Diventa necessario disporre di validi strumenti, come i Managed Entry Agreements (MEAs), che consentono alle Autorità Regolatorie di rispondere alla sfida di gestire risorse sempre più limitate a fronte di un continuo aumento dei costi delle nuove terapie. Questo elaborato vuole mostrare alcuni metodi che cercano di mantenere il sistema sanitario sostenibile tenendo in considerazione gli interessi di tutti gli attori del sistema. Si vuole porre l’attenzione da un lato sui rischi, le problematiche di accesso e le esigenze di profitto dei privati che necessitano di un congruo ritorno economico per gli investimenti sostenuti e, dall’altro, sulle esigenze del sistema sanitario che deve garantire l’accesso dei pazienti ai farmaci innovativi ad alto costo realizzando l’obiettivo di migliorare il loro stato di salute.

1. Università degli Studi di Roma "Tor Vergata"
Master in Economia e Management della Sanità
Terapie oncologiche e Managed Entry Agreements
Tutor: Dr.ssa Barbara Polistena
Candidato: Marco Manganelli
Anno Accedemico 2019/2020
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2. INDICE
1. Le aziende farmaceutiche in oncologia
1.1 - Investimenti nelle terapie oncologiche pag. 2
1.2 - Attività di ricerca e sviluppo in oncologia pag. 3
1.3 - Il ritorno degli investimenti in ricerca e sviluppo pag. 5
2. Valutazione economica e sostenibilità di nuove terapie ad alto costo
2.1 - Valutazione economica di un farmaco pag. 7
2.2 - Organizzazione dell’attività di valutazione economica pag. 9
2.3 - I farmaci innovativi pag. 10
3. I Managed Entry Agreements (MEAs)
3.1 - I metodi di accesso condizionato al mercato pag. 11
3.2 - Gli Health Outcomes – Based Schemes pag. 13
3.3 - I Financial - Based Schemes pag. 14
3.4 - Distribuzione dei MEAs in Italia pag. 15
3.5 - Appropriatezza prescrittiva e registri di monitoraggio pag. 19
3.6 - Il registro dei farmaci oncologici sottoposti a
monitoraggio pag. 20
4. Conclusioni pag. 22
5. Bibliografia pag. 25
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3. ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI
AIFA - Agenzia Italiana del Farmaco
ATC – Classificazione Anatomico Terapeutica Chimica
CPR - Comitato Prezzi e Rimborso di AIFA
CTS - Commissione Tecnico Scientifica di AIFA
EMA - European Medicines Agency
HTAs - Health Technology Assesment
ISPOR - Professional Society Health Economics and Outcomes Research
MEAs - Managed Entry Agreements
OMS - Organizzazione Mondiale della Sanità, in inglese WHO
PbR – Payment by Result
QALY - Quality Adjusted Life Years
RS – Risk Sharing
SF – Success Fee
SSN - Sistema Sanitario Nazionale
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4. 1
Introduzione
Nonostante gli enormi investimenti nello sviluppo di nuove terapie
l'oncologia, con un elevato rischio di fallimento ed incertezza in R&S, rimane
ancora l'area con maggiori sfide da affrontare, per le aziende farmaceutiche.
Con l'aumentare delle opzioni terapeutiche, l'impatto sui livelli di spesa è
diventato un punto focale per quasi tutti i sistemi sanitari.
Attraverso la valutazione economica di un farmaco è possibile definire il
valore di un medicinale in termini di costo-opportunità, dal punto di vista del
paziente, del Sistema Sanitario e della Società nel suo complesso.
In un’ottica di sostenibilità economica, negli ultimi anni si sono sviluppati
approcci flessibili e diversificati di accesso al mercato dei farmaci innovativi
e/o ad alto costo che hanno consentito di mettere a disposizione nuovi
trattamenti per i pazienti, pur nell’incertezza, data da una parte dalla
mancanza di informazioni sui benefici terapeutici e dall’altra dalla carenza di
dati relativi al costo effettivo delle nuove opzioni terapeutiche.
Diventa necessario disporre di validi strumenti, come i Managed Entry
Agreements (MEAs), che consentono alle Autorità Regolatorie di rispondere
alla sfida di gestire risorse sempre più limitate a fronte di un continuo
aumento dei costi delle nuove terapie.
