Microsurgical Reconstruction. Fisher. Reconstr. Surg. 130: 389, 2012

Indicaciones
n Cobertura de heridas “difíciles”
n Necesidad de transplante de tejido compuesto
n Reimplantación
n Musculatura funcional
n Injertos óseos y neurales vascularizados
Fu-Cahn Wei, Principles and Techniques of Microvascular Surgery. Plastic Surgery Mathes 2006. Pag 507-538

¿Que Pacientes son Candidatos?
n Edad no es contraindicación
n Niños
n Adultos mayores
Ozkan O, Ozgentas HE, Islamoglu K, Boztug N, Bigat Z, Dikici MB. Experiences with microsurgical tissue transfers in elderly
patients. Microsurgery 2005;25:390–395.
Coskunfirat OK, Chen HC, Spanio S, Tang YB. The safety of microvascular free tissue transfer in the elderly population. Plast
Reconstr Surg. 2005;115:771–775.
Lin CH, Mardini S, Wei FC, Lin YT, Chen CT. Free flap reconstruction of foot and ankle defects in pediatric patients: Long term
outcome in 91 cases. Plast Reconstr Surg. 2006;117:2478–2487.
Rinker B, Valerio IL, Stewart DH, Pu LL, Vasconez HC. Microvascular free flap reconstruction in pediatric lower extremity trauma: A 10-
year review. Plast Reconstr Surg. 2005; 115:1618–1624.

¿Que pacientes son Candidatos?

Tipos De Colgajos
n Colgajo perforante
n Quimérico
n Inervado
n Adelgazado
n Prefabricado/ Prelaminado
n Venoso
RECONSTRUCTION OF TWO SEPARATE DEFECTS IN THE
UPPER EXTREMITY USING ANTEROLATERAL THIGH
CHIMERIC FLAPFENG PENG
Microsurgery 33:631–637, 2013.

Colgajo Prefabricado
A Prefabricated, Tissue
Engineered Integra Free
Flap. John M. Houle
Plastic and Reconstructive
Surgery • October 2007.
Volume 120, Number 5

n 5 m e s e s
después se
eleva
A Prefabricated, Tissue-Engineered Integra
Free Flap. John M. Houle
Plastic and Reconstructive Surgery •
October 2007. Volume 120, Number 5

Historia Microcirugía
n 1759 Hallowell --> reparación de plexo braquial
n 1897 Murphy --> anastomosis vascular
n 1964 Malt --> reimplante brazo
n 1971 Antia y Buch primer colgajo libre en
humanos publicado--> colgajo abdominal para
defecto facial
n Década de los 80 se hizo procedimiento de
rutina

Técnica

Coupler
n Nivel de evidencia
de cohortes de
estudio (2b)
TECHNOLOGY-ASSISTED AND SUTURELESS
MICROVASCULAR ANASTOMOSES: EVIDENCE
FOR CURRENT TECHNIQUESGEORGE F. PRATT,
Microsurgery 32:68–76, 2012.

Dificultades
n Recursos especiales
n Experiencia técnica intraoperatoria y
postoperatoria
n Tasas de éxito actuales 85%-99%
n Curva de aprendizaje
n 72-91%--> 96-97%
n Reexploración 26%- 60 colgajos -> 15%
THE EFFECT OF LEARNING CURVE ON FLAP SELECTION, RE-EXPLORATION, AND SALVAGE RATES IN FREE FLAPS;
A RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 155 CASESAHMET DEMIR
Microsurgery 00:000–000, 2013

Complicaciones
n Complicaciones: 24 - 55%
n Reconstrucción de EEII > Cabeza/Cuello >
Mamaria
n Pacientes > 70 años, mayor porcentaje de
complicaciones médicas
n Complicaciones de sitio receptor mayor si
radioterapia previa

Complicaciones
n Complicaciones de sitio dador 5,5 - 31%
n Seroma -> dorsal ancho
n Si uso de injerto -> defecto cosmético, exposición de
tendón (radial) -> reducción con disección suprafacial
n Debilidad pared abdominal/formación hernia:
n TRAM, cresta iliaca, inguinal
n Problema de marcha: cresta iliaca
n Neuromas dolorosos o alteración de sensibilidad

n Colgajo Dorsal
n problemas de
funcionalidad
d e l h o m b r o
13-76%
VERSATILE USE OF THE MUSCLE AND NERVE SPARING LATISSIMUS DORSI FLAPONDER TAN. Microsurgery 32:103–110, 2012.

