Infarto agudo al miocardio con y sin elevación del segmento ST basado en las guías de practica clínica del Instituto Mexicano del Seguro Social y la Sociedad Europea de Cardiología

2. El síndrome coronario agudo (SICA) incluye las siguientes entidades
• Infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (IAM-CEST).
• Infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST (IAM-SEST).
• Angina inestable
DEFINICIÓN
Infarto agudo al miocardio: evidencia de necrosis miocárdica en un
contexto clínico consistente de isquemia miocárdica
Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en
pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46

3. Elevación de marcadores de necrosis miocárdica importante y cuadro clínico
prolongado (de más de 20 minutos) y con mayor frecuencia con depresión
persistente o sin modificación del segmento ST.
IAM-SEST
Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome
coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
90%

4. CLINICA
• Irradiación a la mandíbula, cuello, brazo izquierdo, espalda o en epigastrio.
• Disnea inexplicable, diaforesis, náusea, mareo o fatiga extrema
• Angina inestable: <20min y cesa con nitratos.
IAM-SEST
Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome
coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
Traslado a servicio de
urgencias

5. • DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO Y GABINETE
Todo paciente con dolor precordial amerita electrocardiograma (EKG) de 12
derivaciones.
Este es de mayor valor diagnóstico si se toma durante la presencia de dolor
precordial.
Un EKG normal no excluye en 100% un SICA por lo que se repetirá a las 6-8
horas o antes del alta.
IAM-SEST
Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome
coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
10min

6. • Biomarcadores cardíacos.
Los marcadores Troponina T o I son los de mayor sensibilidad comparados
con la CPK o CPK-MB.
IAM-SEST
TROPONINAS CREATINFOSFOKINASAS
Inicio elevación 3-4 horas Inicio elevación 4-6 horas
Elevación máxima 8-12 horas Elevación máxima 12-24 horas
Vida media 5-14 días Vida media 4 días
Falsos positivos CS >2.5 y miopatías Falsos negativos < 6 h de evolución
Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome
coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
6-12h60min

7. Otros marcadores:
Péptido natriurético tipo B (BNP) o NT pro-BNP.
CPK sin fracción MB, AST, ALT y DHL no deben ser utilizados como
pruebas iniciales de detección de necrosis miocárdica.
IAM-SEST
Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome
coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009
BIOMARCADOR VALORES NORMALES
CPK-MB 0-3ng/mL
Troponina I <0.4ng/mL
CPK M 30-135 H 55-170

8. TRATAMIENTO PRE-HOSPITALARIO
Oxigenación a pacientes con <90% de sat. O2
ASA masticable 160-325mg a pacientes con dolor precordial y SICA pb.
Administración de solo una dosis de Nitroglicerina SL y repetir cada 5
minutos solo si hay mejoría de síntomas y repetir máximo 3 veces.
IAM-SEST
Guía de Práctica clínica, Diagnóstico,
Estratificación y Tratamiento de pacientes con
síndrome coronario agudo. México: Instituto
Mexicano del Seguro Social. 2009

9. • ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
1. TIMI: thrombolysis in myocardial infraction
2. GRACE: global risk of acute coronary events
3. PURSUIT: risk score or the platelet glycoprotein
IIb/IIIa in Unestable angina: recptor suppresion
using integrilin therapy risk model
IAM-SEST
Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome
coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009

10. IAM-SEST
Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México:
Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009

11. IAM-SEST
Score de Riesgo TIMI para Infarto de Miocardio con Elevación del ST (SCACEST) (1,2):
http://cardioapuntes.blogspot.mx/2008/11/cardiologa-diagnstico-timi-killip-im.html

12. IAM-SEST
VALOR PREDICTIVO DE ALGUNOS MODELOS DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN PACIENTES CON
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST. CorSalud 2013 Ene-Mar;5(1)

13. IAM-SEST
Clasificación de Killip
Clase Signos Mortalidad
1 Infarto no complicado <6%
2 IC moderada: estertores en bases pulmonares, galope
por S3, taquicardia
<17%
3 IC grave con edema agudo de pulmón 38%
4 Choque cardiogénico 81%
VALOR PREDICTIVO DE ALGUNOS MODELOS DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN PACIENTES CON
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST. CorSalud 2013 Ene-Mar;5(1)