Questo elaborato vuole mostrare alcuni metodi che cercano di mantenere il
sistema sanitario sostenibile tenendo in considerazione gli interessi di tutti gli
attori del sistema. Si vuole porre l’attenzione da un lato sui rischi, le
problematiche di accesso e le esigenze di profitto dei privati che necessitano
di un congruo ritorno economico per gli investimenti sostenuti e, dall’altro,
sulle esigenze del sistema sanitario che deve garantire l’accesso dei pazienti
ai farmaci innovativi ad alto costo realizzando l’obiettivo di migliorare il loro
stato di salute.
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5. 2
Le aziende farmaceutiche in oncologia
1.1 Investimenti nelle terapie oncologiche
Le aziende farmaceutiche hanno individuato il settore oncologico come
strategico, sia dal punto di vista economico che nelle potenzialità di scoperta
di nuove terapie. L’intera industria biofarmaceutica vi ha investito circa 102
miliardi di dollari in ricerca e sviluppo nel 2018[w1]
.
Nello stesso anno negli Stati Uniti sono state lanciate 15 nuove terapie
oncologiche (Figura 1) per un totale di 17 indicazioni. Oltre la metà di queste
nuove terapie hanno una formulazione orale, un’indicazione orfana o
includono biomarcatori predittivi.
Figura 1. Nuove terapie oncologiche lanciate nel 2018 negli Stati Uniti[1]
.
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6. 3
I 57 farmaci oncologici lanciati tra il 2014 ed il 2018 hanno adesso acquisito
89 indicazioni in 23 diversi tipi di cancro. Il 31% delle indicazioni approvate
negli ultimi cinque anni sono state per tumori non solidi (leucemia, linfoma
e mieloma multiplo); il cancro ai polmoni è il primo con 12 indicazioni
seguita dal cancro al seno con 7 e melanoma con 6. Le nuove indicazioni
ottenute aiutano le aziende farmaceutiche a recuperare gli investimenti
sostenuti.
1.2 Attività di ricerca e sviluppo in oncologia
Le attività di sviluppo clinico in oncologia sono intraprese da più di 700
aziende farmaceutiche e sono a livelli record.
Tuttavia, nonostante qualche miglioramento nella produttività e la prospettiva
di ulteriori progressi nei prossimi cinque anni, lo sviluppo di nuove molecole
rimane ad alto rischio di fallimento.
In oncologia il tasso di successo composito è in calo all'8% nel 2018
dall'11,7% nel 2017, ma simile al livello medio dell'ultimo decennio.
La durata della sperimentazione clinica rimane più elevata per gli studi
oncologici rispetto ad altre aree terapeutiche, ma è generalmente diminuita
nel corso negli ultimi anni.
In caso di insuccesso nel rendere disponibile al mercato una nuova terapia, se
si tratta di una multinazionale farmaceutica, le conseguenze potrebbero essere
gestibili attraverso riorganizzazioni e/o acquisizioni mentre per le piccole
aziende un fallimento potrebbe portare a risultati ben più gravi.
La pipeline di farmaci in fase avanzata di sviluppo è aumentata del 19% solo
nel 2018, e 63% dal 2013. All'interno delle pipeline, in tutte le fasi dello
sviluppo clinico, le più intense attività sono focalizzate su quasi 450
immunoterapie con più di 60 diversi meccanismi di azione (Figura 2).
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7. 4
Novantotto prodotti bioterapeutici di nuova generazione - definiti come
cellule, geni e terapie nucleotidiche – sono utilizzate in studi clinici ed in
grado di sfruttare 18 diversi tipi di approcci terapeutici. La combinazione di
immunoterapie e bioterapie di nuova generazione stanno prendendo di mira
quasi tutti i tipi di tumore con oltre 80 meccanismi di azione.
Figura 2. Le immunoterapie in sviluppo hanno più di 60 meccanismi di azione[1]
.
Delle 711 aziende farmaceutiche partecipanti allo sviluppo di terapie
oncologiche avanzate, quasi 500 sono interamente focalizzate sull’oncologia
e 463 di queste stanno emergendo nel settore biofarmaceutico. Delle 33
grandi aziende farmaceutiche multinazionali con vendite oltre 5 miliardi di
dollari nel 2018, 28 hanno una numerosa ed attiva pipeline oncologica.