Elección del Paciente
n Historia Clínica:
n Enfermedades
n Medicamentos
n Hábitos: Tabaco, OH, ejercicio
n Examen físico:
n Contextura
n Sitio donante
n Sitio receptor: examen vascular
n Exámenes generales
n Imágenes (angiotac /angioresonancia/
ecodoppler)

Factores que afectan cicatrización:
n Tabaco/ Nicotina : 50% más riesgo de
c o m p l i c a c i o n e s e n c i c a t r i z a c i ó n
(reimplantación falla 80-90%)
n Estado nutricional
n Uso anticoagulante / Hipercoaguabilidad
n Obesidad
n Factores psicosociales

Factores que afectan cicatrización:
n Quimioterapia
n Radioterapia
n Condiciones médicas
n Diabetes, DHC, IRC
n Enf cardiovascular - Cerebrovascular
n Trauma reciente

Quimioterapia
n Disminución máxima de glóbulos blancos ocurre
10-14 días después de la QMT y se recupera
alrededor del día 21
n Recuento absoluto de neutrófilos < 500 células
por mm3 es determinante en la cicatrización y
fuerza de la herida
n Cicatrización normal con recuento de blancos
>3000 mm3
Ariyan S, Kraft RL, Goldberg NH. An experimental model to determine the effects of adjuvant therapy on the incidence of
postoperative wound infections II: evaluating preoperative chemother- apy. Plast Reconstr Surg 1990;65:338–45.
Springfield D. Surgical wound healing. In: Verweij J, Pinedo HM, Suit HD, editors. Multidis- ciplinary treatment of soft tissue
sarcomas. Bos- ton: Luwer Academic Publishers; 1993. p. 81–98.

Radioterapia
n Injuria aguda es inmediata (horas/días)
n Subaguda 2-3 meses
n Crónica 6 meses a años
n Nuevas teorías-> liberación de citokinas bioactivas que
depletan parénquima y células troncales causando
fibrosis exuberante y progresiva
Lin. Implant-Based, Two-Stage Breast Reconstruction in the Setting of Radiation Injury: An
Outcome StudyPlast. Re- constr. Surg. 129: 817, 2012

RT y Vasos Receptores
n Complicaciones mayor a
corto plazo por
n Inflamación
n Daño endotelial
n Trombogenicidad
n Estabilización después de un
año
n A largo plazo mayor
complicaciones por esclerosis
Fosnot. Does Previous Chest Wall Irradiation Increase Vascular Complications in Free Autologous Breast Reconstruction?
Plast. Reconstr. Surg. 127: 496, 2011

Factores de Riesgo en Colgajo Libre
n 33 pacientes
n Con DM -> 10 fallas, 8 necrosis parcial
n Creatinina sobre 1,28 y arteriosclerosis factor ES
Analysis of multiple risk factors affecting the result of free flap transfer for necrotising soft tissue defects of the lower extremities in patients
with type 2 diabetes mellitusBaek Kyu Kim. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2014) 67, 624e628

