patología quirúrgica de ano y recto...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA.
CÁTEDRA DE CLÍNICA TERAPÉUTICA Y QUIRÚRGICA «A».
Patología Ano
- Rectal .
Esp. Luis Fagúndez
Caracas 27 de enero 2022

2. ANATOMÍA

3. LA CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO PUBORRECTAL CONSERVA EL
ÁNGULO ENTRE EL ANO Y EL RECTO EN 80-90°
 MECANISMO DE
CONTINENCIA
›Ángulo anorrectal 80-
90°
›La distensión del recto
causa relajación del
esfínter interno y
contracción de los
músculos del esfínter
externo
 MECANISMO DE
DEFECACIÓN
›Relajación músculo
puborrectal (rectificación
ángulo anorrectal) y
esfínter externo

5. Patología hemorroidal

6. Patología hemorroidal
La enfermedad hemorroidal ocurre cuando se produce congestión,
dilatación y aumento de volumen de los cuerpos cavernosos vasculares
DISTRIBUCIÓN EN TRES COJINETES
VASCULARES:
CUADRANTE ANTERIOR DERECHO.
POSTERIOR DERECHO.
LATERAL IZQUIERDO
LAS HEMORROIDES SON ESTRUCTURAS
ANATÓMICAS NORMALES DEL CANAL ANAL
CONTRIBUYEN A LA CONTINENCIA

7. Patología hemorroidal
La naturaleza exacta de la enfermedad hemorroidal no está
totalmente esclarecida. Varios son los factores importantes
para su etiopatogenia
• Dificultad del vaciamiento venosos
durante el acto defecatorio, con
congestión y dilatación de los cuerpos
cavernosos.
• Prolapso anormal del paquete
hemorroidal, durante la evacuación, por
falta de fijación.
• Dieta pobre en fibras y poca ingestión
de líquidos.
• Hábitos defecatorio erróneos.
• Predisposición familiar.
• Factores desencadennates o agravantes
como la estreñimiento , la diarrea
crónica, embarazo y abuso de laxantes.
 TEORÍA ACTUAL: PÉRDIDA DEL TEJIDO
CONECTIVO QUE FIJA LOS PLEXOS A LA
PARED MUSCULAR

8. Patología hemorroidal
Epidemiología
Más frecuente en hombres.
Mujeres embarazadas.
 Receptores de estrógenos.
Genético.
Socioeconómico alto.

9. Patología hemorroidal
Clasificación
Hemorroides externas:
Venas hemorroidales o
rectales inferiores,
plexo inferior, por
debajo de la unión
anorrectal , cubiertas
por piel exterior.
Rica en fibras sensitivas
Drenan al sistema cava
Las mas comunes.
Hemorroides internas:
plexo hemorroidal interno
formado por venas rectales
superior y media.
Por arriba del conducto
anal cubiertas por mucosas
(espacio submucoso).
Pocas fibras nerviosas
sensitivas.
Drenan al sistema porta
Grados.
Características Hemorroides Internas Hemorroides Externas
Localización Arriba de línea dentada Debajo de línea dentada
Plexo Venoso Plexo hemorroidal interno Plexo hemorroidal externo
Drenaje Venoso Sistema porta Sistema cava
Región externa Mucosa rectal Piel perianal
Fibras sensitivas Bajo Número: No Dolor Alto número: Dolor
 Primer Grado: el paquete hemorroidal es interno, la evacuación es
sin esfuerzo, sin prolapso debajo de la línea pectínea.
 Segundo Grado: el paquete hemorroidal es interno y se prolapsa
debajo de la línea pectínea, sin embargo se reduce
espontáneamente.
 Tercer Grado: el paquete hemorroidal se prolapsa durante la
evacuación debido al esfuerzo defectorio y no se reduce
espontáneamente. Se puede reducir digitalmente al interior del canal
anal.
 Cuarto Grado: el paquete hemorridal está prolapsada totalmente de
manera permanente, sin posibilidad de ser reducido en el interior del
canal anal.
Está relacionada con su ubicación en el
canal anal y el grado del prolapso.