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8. 5
1.3 Il ritorno degli investimenti in ricerca e sviluppo
Il ritorno sugli investimenti in ricerca e sviluppo nel settore delle biotech
farmaceutiche, concentrate più che in passato sull'oncologia, con il 39% delle
pipeline dedicate rispetto al 18% del 2010, ha toccato nel 2018 il livello più
basso crollando all’1,9% dal 10,1% segnato nel 2010. A incidere sul trend
soprattutto la crescita record dei costi che l'impresa deve sostenere per
immettere i prodotti sul mercato, che sono raddoppiati passando da 1,18
miliardi di dollari nel 2010 agli attuali 2,17 miliardi. Accanto all'aumento dei
costi sono anche scesi, dimezzandosi, i picchi di vendita passati da 816
milioni di dollari nel 2010 a 407 milioni nel 2019. Una tendenza che non ha
riguardato solo i big, ma anche le società più piccole e ultra-specializzate, che
hanno registrato un calo dei rendimenti, dal 12,5% nel 2017 al 9,3% nel 2018.
La riduzione degli utili è evidente ed è stata osservata sia sui big sia sulle
aziende di media dimensione. La farmaceutica sta creando prodotti sempre
più mirati e questo riduce il numero dei pazienti eleggibili. Inoltre esiste un
aumento dei costi dovuto ai fallimenti più ricorrenti nel settore oncologico,
soprattutto in fase finale delle sperimentazioni, a un allungamento dei
processi di sviluppo e autorizzazione del farmaco.
Per invertire la rotta dei rendimenti delle industrie serve una trasformazione,
in parte già in atto, rispetto ai modi di lavorare tradizionali. E su questo fronte
le tecnologie possono fare da catalizzatore per buona parte di questo
cambiamento. In prima linea tecnologie di intelligenza artificiale, come
l'automazione del processo robotico, e altre tecnologie, come l'apprendimento
automatico, che può essere usato per supportare e migliorare il processo
decisionale in R&S, per la progettazione di studi clinici e lo sviluppo del
business. Il fattore umano continuerà a contare e le competenze necessarie si
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approfondiranno: l'implementazione di queste tecnologie richiederà infatti
nuove abilità e nuovi talenti. I punti chiave sono riconosciuti dal settore, ed
in primis c’è l'automazione, ovvero la possibilità di raccogliere una maggiore
quantità di dati e utilizzarli meglio con l'aiuto dell'intelligenza artificiale. La
tecnologia futura lo consentirà riducendo tempi e costi di produzione di questi
prodotti.
Un altro passaggio per rendere sostenibile la ricerca e sviluppo in ambito
privato è la creazione di partnership e collaborazioni, per allargare l'accesso
alle terapie, rafforzare la reputazione delle aziende ed estendere la rete di
ricerca.
Già ora le industrie stringono collaborazioni con chi gestisce i dati riguardanti
farmaci e pazienti, che sono la base della ricerca. La necessità prioritaria è di
creare un ecosistema per avere i dati migliori nei tempi migliori. Questo
significa, quindi, che sarà necessario coinvolgere le agenzie regolatorie e i
soggetti istituzionali, per operare in concerto. Ad agevolare tutto questo
processo da un lato ci aiuteranno le tecnologie, e dall'altro l'interesse comune
per la sostenibilità del sistema[w2]
.
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10. 7
Valutazione economica e sostenibilità dei farmaci
innovativi ad alto costo
2.1 Valutazione economica di un farmaco
La spesa nei medicinali utilizzati per la cura di pazienti con il cancro ha avuto
incrementi maggiori rispetto ad altre terapie, ed i sistemi sanitari sono
sempre più chiamati ad utilizzare strumenti adeguati a definire nel modo più
accurato possibile il valore di un farmaco.
Le valutazioni economiche rappresentano uno strumento per definire il valore
di un medicinale in termini di costo-opportunità, dal punto di vista del
paziente, del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) e della società nel suo
complesso.
La definizione di “valore” è molto ampia (Figura 3), multidimensionale e
comprende concetti provenienti da molteplici discipline, oltre quella
economica. Nello specifico delle valutazioni economiche che prendono in
considerazione nuovi medicinali, innovativi o meno, il valore è dato
dall’utilità marginale che il paziente, il SSN e/o la Società possono ottenere
dalla sua acquisizione. Al riguardo, la misura degli anni di vita guadagnati in
piena qualità di vita Quality Adjusted Life Years (QALY) è diffusamente
applicata ai medicinali in diversi contesti regolatori, seppur con la
consapevolezza che non sia in grado di cogliere tutti gli elementi che
concorrono al valore.