Microcirugia en Paciente
Ateroesclerótico
n Exito en pacientes
n 70 a 79 años sobre el 97%
n Complicaciones médicas y mortalidad son 12% y
8%
n Sobre 80 años puede llegar al 100%
n Complicaciones médicas y mortalidad son 41% y
19%
GUIDELINES FOR THE OPTIMIZATION OF MICROSURGERY IN ATHEROSCLEROTIC PATIENTSHUNG-CHI CHEN

n Comorbilidades influyen en complicaciones
médicas principalmente
n F a c t o r e s i n d e p e n d i e n t e s d e m a y o r
complicaciones
n Enfermedad coronaria
n Abuso de alcohol
n Cirrosis hepática mayor morbilidad y
mortalidad
n Síntomas de abstinencia de OH mayor falla de
colgajo
Strategies to ensure success of microvascular free tissue transfer. Gardiner. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010)
63, e665ee673

n D i a b e t e s c o n t r o l a d a s i n m a y o r
complicación
n Tabaco no complicaciones en vitalidad del
colgajo libre pero si en cicatrización->
Cese 3 semanas preoperatorias
n Obesidad factor de riesgo de complicación
para colgajo y ZD-> Reconstrucción
mamaria
Strategies to ensure success of microvascular free tissue transferGardiner. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic
Surgery (2010) 63, e665ee673

Elección del Colgajo
n Sitio Donante
n Volumen y prescindibilidad del tejido
n Resultado funcional y estético del defecto
n Largo del pedículo / uso de injertos
n Calibre del pedículo
n Sitio receptor
n Localización y calibre de los vasos receptores
n Zona de RT, cicatriz, edema, trauma
n Planeación de tratamiento adjuvante
Surgery (2010) 63, e665ee673

Defectos de SCALP
THE ROLE OF THE ANTEROLATERAL THIGH FLAP IN COMPLEX DEFECTS OF THE SCALP AND CRANIUMPAO-YUAN
LIN,Microsurgery 34:14–19, 2014

¿Por que fallan los colgajos?
n Bajo flujo en microcirculación
n Mal diseño de colgajo
n Injuria de isquemia/reperfusión
n Factores sistémicos (hipotensión, sepsis,
tabaco, vasoconstricción o compresión física
(torsión pedículo, hematoma, curación)
n Falla en anastomosis-> pérdida total
n Mala técnica: exposición de adventicia o media en
el lumen-> deposito de fibrina-> coágulo

Falla: Mal Diseño del Colgajo
n A n a t o m í a - >
Macrocirculación ->
diseño del colgajo
n A n g i o s o m a :
Taylor -> más de
374 perforantes
mayores -> tejido
disponible para
su transferencia

Indocianina Verde
n Absorbe luz del espectro
i n f r a r r o j o y e m i t e
fluorescencia
n
Holm C, Mayr M, Hofter E, Ninkovic M. Perfusion zones of the DIEP flap revisited—A clinical study. Plast Reconstr Surg
2006;117:37–43.

Falla: Momento de la Cirugía
n Muy precoz
n Falla en planificación y/o preparación del
paciente
n Muy tardío
n Tiempo excesivo de espera para cubrir herida

EEII
n Godina 1986->colgajo libre fx expuesta pierna
n aseo quirúrgico radical y cobertura precoz
disminuye infección, osteomielitis y aumenta
consolidación de fx
n Indicaciones para microcirugía
n Grandes pérdidas de hueso y/o músculo,
osteomielitis, no unión de fracturas, excisión
de tumor, heridas irradiadas, quemaduras, enf.
vascular periférica (ej úlcera venosa crónica)
Role of Microsurgery in Lower Extremity Reconstruction. Engel. Plast. Reconstr. Surg. 127 (Suppl.): 228S, 2011

Trauma
n Falla de microanastomosis post trauma mayor
que en otras cirugías 15% v/s 5%
n Vasos receptores traumatizados más propensos
a la trombosis
SALVAGE OF COMPROMISED FREE FLAPS IN TRAUMA CASES WITH
COMBINED MODALITIESEgozi.