10. DIAGNOSTICO
• Es clínico: síntomas + inspección + anoscopía.
Patología hemorroidal
• Posición:
• Sims- decúbito lateral izquierdo
• Genupectoral- apoyo de rodillas y codos
• Tacto rectal:
poco útil, sobretodo en grado I; diagnóstico
diferencial con otras causas de rectorragia y
comprobar el tono del esfínter anal

11. Diagnóstico
• Anoscopía y rectosigmoidoscopía: dx y
descartar otras patologías
Patología hemorroidal

12. Patología hemorroidal
CUADRO CLÍNICO
Hemorroides internos
Sangramiento indoloro
Prolapso (dependiendo grado)
Prurito
Hemorroides externas
Dolor
Prurito
Sangramiento (trombosis o ulceración)

13. Patología hemorroidal
TRATAMIENTO.

14. ›MÉDICO
Dieta rica en fibra
Baños de asiento
Reducir el tiempo de defecación
Aumento del ejercicio; evitar sedestación prolongada
Uso de laxantes suaves
›QUIRÚRGICO
Inyección de agentes esclerosantes
Crioterapia
 Infrarrojo
Ligadura con banda elástica
Hemorroidectomía
Patología hemorroidal
TRATAMIENTO.

15. Patología hemorroidal

16. Fisura anal

17. Fisura anal
Lesión dolorosa de la región anal que se presenta como una
úlcera lineal que se puede extender desde la línea pectínea
hasta el margen anal.
Normalmente se localiza en el rafe
posterior y ofrece una clínica muy
llamativa de proctalgia que con frecuencia
hace disminuir la calidad de vida del
paciente
FAC
FA Crónica mas de 8 semanas
FA Aguda entre 6- 8 semanas
Indicencia II – III década,
desconocida, = ambos sexos,
Hombres 95% Mujeres 80%
Localización lateral de una fisura crónica
puede indicar afección subyacente ( Enf.
de Crohn , VIH, sífilis , tuberculosis o
leucemia)

18. Fisura anal
ETIOPATOGENIA
3 MECANISMOS INTEGRAN UN CÍRCULO
VICIOSO
INFLAMATORIO/INFECCIOSO
Se produce inflamación y fibrosis del tejido subepitelial
ANOMALÍA ESFINTERIANA
Hiperpresión del EAI, lo que causaría isquemia epitelial anal
responsable del dolor e incapacidad de cicatrizar de la fístula
ISQUÉMICO
Asociado a hipertonía del esfínter y que predispone a la infección

19. Dolor
desencadenado
por la defecación,
que posterior a
esta se acentúa
hasta ser
insoportable (8-
10h).
Rectorragia.
Temor por defecar,
con modificación
de las
evacuaciones.
Heces en cinta
(anillo fibroso
estenosante).

20. Fisura anal
FISURA+PAPILA+HEMORROIDE
CENTINELA- TRIADA DE BRODY
ESPASMO ESFINTERIANO, TAN INTENSO
QUE IMPIDE REALIZAR TACTO RECTAL

21. FISURA ANAL
AGUDA. Finalidad.
a) Reblandecer las
heces.
b) Aliviar el dolor e
inflamación local.
c) Disminuir
hipertonia de
esfinter, alimentos
en fibra, agua
formadores bolo
fecal sediluvios
unguentos.
d) Dinitrato de
isosorbide
(esfinto), toxina
botulinica ( botox)
Fisura anal
• Curación 50 a 90% en 3
semanas.
• Dieta con alto
contenido de fibra.
• Laxantes formadores
de bolo.
• Psyllium plantago.
• Baños de asiento.
• Medicamentos tópicos
(esteroides,
anestésicos locales).
ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS:
Eficacia del 70% o menor.
Antagonistas del calcio: nifedipina, dialtacem.
Donadores de ON: Nitroglicerina, dinitrato de
isosorbide.
Toxina botulinica.