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Figura 3. L’ampiezza multidimensionale della definizione di “valore” comprende
concetti provenienti da molteplici discipline, oltre quella economica[W3]
.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce “analisi
farmacoeconomiche” l’insieme di metodologie di analisi finalizzate ad
identificare, misurare e valutare i costi e le relative conseguenze
(benefici/esiti) di due o più alternative terapeutiche. Sul piano tecnico,
rientrano nell’ambito delle analisi farmacoeconomiche, le analisi dei costi
(compreso le analisi di impatto sul budget), le analisi costo-beneficio, costo-
efficacia, costo-utilità e costo-minimizzazione.
Sebbene il criterio di costo-efficacia sia stato introdotto in riferimento alla
negoziazione del prezzo e della rimborsabilità dei medicinali a carico del SSN
fin dal 1997, è solo di recente che in seguito all’attuazione del nuovo
regolamento di organizzazione, del funzionamento e dell'ordinamento del
personale AIFA, le valutazioni economiche hanno avuto un’integrazione
pratica nelle procedure di assessment da parte di AIFA a supporto
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dell’appraisal da parte della Commissione Tecnico Scientifica (CTS) e del
Comitato Prezzi e Rimborso (CPR)[W3]
.
2.2 Organizzazione dell’attività di valutazione economica
L’attività di valutazione economica in AIFA consiste nel valutare il profilo
di costo-efficacia e di sostenibilità dei medicinali nell'ambito del processo di
definizione della rimborsabilità e del prezzo a carico del SSN. La valutazione
dell’impatto economico e finanziario dei medicinali costituisce una
componente essenziale del processo di HTA[W4]
, approccio sistematico,
multidimensionale e multidisciplinare utilizzato a livello internazionale per
la valutazione delle tecnologie sanitarie.
Il processo di definizione della rimborsabilità e del prezzo dei medicinali
prende avvio con la presentazione del dossier di rimborsabilità e prezzo da
parte dell’azienda farmaceutica e si conclude con la delibera del Consiglio di
Amministrazione dell’AIFA e la successiva pubblicazione in Gazzetta
Ufficiale, previo parere della CTS e del CPR. La determinazione del prezzo
avviene attraverso la contrattazione tra AIFA e le aziende.
Le analisi farmacoeconomiche assumono particolare rilievo ai fini
dell’attività negoziale condotta dal CPR con le aziende farmaceutiche, in
particolare nel caso di medicinali che risultassero innovativi rispetto ai
trattamenti già disponibili e nel caso di medicinali orfani per il trattamento di
malattie rare. A tal fine, i membri delle sottocommissioni elaborano pareri di
natura non obbligatoria e non vincolante per il suo CPR, che costituiscono
uno strumento di supporto nel processo decisionale di definizione e
rimborsabilità del prezzo di un farmaco.
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2.3 I farmaci innovativi
Sempre più spesso i farmaci innovativi sono farmaci oncologici ad elevato
costo e meritano perciò una particolare attenzione e spetta alla CTS la
definizione di innovatività, la sua valutazione ed il conferimento dello status
di medicinale innovativo presuppone la valutazione di tre elementi basilari:
bisogno terapeutico, valore terapeutico aggiunto e robustezza delle prove
scientifiche sottoposte dall’azienda a supporto della richiesta di innovatività.
L’AIFA ha previsto che la valutazione di tale attributo debba avvenire tramite
un modello unico per tutti i farmaci, ma consente, qualora si rendesse
necessario, l’utilizzo di ulteriori indicatori specifici.
L'AIFA pubblica gli elenchi dei farmaci innovativi che accedono ai fondi
previsti dalla Legge di Bilancio 2017: il primo si riferisce al “Fondo per il
concorso al rimborso alle regioni per l'acquisto dei medicinali innovativi”, il
secondo al “Fondo per il concorso al rimborso alle regioni per l'acquisto dei
medicinali oncologici innovativi” (il riferimento all’inserimento in elenco è
anche pubblicato nella determina in G.U. per ogni singola specialità) [W4]
.
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14. 11
I Managed Entry Agreements (MEAs)
3.1 I metodi di accesso condizionato al mercato
Le opzioni per la rimborsabilità di un farmaco tradizionalmente utilizzate dai
payers e/o da Agenzie Regolatorie in condizioni di elevata incertezza sono
essenzialmente due: rifiutare la mutuabilità fino a quando l’azienda produrrà
nuove evidenze oppure rimborsare nonostante tutti i rischi associati a questa
decisione.