Fisiologia de los Colgajos
n 0-24 hrs
n Pérdida de inervación simpática--> descarga de
vasoconstrictores
n Disminución de la circulación primeras 6 hrs
n Cae a 20% del flujo normal en extremos del colgajo
en las primeras 6-12 hrs (vasconstrictores
simpáticos, pérdida de presión de flujo por otros
vasos, injuria endotelial mediada por leucocitos)
n 6-12 hrs: plateau
n 12 hrs: comienza a aumentar el flujo--> edema y
congestión (dilatación de arteriolas y capilares)
Hoopes JE: Pedicle flaps—An overview. In: Krizek TJ, Hoopes JE (eds), Symposium on Basic Science in Plastic Surgery. St
Louis, Mosby, 1976, Vol 15, Ch 28, pp 241-259

n 1–3 días
n Aumento del pulso en amplitud, poco aumento de
circulación primeras 48 hrs, aumento en el número y calibre
de anastomosis, aumento en número de vasos pequeños
en el pedículo
n 3-7 días
n Aumento de la circulación alcanzando un plateau en el 7
día,
n Inosculoación: anastomosis vasculares entre colgajo y
lecho a los 2-3 días que son funcionalmente significativas
hacia el día 5-7,
n Aumento del número y tamaño de vasos, reorientación de
los vasos a lo largo del colgajo en eje longitudinal

n 1 semana: establece circulación entre el colgajo y el
lecho receptor, flujo pulsátil que se aproxima a niveles
preoperatorios
n 7-14 días: se normalizan patrones arteriales, siendo
supranormales entre 10-21 y retornando a lo normal
después de la 3 sem
n 2 sem: maduración de anastomosis entre el pedículo y
lecho
n 4 sem: vasos decrecen en diámetro y escasos vasos
remantentes de neoformación

Isquemia
n Piel y tejido subcutáneo
n Resistencia a la isquemia caliente 4-6 hrs y fría hasta 12
hrs
n Músculo
n Resistencia a la isquemia caliente <2 hrs y fría 8 hrs
n Hueso
n Resistencia a la isquemia caliente <3 hrs y fría hasta 24
hrs
n Se puede observar obstrucción de los vasos a la hora de
isquemia, aumentando su severidad y grado entre 8-12 hrs.
Cambios histológicos son reversibles entre 4 a 8 horas pero
sobre 12 hrs son irreversibles determinando la muerte del
colgajo
MICROSURGERY: FREE TISSUE TRANSFER AND REPLANTATIONJames J Chao. Selected Readings in Plastic Surgery. 2000

Falla: Injuria por Isquemia Reperfusión
n Metabolismo anaeróbico
n Producción de radicales superóxidos-> efectos
citotóxicos-> inflamación local aguda->
adherencia y acumulación de leucocitos-> daño
endotelial-> daño microvascular
n PMN activados daño endotelial directo-> perdida
de integridad vascular->edema hemorragia y
trombosis
n Acumulación de PMN-> oclusión del lumen

Retardo
n Mejorar la viabilidad del colgajo en la práctica clínica
n Elevar parcialmente el colgajo induciendo nivel de
isquemia en las porciones distales
n 3 horas de vasoconstricción -> dilatación de los
vasos de choque -> hiperplasia e hipertofia de
células de las capas de los vasos de coque->
aumento del calibre
n Reorientación de vasos pequeños en linea con el
pedículo
n Aumento del tamaño y número de los vasos
n Estabiliza 2-3 semanas

Falla de anastomosis
n 80% de las trombosis ocurre -> primeras 48 hrs
n Trombosis venosa dos veces más frecuente que
la arterial (54% versus 20%) mayoría de series
n Arteriales: primer día
n Venosas: posteriores
n En Anastomosis la pseudoíntima se forma en los
primeros 5 días--> formación crítica de trombos
n Entre 1 a 2 semanas nuevo endotelio recubre la
anasotomosis
Surgery (2010) 63, e665ee673
MICROSURGERY: FREE TISSUE TRANSFER AND REPLANTATIONJames J Chao. Selected Readings in Plastic Surgery. 2000