22. Fisura anal

23. ABSCESO ANORRECTAL

24. ABSCESO ANORRECTAL
.
Los abscesos anorrectales son procesos infecciosos con colecciones purulentas
en espacios adyacentes al ano y/o al recto
Algunos se originan en estructuras de la piel u otras estructuras ajenas al canal
anal, pero > 90% se originan en la infección de una cripta anal (TEORÍA
CRIPTOGLANDULAR DE PARKS)
ABSCESO
Mayor frecuencia entre el tercer y
quinto decenio de la vida.
Mayor incidencia en varones 2:1.
H: 12:100000, M:5:100000 (Helsinki).
Microorganismos: Estafilococo,
Estreptococo, E.coli, Proteus,
Anaerobios
PATOGENIA
Traumatismos
Cirugía anal previa
Fisura anal
Antecedente de ligadura escleroterapia
Colitis Crónica Inespecífica
Enfermedad de Crohn
OBSTRUCCIÓN
ESTASIS
INFECCIÓN

25. DE ACUERDO A SU
LOCALIZACIÓN
ABSCESO ANORRECTAL
70 a 90%

26. ABSCESO ANORRECTAL
Depende del tamaño y
localización
En general:
• Dolor severo en la zona
anal, constante y no
asociado a evacuación
intestinal
• Fiebre y malestar general
• Drenaje purulento si ha
drenado
espontáneamente
• Examen físico: zona de
fluctuación, eritema,
indurada, próximo a la
piel perianal
 Perianal
›Masa fluctuante en la piel perianal
 Submucoso
›Fiebre, dolor y tenesmo
›Abombamiento y dolor durante el tacto rectal
 Interesfintérico
›A menudo no causan cambios en la piel perianal
›Masa fluctuante que protruye hacia la luz
durante el tacto rectal
 Isquiorrectal
›Masa difusa, indurada y fluctuante en la nalga
 Pelvirrectal
›Grave dolor anorrectal, fiebre, retención urinaria
›El examen físico generalmente no revela
conclusiones
CUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
Historia + examen físico
Examen físico bajo anestesia
en busca de tumefacciones en
canal anal
TAC en cuadro clínico
sugerente sin signos externos
al examen físico
(principalmente en absceso
interesfintérico y pelvirrectal)

27. • TRATAMIENTO
– Drenaje quirúrgico bajo anestesia regional o general
– Debridamiento de todo el compartimiento afectado
– Antibióticos en pacientes seleccionados (diabetes,
inmunosupresión, celulitis amplia, enfermedades cardíacas
valvulares)
Un 50% de los abscesos desarrollará una fístula, independiente
de si el absceso drenó en forma espontánea o quirúrgica
ABSCESO ANORRECTAL

29. FISTULA ANAL
• Trayecto anormal entre una glándula anal y el
exterior de la piel perianal
• Presenta un orificio interno (mucosa rectal) y
un orificio externo (piel) que puede ser único
o múltiple
• En más del 90% de los casos son secuela de un
absceso anorrectal
– Otras causas: enfermedad de Crohn,
actinomicosis, cáncer rectal, tuberculosis

30. • CLASIFICACIÓN
a. F. interesfinteriana 70%
b. F. transesfinteriana 23%
c. F. supraesfinteriana 5%
d. F. extraesfinteriana 2%
FISTULA ANAL
REGLA DE GOODSALL

31.  Diagnóstico
› Síntomas
 Antecedentes de absceso
anorrectal drenado en forma
espontánea o quirúrgica
 Secreción purulenta y de mal
olor por el orificio externo,
humedad local y prurito
 Generalmente indolora
 En forma intermitente puede
abscedarse y provocar dolor
› Examen físico
 Observación de uno o más
orificios fistulosos al entreabrir
los glúteos
 Cordón fibroso a la palpación
que al comprimir puede dar
salida a pus
 Anoscopía: orificio interno
FISTULA ANAL

32. TRATAMIENTO
Quirúrgico
FISTULOTOMÍA
Apertura y curetaje del
trayecto fistuloso
FISTULECTOMÍA
Extirpación del trayecto
fistuloso
FISTULA ANAL
FISTULA ANAL
SETON

33. Tumores
de recto y
ano

34. Tumores de recto y
ano

35. • El cáncer de recto se define
como una lesión maligna dentro
de los 15 cm del margen
anal por proctoscopia
rígida como se ha visto.
Tumores de recto
Se origina en la mucosa.
• La diseminación linfática sigue 2
vías:
– Recto alto, vasos hemorroidarios
superiores hacia ganglios
mesentéricos inferiores.
– Recto bajo, vasos hemorroidarios
medios.
• Sitio de metástasis es
el hígado, a través de
diseminación
hematógena por el
sistema porta.
• La carcinomatosis
(metástasis peritoneal
difusas) sucede por
diseminación
peritoneal y es de mal
pronostico.