Per questo motivo, in un’ottica di sostenibilità economica ed accessibilità alle
nuove terapie, negli ultimi anni si sono sviluppati approcci flessibili e
diversificati, noti come Managed Entry Agreements (MEAs): si tratta di un
accesso condizionato al mercato per farmaci innovativi e/o ad alto costo che
consentono di mettere a disposizione nuovi trattamenti per i pazienti, pur
nell’incertezza data dalla mancanza di informazioni su benefici terapeutici e
sui costi effettivi. Sono validi strumenti che consentono alle Autorità
Regolatorie di rispondere alla sfida di disporre di risorse sempre più limitate
a fronte di un continuo aumento dei costi delle nuove terapie.
I MEAs hanno il loro punto di forza nell’esistenza di diversi modelli di
rimborso condizionato, in grado di gestire tecnologie nuove e dispendiose e
di conciliare aspetti finanziari e clinici allo stesso tempo, per garantire la
sostenibilità del sistema, la competitività per le aziende e soprattutto l’accesso
rapido al farmaco per i pazienti. Esistono inoltre registri di monitoraggio utili
per evitare la duplicazione di dati e per mettere insieme diverse esperienze a
livello dei singoli Stati Europei, così da validare e consolidare i risultati
comuni.
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Quello della condivisione delle esperienze per mettere a fattor comune un
patrimonio di conoscenze ed avere una visione d’insieme di come trarre
vantaggio dai MEAs a livello comunitario e dei singoli Paesi è l’intento della
Commissione Europea che vuole cogliere le potenzialità di questi modelli di
rimborso condizionato per favorirli laddove possano essere vantaggiosi per
gli Stati membri.
I MEAs costituiscono inoltre un’opportunità per le piccole e medie imprese
e per quegli Stati con mercati più ristretti che mostrano sempre maggiore
interesse in questi nuovi modelli. Gli Stati membri più piccoli possono infatti
fare sinergie e massa critica per accrescere l’interesse delle aziende e quindi
essere più attrattivi da un punto di vista commerciale. In questo modo le
autorità nazionali possono vantare maggiori capacità negoziali con l’industria
e quest’ultima può a sua volta trovare un bacino di utenza più ampio,
nell’obiettivo finale e più importante di rendere disponibili ai pazienti,
farmaci altrimenti a loro preclusi. A questo proposito, il ruolo della
Commissione Europea è appunto quello di arrivare ad una definizione
comune, facilitare il dialogo e lo scambio di informazioni e non ultimo,
valutare come le esperienze nazionali possano diventare “transnazionali” ed
essere condivise.
Sulla base delle evidenze di accordi registrati negli ultimi anni, la letteratura
internazionale1[3]
riporta due principali categorie di accordi condizionati: gli
accordi di condivisione del rischio basati sull’outcome o beneficio clinico
atteso dal nuovo farmaco (Health Outcomes - Based Schemes) e accordi di
carattere finanziario (Financial-Based Schemes).
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3.2 Gli Health Outcomes – Based Schemes
Questo tipo di accordo è legato al beneficio clinico atteso dal nuovo farmaco
e può essere suddiviso in tre modelli:
1. Payment by result (PbR);
2. Risk sharing (RS);
3. Success fee (SF).
Il modello di Payment by result (PbR) prevede un rimborso sul valore totale
della terapia da parte dell’azienda farmaceutica per tutti i pazienti che non
rispondono al trattamento (payback del 100%). Solitamente si fa ricorso al
PbR nel caso di medicinali il cui rapporto beneficio/rischio derivante dagli
studi clinici sperimentali presenti un elevato grado di incertezza (Figura 4).
Figura 4. Modello di procedura AIFA per il Payment by Result.
Il modello di Risk Sharing (RS), prevede l’applicazione di uno sconto sul
prezzo delle confezioni somministrate a pazienti non rispondenti al
trattamento. Lo si potrebbe definire un PbR con payback parziale (Figura 5).
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Figura 5. Modello di procedura AIFA per il Risk Sharing.
Un ulteriore modello di rimborsabilità condizionata è chiamato Success Fee,
ovvero un pagamento a posteriori del 100% del valore del farmaco nel caso
di successo terapeutico. Esso prevede che il SSN ottenga il medicinale
dall’Azienda titolare a titolo gratuito e, successivamente, alla valutazione
della risposta al trattamento, esclusivamente nei casi di successo terapeutico,
provveda a remunerare le corrispondenti confezioni dispensate.