Reexploración
Long term study into surgical re-exploration of the ‘free flap in difficulty’*R.I.S. Winterton.Journal of Plastic, Reconstructive &
Aesthetic Surgery (2010) 63, 1080e1086
might suggest microsurgical difficulty such as gauge of
suture used or whether an anastomosis had to be revised
during the primary procedure.
Warm ischaemia time (WIT) is the factor which most
closely approaches statistical significance, with the mean
WIT in flaps which were not re-explored being 71.4 min
compared to 75.4 min in those that were re-explored
(P < 0.036).
Re-exploration data
The clinical diagnosis that lead to re-exploration, and the
intra-operative findings were divided into ‘haematoma’,
re-exploration took place, 56.1 h post-op (SE 10.5 h). This is
highly significant (P < 0.001).
Timing is also a predictor of re-exploration if anasto-
mosis problems are looked at in isolation. The mean post-op
time of successful re-exploration, in those flaps with arte-
rial or venous problems, is 13.0 h (SE 20.7 h) compared to
42.7 h (SE 24.5 h) for unsuccessful re-explorations. Again
this is highly statistically significant, P < 0.001.
Indication for the re-exploration is also predictive of re-
Figure 3 Risk of flap re-exploration by age group.
Figure 4 Indications for re-exploration.
Long term study into surgical re-exploration 1083
might suggest microsurgical difficulty such as gauge of
suture used or whether an anastomosis had to be revised
during the primary procedure.
Warm ischaemia time (WIT) is the factor which most
closely approaches statistical significance, with the mean
WIT in flaps which were not re-explored being 71.4 min
compared to 75.4 min in those that were re-explored
(P < 0.036).
Re-exploration data
The clinical diagnosis that lead to re-exploration, and the
intra-operative findings were divided into ‘haematoma’,
‘arterial problem’, ‘venous problem’, or ‘miscellaneous
other problem’. If haematoma was felt to be secondary to
venous congestion then the indication was classified as
‘venous problem’. The relative frequency of each indica-
tion for re-exploration can be seen in Figure 4. The pre-
re-exploration took place, 56.1 h post-op (SE 10.5 h). This is
highly significant (P < 0.001).
Timing is also a predictor of re-exploration if anasto-
mosis problems are looked at in isolation. The mean post-op
time of successful re-exploration, in those flaps with arte-
rial or venous problems, is 13.0 h (SE 20.7 h) compared to
42.7 h (SE 24.5 h) for unsuccessful re-explorations. Again
this is highly statistically significant, P < 0.001.
Indication for the re-exploration is also predictive of re-
exploration success (Figure 5). The group re-explored for
haematoma do significantly better than all other groups
either individually or together (P < 0.001 for each
comparison). The success rate for flaps re-explored for
haematoma is 97.8% compared to a success rate of 97.9% in
Figure 3 Risk of flap re-exploration by age group.
Figure 4 Indications for re-exploration.
Long term study into surgical re-exploration 1083

Reexploración
EARLY REINTERVENTION OF COMPROMISED FREE FLAPS IMPROVES SUCCESS RATESmit.Microsurgery 27:612–616, 2007.

Reexploración
Long term study into surgical re-exploration of the ‘free flap in difficulty’*R.I.S. Winterton.Journal of Plastic, Reconstructive &

Éxito del rescate y tiempo
n Primeras 24 hrs exito 80%
n Segundo al 6 día éxito entre 28 a 58%
n Después del 5 día éxito bajo 20% aprox
EARLY REINTERVENTION OF COMPROMISED FREE FLAPS IMPROVES SUCCESS RATESmit.Microsurgery 27:612–616, 2007.