36. • Las recurrencias ocurren en los primeros
2 años tras cirugía en un 20-40 %.
• 30% de los pacientes presentan
metastasis al momento del diagnostico.
World J Gastroenterol .2011:21;17(7):835-47.
Tumores de recto

37. CRITERIOS AMSTERDAM MODIFICADOS
CRITERIOS REVISADOS DE BETHESDA.
CRITERIOS DE ÁMSTERDAM II (1998)
CRITERIOS DE AMSTERDAM (1991)
CRITERIOS DE ÁMSTERDAM II (1998)
Escrutinio clínico:
• 1. Familiar de 1er grado con CA colorrectal, y si fue
antes de los 50 años.
• Población de riesgo promedio:
– Adultos de 50 años o mayores, sin antecedentes de
adenoma o CCR,70%.
– Riesgo alto (30%):
• Enfermedad inflamatoria intestinal, adenomas o pólipos
colorrectales, algún síndrome polipósico o de CCR hereditario
no asociado a pólipos (Síndrome de Lynch).

38. Sigmoidoscopia flexible
 A partir de los 50 años cada 5 años
 Puede diagnosticar 50% de adenomas y neoplasias.
 Error para detectar 50% de lesiones proximales (a la derecha
de la flexura esplénica).
 Si se encuentra lesión hacer colonoscopia para descartar
tumores sincrónicos (8%).
 Sensibilidad 90% y especificidad 85%.
Tumores de recto

39. Colonoscopia virtual
Tumores de recto

40. Enema con doble contraste
• Poco uso debido a la inadecuada
detección de pólipos de 1 cm o
menores.
• Se utiliza cuando existe
contraindicación para la
colonoscopia o falta de
disponibilidad de ésta.
• Muy incómodo para los
pacientes.
Tumores de recto

41. TAC
Adenocarcinoma metastasico de recto.
A.Lesión primaria en recto. B.Metastasis hepáticas. C.Adenomegalias
retroperitoneales. D.Adenomegalias pericolonicas.
Tumores de recto

42. RESONANCIA MAGNÉTICA
Tumores de recto

43. Ultrasonido endorrectal
• Actualmente la
principal modalidad de
estudio para el cáncer
de recto y su
estadificación, siendo
la modalidad con
mayor sensibilidad (69
a 97%) para diferenciar
lesiones en estadios
iniciales (T1-T2).
Tumores de recto

44. Estatificación:
DUKES:
 La etapa A (limitado a la pared del recto).
 La fase B (extensión extrarrectal sin ganglios linfáticos
regionales).
 La etapa C (metástasis en los ganglios linfáticos regionales).
 La invasión de órganos adyacentes y mesenterio o metástasis
peritoneales, típicamente se consideran la etapa D.
Tumores de recto

45. • La clasificación de Dukes se basaba en
tres variables de pronóstico:
– 1. Profundidad de la invasión del tumor a
través de la pared intestinal.
– 2. Invasión de nódulos linfáticos regionales.
– 3. Metástasis a distancia.
Tumores de recto c

46. TNM
Tumores de
recto

47. RESECCIÓN ANTERIOR ALTA
• Colon sigmoides y recto superior.
• Se diseca recto superior pero no se corta
peritoneo pélvico ni se desplaza del todo el recto.
• Se liga Arteria mesentérica inferior en su base y
la vena.
• Puede realizase anastomosis T-T.
Tumores de
recto

48. Resección anterior baja
• Extirpar lesiones parte superior y media
del recto.
• Se abre peritoneo pélvico, se liga y corta
AMI en su origen aórtico, se desplaza el
recto del sacro ( disección entendida hasta
fascia rectosacra, fascia Denonvilliers hasta
vagina, vesículas seminales o la próstata)
Tumores de
recto

49. Resección anterior baja
extendida
• Anomalías recto distal varios cm arriba
del esfínter.
• Puede crearse una anastomosis colo-
anal.
Tumores de
recto

50. Resección abdominoperianal
• Extirpación totalidad del recto, conducto
anal y ano, con elaboración de una
colostomía permanente del colon
descendente o el sigmoides.
Tumores de
recto