3.3 I Financial - Based Schemes
Tra gli accordi finanziari, gli accordi di Cost Sharing prevedono la
definizione di sconti (anche fino al 100%) sul prezzo dei medicinali da
applicare per i primi cicli a tutti i pazienti eleggibili al trattamento (Figura 6).
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Figura 6. Modello di procedura AIFA per il Cost Sharing.
Un secondo tipo di accordi sono quelli di Capping che prevedono il
contributo totale a carico dell’Azienda Farmaceutica laddove l’erogazione
del farmaco supera le quantità stabilite dall’accordo negoziale.
Infine, un’ulteriore forma di accordi finanziari, sono gli accordi
“prezzo/volume” che prevedono all’aumentare dei volumi una riduzione dei
prezzi di cessione al SSN. Le soglie e la relativa riduzione percentuale del
prezzo sono stabilite negli accordi negoziali con AIFA.
3.4 Distribuzione dei MEAs in Italia
La distribuzione di ogni MEAs per il 2019 in Italia è riportata nella Figura 7.
Il modello più applicato è il payment by result, cioè il 53,6% del numero totale
di accordi esistenti, corrispondenti a 30 tipi di accordi diversi. In effetti, nel
2019 non è stato implementato alcun modello di condivisione del rischio
(RS). Questo risultato riflette la direttiva AIFA di rimborsare i costi di
trattamento solo per i pazienti responder. Gli accordi sulla condivisione dei
costi e sui limiti sono riportati di seguito. Viene inoltre implementata
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l'applicazione simultanea di MEAs relativi a categorie distinte (accordi basati
sui risultati e accordi finanziari) per la gestione dell'incertezza sia clinica che
finanziaria.
Figura 7. Distribuzione percentuale delle tipologie di accordo di condivisione del
rischio (alla data del 31/12/2019) [2]
.
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20. 17
La Figura 8 mostra i rimborsi emessi dall'attuazione dei MEAs per ciascuna
regione italiana.
Figura 8. Rimborsi ottenuti per MEAs nel 2019[2]
.
Il 69% del rimborso totale evidenziato in Figura 9 (119.368.022 euro) è
relativo ad accordi finanziari: il 44,75% è dovuto ad accordi di Cost Sharing
e il 24,21% ad accordi di Capping. Il PbR ed il RS rappresentano il 31,04%
del rimborso totale, con il RS che rappresenta una percentuale molto bassa
(0,06%).
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21. 18
Figura 9. Rimborsi 2019, percentuali per accordo[2]
.
Le percentuali di rimborso 2019 per il livello ATC (Classificazione
Anatomico Terapeutica Chimica) sono invece ripartite su due categorie
(Figura 10): il 79,5% del rimborso è dovuto a farmaci antineoplastici e
immunomodulatori (L) e il 18,9% è dovuto ad antimicrobici generali per uso
sistemico (J) . Seguono i farmaci per gli organi sensoriali (S) con l’1,3% del
rimborso; i medicinali per il sistema nervoso (N) con lo 0,2%; i preparati
ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali (H): 0,04% ed i trattamenti per
il sistema muscolo-scheletrico (M): 0,0004%.
Figura 10. Rimborsi 2019, percentuali per I livello ATC[2]
.
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22. 19
Nella valutazione complessiva dell'efficacia dei MEA è importante tenere in
considerazione l'impatto (non facilmente quantificabile) sull'adeguatezza
dell'uso dei farmaci assicurato dai Registri di monitoraggio di AIFA, che
consentono di dispensare farmaci a pazienti per i quali l'efficacia del
trattamento è stata altamente dimostrata in fase di autorizzazione[2]
.
3.5 Appropriatezza prescrittiva ed i registri di monitoraggio
I registri di monitoraggio AIFA costituiscono un sistema informativo che
attraverso una piattaforma web-based gestisce la prescrizione e la
dispensazione dei medicinali rimborsati dal SSN, in linea con le indicazioni
autorizzate dall’EMA e nei limiti individuati e fissati dalle Commissioni
consultive dell’Agenzia (CTS e CPR). Pertanto, i registri AIFA garantiscono
il controllo dell’appropriatezza d’uso dei medicinali, nel rispetto sia dei
vincoli di carattere regolatorio, che derivano dall’autorizzazione, che alle
condizioni di rimborsabilità fissate dagli organismi consultivi dell’AIFA.