Reexploración
n Reexploración
n Axial 14%
n Perforante 22%
n Salvataje:
n Axial 76,9%
n Perforante 53,3%
n Éxito
n Axial 95,5%
n Perforante; 89,4%
n Primeras 12 horas exito 83.3% v/s 47.3%
THE EFFECT OF LEARNING CURVE ON FLAP SELECTION, RE-EXPLORATION, AND SALVAGE RATES IN FREE FLAPS;
A RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 155 CASESAHMET DEMIR

Monitorización
n Examen clínico
n Color, llene capilar ( 2 seg.), sangrado de
bordes, turgor, temperatura
n Test Pinprick: observar color de la sangre

Monitorización Nivel Evidencia
MODERN ADJUNCTS AND TECHNOLOGIES IN MICROSURGERY: AN HISTORICAL AND EVIDENCE-BASED
REVIEWPratt. Microsurgery 30:657–666, 2010.uitous in microsurgical units in the UK.74–76
These tech-
niques have met with moderate success in units which
employ these processes rigorously, with large series
use and the false positive rate, a measure which is i
tant as it reduces the rate of needless return to the
Table 3. Modern Techniques for the Postoperative Monitoring of
Microvascular Free Flaps and their Reported Level of Evidence
According to the Oxford Centre for Evidence Based Medicine
(CEBM) Levels of Evidence
Postoperative monitoring technique
CEBM level
of evidence
for efficacy
of technique
Surface temperature 4
Implanted temperature 4
Fluometry 2b
pH 4
pO2/NIRS 4
Implanted pO2 4
PPG 4
Laser doppler 2b
Handheld doppler Nil
Contrast ultrasound 5
Implanted Doppler ultrasound (Cook-Swartz probe) 2a
Microdialysis 4
Impedance plethysmography 5
Confocal microscopy 4
Nuclear medicine 5
Figure 2. Application of the Cook-Swartz implantable D
probe, demonstrating a silicone cuff (arrow) distal to the
anastomosis, with microclips used to secure the cuff arou
vessel adventitia. Image reproduced with permission from:
WM, Enajat M, Whitaker IS, Smit JM, Audolfsson T, Aco
Postoperative monitoring of lower limb free flaps with the
Swartz implantable doppler probe: A clinical trial. Micros
2009 Dec 4; [Epub ahead of print]. [Color figure can be vie
the online issue, which is available at wileyonlinelibrary.com.]
662 Pratt et al.

Heparina Subcutánea
n Colgajo supraclavicular pre-expandido de 10 por
23 cm
Management of flap venous congestion: The role of heparin local subcutaneous injectionM. Pé́rezJournal of Plastic, Reconstructive &

n Colgajo propellet
intraoperatorio
Management of flap venous congestion: The role of heparin local subcutaneous injectionM. Pé́rezJournal of Plastic,
Reconstructive & Aesthetic Surgery (2014) 67, 48e55

Heparina Subcutanea

n 15 pacientes tratados
n 6 colgajos libres y 9 colgajos regionales
n 13 pacientes requirieron transfusiones (5U a
12 U)
n Todos los colgajos rescatados, 7 totalmente y 8
parciales
n Complicaciones
n 1 hematoma
n 1 síncope relacionado a anemia

VAC
n Curación con VAC v/s habitual
n VAC se usó a -125 mmHg continuo
n Biopsias intraoperatorias antes de clipar el
pedículo y postoperatorias al día 5
n Análisis inmunohistoquimica
Negative pressure wound therapy reduces the ischaemia/reperfusion-associated inflammatory response in free muscle
flaps*S.U. Eisenhardt
Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, 640e649

VAC
n VAC en colgajo libre:
n marcadores de inflamación reducidos (CD68,
macrófagos, citoquinas IL-1b y TNFa
n Reduce edema intersiticial, formación y
número de células apoptóticas
n Clínica no evaluado
Negative pressure wound therapy reduces the ischaemia/reperfusion-associated inflammatory response in free muscle
flaps*S.U. Eisenhardt
Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, 640e649

Objetivo
n Evitar vasoconstricción y mantener presión de
perfusión del colgajo
n Irrigación intrínseca
n principal regulador del flujo--> Arteriola-->
esfinteres precapilares
n al contraerse-> flujo pasa por anastmosis
artriovenosas y se salta el lecho capilar

Puntos de Riesgo
Surgery (2010) 63, e665ee673
nInducción:
nPérdida de termorregulación
nVasodilatación periférica por anestésicos
nHipovolemia relativa por vasodilatación