Altra caratteristica fondamentale dei registri è quella di consentire un accesso
a terapie rilevanti e spesso ad alto costo in modo omogeneo sul territorio
nazionale, indipendentemente dalla localizzazione del paziente o dagli
spostamenti della sua residenza. I registri incidono anche sul monitoraggio
della spesa farmaceutica nazionale. Consentono infatti l’applicazione di
specifiche condizioni di ammissione alla rimborsabilità di un medicinale, per
una determinata indicazione terapeutica, sottoscritte dall’AIFA con l’azienda
farmaceutica nei MEA. In altri termini, i registri di monitoraggio sono lo
strumento attraverso il quale viene data efficacia ad accordi di natura
economica, alcuni dei quali basati sull’efficacia stessa del medicinale nella
pratica clinica. In questo ambito, in applicazione della normativa introdotta a
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partire dal 2015, i registri sono impiegati anche per la ripartizione tra le
regioni delle risorse economiche stanziate dallo Stato per il finanziamento dei
farmaci innovativi. Infine, non ultimo per importanza, i registri sono utili
nella valutazione dell’impatto clinico-terapeutico dei farmaci nello specifico
contesto assistenziale italiano. In funzione di tale presupposto, i registri sono
uno strumento a supporto della produzione di informazioni tecnico-
scientifiche utili ai percorsi decisionali di medici e di operatori sanitari[2]
.
3.6 Il registro dei farmaci oncologici sottoposti a monitoraggio
Anche per i farmaci oncologici, la definizione dei prezzi per indicazione è
stata raggiunta mediante l'applicazione di una procedura che si basa sul
sistema dei Registri di Monitoraggio. Gli ospedali che trattano i pazienti con
questi farmaci sono tenuti a inserire le rispettive schede nei registri. Ai
farmaci antitumorali viene assegnato un prezzo nominale fisso
indipendentemente dalla loro indicazione clinica, ma sono previsti diversi
regimi di pay back per lo stesso farmaco, a seconda della specifica
indicazione in trattamento.
Questi accordi sono gestiti dall’AIFA nella fase in cui vengono assunte le
decisioni di rimborso e richiedono l'accettazione da parte del produttore del
farmaco.
Nella maggior parte dei casi viene usato il PbR, questo pay back copre in
parte o del tutto il costo del trattamento che è risultato infruttuoso per il
paziente. Ad esempio, Cetuximab per il trattamento del cancro colorettale è
soggetto a un pay back del 50% della spesa per ogni fallimento del
trattamento per le prime 8 settimane. In pazienti con cancro della testa e del
collo, lo stesso farmaco è soggetto ad un pay back del 100% per ogni
fallimento del trattamento per le prime 6 settimane. Nel complesso, questi
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rimborsi hanno consentito un risparmio tra il 10% e il 20% sulla spesa totale
per i farmaci oncologici. Tuttavia, il vantaggio principale del pay back è che,
in presenza di un prezzo nominale fisso, differenti valori economici possono
essere assegnati a indicazioni diverse per lo stesso farmaco.
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Conclusioni
La crescita della spesa farmaceutica nazionale totale (pubblica, privata e
ospedaliera) è in continua crescita. Nel 2019 è stata pari a 30,8 miliardi di
euro, con un aumento del 5,8% rispetto all’anno precedente. Inoltre, la sola
spesa farmaceutica ospedaliera è passata dai 4,7 miliardi di euro nel 2011 agli
8,9 miliardi di euro nel 2019.
Anche la spesa in ricerca e sviluppo delle aziende farmaceutiche è aumentata
notevolmente negli ultimi anni, questo è dovuto anche a nuove sofisticate
tecnologie per la produzione di farmaci biotecnologici oppure le terapie
geniche. Se questi costi di sviluppo giustifichino l’aumento del costo delle
terapie, come quelle utilizzate contro i tumori, è un dibattito ancora aperto.
Spesso si sente parlare del costo eccessivo dei farmaci, ma quale dovrebbe
essere il prezzo giusto di un farmaco? A questa domanda molto complessa ci
viene in aiuto la definizione di value based pricing, e cioè il valore del
prodotto percepito dall’acquirente (piuttosto che sul costo dei fattori
produttivi) e la volontà di acquistare ad un certo prezzo per i benefici legati a
quel valore.
Nel nostro caso l’acquirente, il SSN, attribuisce un valore ad un farmaco
mediante la definizione di un determinato prezzo di rimborso e determinate
condizioni gestionali di appropriatezza e sostenibilità. L’obiettivo è duplice:
il primo è quello di realizzare un rapporto costo efficacia positivo nel
trattamento di patologie per le quali non esiste alcuna cura efficace, mentre il
secondo è quello di migliorare la cura di patologie già trattate con altri farmaci
già disponibili con le stesse indicazioni terapeutiche.