Puntos de Riesgo
Surgery (2010) 63, e665ee673
Levantamiento del Colgajo
n Denervación-> vasoconstricción simpática
n Manipulación de vasos-> vasoconstricción
n Isquemia caliente-> metabolismo anaerobio->
respuesta inflamatoria-> vasoconstricción
n Aumento de la viscosidad de la sangre reduce el
flujo en el colgajo

Surgery (2010) 63, e665ee673
Puntos de Riesgo
n Reperfusión
n Restaura el metabolismo normal
n Tiempo de isquemia prolongado-> injuria por
isquemia reperfusión
n Edema tisular riesgo por barrera vascular
endotelial comprometida y drenaje linfático
ausente
n Colgajo responde a factores físicos y humorales
(catecolaminas)
n Dolor, estrés, calofríos

Consideraciones Preoperatorias
n Paciente con comorbilidad
n Preevaluación con equipo multidisciplinario y
estabilización de patologías de base
n Riesgo coronario: Atenolol 5mg 30 minutos antes de
cirugía, en el postoperatorio inmediato y durante la
hospitalización.
n Diabéticos mantener glicemias entre 80 y 110 mg/dl
n Hiperglicemia se asocia a mayor permeabilidad vascular
con mayor edema-> aumenta presión extravascular por lo
que puede afectar negativamente la perfusión del colgajo
ANESTHESIA FOR FREE VASCULARIZED TISSUE TRANSFERNATALIA HAGAU,Microsurgery 29:161–167, 2009
GUIDELINES FOR THE OPTIMIZATION OF MICROSURGERY IN ATHEROSCLEROTIC PATIENTSHUNG-CHI CHEN

n Hidratación normal
n Evitar hipervolemia/ Corregir hipovolemia precirugia
(trauma)
n Evitar hipotermia--> vasoconstricción
n Mantener temperatura ambiente cercano a 24ºC.
n Manta calefactora 1 hora antes de inducción, evitar
sudoración
Surgery (2010) 63, e665ee673

n Profilaxis TVP:
n Compresión neumática comenzar antes de inducción
anestésica continuar en el post op y combinar con HBPM
previo cirugía o 12 hrs post cx
n Evidencia sugiere que no hay aumento de hematoma con
la profilaxis
n Profilaxis ATB: 30 min antes de inducción
n Considerar vida media de ATB
n Largo del procedimiento (mayor a 5 hrs)
n Pérdida de sangre mayo a 1500ml
n Uso de torniquete
Surgery (2010) 63, e665ee673

Consideraciones Intraoperatorias
n Monitorización
n Medición invasiva de presión arterial, diuresis, Sat O2,
etc
n Resucitación adecuada de fluidos: Normovolemia
n Evitar estado de hipervolemia ya que aumenta el
riesgo de complicaciones médicas postoperatorias
n Reemplazar perdidas insensibles con suero
fisiológico isotonico tibio
n Reemplazar perdida de sangre con coloides tibios y
sangre
Surgery (2010) 63, e665ee673
Perioperative anaesthetic practice for head and neck free tissue transfer – a UK national surveyH. GooneratneActa
Anaesthesiol Scand 2013; 57: 1293–1300

n Hemodilución extrema (uso excesivo de
cristraloides) aumenta edema del colgajo->
repercusión en microcirculación y efecto
procoagulante
n Balance restrictivo de fluido con balance neutro
o positivo de 2 lts y volumen total de coloides
máximo 2 lts
n Coloide: > 20– 30 ml/kg/24 h puede aumentar la
morbilidad perioperatoria

n Hipotermia: temperatura menor a 36.5ºC
n Coagulopatía, aumento de pérdida de sangre,
infección de heridas y retardo en la cicatrización
n Hipotermia produce aumento en el hematocrito y
viscosidad del plasma, y agregación de eritrocitos y
plaquetaria