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La sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale si realizza con il controllo
della spesa attraverso regole chiare, coerenti, strategiche e condivise che
abbiano come unico obiettivo quello di produrre valore per la salute dei
cittadini.
Il sistema di controllo della spesa farmaceutica sviluppato in Italia comprende
strategie di rimborso e di definizione del prezzo basate su specifiche tecniche
di valutazione economica delle terapie farmacologiche (HTA) e strumenti di
condivisione del rischio con le aziende farmaceutiche (Conditional
Reimbursement Schemes o Managed Entry Agreements) che consentono al
Servizio Sanitario Nazionale di mitigare l’effetto dell’incertezza, tramite
meccanismi di pay per performance, fino ad annullarla completamente nel
caso del payment by results ovvero del pay only for responders.
Il SSN attraverso i MEAs, garantisce l’accesso condizionato al mercato di
farmaci innovativi e/o ad alto costo nell’incertezza data dalla mancanza di
informazioni su benefici terapeutici o dei costi effettivi. Questi sistemi di
rimborso condizionato sono gestiti tramite appositi registri con i quali viene
monitorata l’appropriatezza prescrittiva, la dispensazione e, consentono
l’accesso alle terapie su tutto il territorio nazionale.
I MEAs consentono ad i payers di rendere disponibili ed in tempi più rapidi
le nuove terapie e di condividere con le aziende farmaceutiche i rischi clinici
e finanziari in caso di fallimento terapeutico. Si possono inoltre raccogliere e
valutare i dati di real life. Per contro questi sistemi fanno aumentare gli aspetti
burocratici del sistema sanitario e richiedono un costante monitoraggio
clinico ed amministrativo/finanziario ed il ROI (return of investment) non è
sempre quantificabile.
Con l’utilizzo dei MEAs, i benefici per aziende farmaceutiche sono
rappresentati dalla possibilità di evitare eventuali diatribe negoziali e
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facilitare l’accesso al mercato dei farmaci. Inoltre si possono sviluppare dati
di real world evidence utili a meglio definire e supportare il valore del
farmaco. Gli aspetti negativi riguardano la difficoltà per le companies nel
definire piani finanziari e effettuare programmazioni long term per quel
determinato farmaco.
In ultima analisi, il valore aggiunto degli schemi di rimborso condizionato
connessi all’implementazione dei registri di monitoraggio AIFA, consentono
i seguenti benefici per tutti gli stakeolders (paziente, SSN ed aziende
farmaceutiche):
- evitare l’esclusione dal rimborso di farmaci potenzialmente utili per i
pazienti eleggibili;
- accelerare l’accesso al farmaco dopo l’approvazione;
- raccogliere dati sull’uso effettivo in campo clinico;
- contenere la spesa a carico del SSN;
- ottimizzare l’allocazione delle risorse e la sostenibilità del sistema.
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Bibliografia
[1] Global Oncology Trends Report, (2019) - IQVIA Institute for Human
Data Science;
[2] Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. L’uso dei farmaci
in Italia. Rapporto Nazionale Anno 2019. Roma: AIFA, 2020.
[3] Garrison Jr LP et al. Value in Health. 2013
Siti internet
[W1] www.phrma.org/Advocacy/Research-Development
[W2] www.sanita24.ilsole24ore.com/ Biotech farmaceutiche, Deloitte: «Il
ritorno degli investimenti in R&S al livello più basso dal 2010» - 2019
[W3] OMS/WHO, www.who.dk, sito dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità, uff. europeo.
[W4] AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco - www.aifa.gov.it
Riferimenti Normativi
• Delibera CIPE n°5, 30 gennaio 1997 – Individuazione dei criteri per la
contrattazione del prezzo dei farmaci innovativi;
• Delibera CIPE n°3, del 1° febbraio 2001 - Individuazione dei criteri per la
contrattazione del prezzo dei farmaci;
• Delibera AIFA n°12, 8 aprile 2016 - Regolamento di organizzazione, del
funzionamento e dell'ordinamento del personale AIFA;
• DETERMINA 12 settembre 2017 n. 1535 - Criteri per la classificazione
dei farmaci innovativi, e dei farmaci oncologici innovativi;
• D. Lgs. 229/1999: “Riordino della disciplina in materia sanitaria”;
• Legge n. 326 del 2003;
• Legge n. 189 del 2012;
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