n Normotermia:
n Mantener delta de tº entre central / periferica < a
1ºC, temperatura sobre 36,5ºC
n Manta calentadora
n Tº ambiente de sala 24ºC
n Minimizar tiempos de reposicionamiento
Strategies to ensure success of microvascular free tissue transferGardiner. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010) 63,
e665ee673
Perioperative anaesthetic practice for head and neck free tissue transfer – a UK national surveyH. GooneratneActa Anaesthesiol Scand 2013;
57: 1293–1300

n Hiperventilación -> alcalosis respiratoria ->
disminución GC y vasoconstricción periférica
n Hipoventilación -> acidosis respiratoria->
reducción en deformabilidad de los eritrocitos y
aumento de la liberación de catecolaminas
n Hiperoxia-> vasoconstricción-> menor perfusión
de tejidos

n Profilaxis TVP
n Hemostasia
n Proteger puntos de apoyo, movilización,
protección ocular
n Minimizar largo de cirugía
n Posición de drenaje y curación no compresiva
Strategies to ensure success of microvascular free tissue transferGardiner. Journal of Plastic, Reconstructive &
Aesthetic Surgery (2010) 63, e665ee673
Perioperative anaesthetic practice for head and neck free tissue transfer – a UK national surveyH.
GooneratneActa Anaesthesiol Scand 2013; 57: 1293–1300

Factores Postoperatorios
n Normotensión / Normovolemia:
n Balance hídrico--> Diuresis >0,5-1 ml/kg/h
n Normotermia
n Control del dolor
n HB alrededor de 10 g/dl, HCT 30-35%
n Mantener la viscosidad de la sangre entre
3.5 y 4 cP (fisiológico 4.5 cP) para
mantener presión de perfusión adecuada
del colgajo
n Saturación >95%
Strategies to ensure success of microvascular free tissue transferGardiner. Journal of Plastic, Reconstructive &
Aesthetic Surgery (2010) 63, e665ee673
Perioperative anaesthetic practice for head and neck free tissue transfer – a UK national surveyH.
GooneratneActa Anaesthesiol Scand 2013; 57: 1293–1300

Factores Postoperatorios
n Evitar presión sobre colgajo
n Evitar movimientos excesivos / calofríos
n Sedación post cirugía para tratar hipotermia, evitar calofríos
n Dexmetomidina-> pudiera preservar microcirculación en el
colgajo
n Monitorización del colgajo
n Curación apropiada
n Tratamiento agresivo del hematoma o seroma
n Profilaxis TVP
n Sistema compresivo neumático-> suspender al deambular
n HBPM
n Profilaxis de úlceras por estrés
Surgery (2010) 63, e665ee673

Anticoagulantes
n Sin evidencia clínica que apoye el uso de
heparina tópica o sistémica en bolo
intraoperatoria o postoperatoria para prevención
de falla de anastomosis
n Aspirina en combinación con heparina de BPM
pueden usarse en conjunto de forma segura,
pero sin evidencia clara que muestre beneficios
en la prevención de falla de la anastomosis
Strategies to ensure success of microvascular free tissue transferGardiner. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010)
63, e665ee673

Rescate
n Trombosis-> retiro de puntos, trombectomía manual con
clampeo a distal de vaso para evitar microembolias
n Si no resulta irrigación con heparina (5000U en 200cc de
SF tibio)
n Resección de anastomoasis 2-3 mm de cada lado ,
dilatador y uso de Fogarty unicameral se infla con 0,2 ml
n Irrigación del colgajo con heparina
n Adultos 5000 U a 7000U ev. previo a la remoción del
trombo
n Streptoquinasa 20000-50000 U para remover los trombos
de los vasos pequeños en el colgajo.
n Se usa si sólo se observa un mínimo reflujo del colgajo
n Full dosis de heparina 5 días posteriores
SALVAGE OF COMPROMISED FREE FLAPS IN TRAUMA CASES WITH COMBINED MODALITIESEgozi. Microsurgery 31:109–115, 2011

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