14. IAM-SEST
Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México:
Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009

15. • TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
MORFINA
A pacientes con dolor precordial no controlado con el tratamiento anti-
isquemia. Dosis IV de 1 a 5mg repitiendo cada 5-30 min hasta controlar los
síntomas.
Requiere monitoreo de la TA y valorar administración de un antiemético
IAM-SEST
Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome
coronario agudo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009

16. • NITRATOS
Produce dilatación de las arterias coronarias.
Contraindicado en pacientes con hipotensión PAS <90mmHg o disminución
de 30mmHg de la basal, bradicardia de <50lpm o taquicardia >100lpm o uso
de sildenafil 24h previas
1. NTG SL 0.4mg c/5min máximo 3 dosis.
IAM-SEST
Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano
del Seguro Social. 2009
2.-NTG IV si la SL no funciona: 10mcg/min en infusión incrementando 10mcg c/3-
5min hasta remisión de los síntomas o hasta que la PAS limite su uso llegando a cifras
<110mmHg
3.- Cuando los pacientes estén sin datos de isquemia de 12-24 horas se debe reducir la
dosis y cambiar a vía oral o tópica

17. • BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS
Reducen la mortalidad hasta 40% de pacientes con IAM-CEST o SEST
Se debe administrar en las primeras 24h de iniciado del cuadro clínico
Contraindicados: IC, Bajo gasto, <70años, TAS <120mmHg, FC <60 o
>100lpm, Intervalo PR mayor a 0.24seg, BAV de 2do o 3er grado.
IAM-SEST
Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano
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FC 50-
60lpm
Metoprolol: IV en incrementos de 5mg c/1-2min repetida cada 5 min
hasta una dosis total inicial de 15mg o VO 25-50mg c/6h por 48/h
Carvedilol: 6.25mg VO c/12h y con incrementos a intervalos de 3-10
días hasta llegar a 25 mg c/12h

18. • INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA
Deben ser administrados antes de 24 horas de iniciado el cuadro excepto en
caso de TAS <100mmHg o una disminución de 30mmHg
Contraindicado en choque, estenosis de la arterial renal.
Captopril 25mg c/8horas
Enalapril 10mg c/12horas
IAM-SEST
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19. • ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II
En caso de alergia o intolerancia a los IECAs
Administración 3-14días posterior al IAM
1. Que este recibiendo IECA
2. FE <40%
3. IC o DM
4. ClCr >30ml/min
5. K <50meq/l
IAM-SEST
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20. • TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
El ASA debe ser administrado inmediatamente al ingreso hospitalario y
continuarse indefinidamente.
Aspirina es igual de efectivo 5.3% como clopidogrel 5.8%
Indicar concomitantemente IBP
En pacientes con indicación para terapia invasiva usar Inhibidores de la GP
IIb/IIa
IAM-SEST
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del Seguro Social. 2009

21. • TERAPIA ANTICOAGULANTE
Se debe agregar a la terapia antiagregante
lo más pronto posible
Enoxaparina o HnF
La enoxaparina debe continuar mientras
dura la hospitalización hasta 8 días del
alta.
• TERAPIA FIBRINOLÍTICA
No esta indicada en pacientes sin
elevación aguda del segmento ST.
IAM-SEST
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22. CRITERIOS DE REFERENCIA
Enviar al 3er nivel con los siguientes requisitos:
1. Consentimiento informado para procedimientos invasivos o quirúrgicos
2. Comunicación previa con los centros de tercer nivel
3. Nota de referencia; resumen de la HC y del examen físico, escala de TIMI
o GRACE y el tratamiento otorgado al paciente.
4. Exámenes paraclínicos: EKG 12 derivaciones membretados con nombre,
fecha, hora y número de afiliación; marcadores biológicos: CPK-MB,
CPK, TI O TT y BNP, BHC, QC, ES, TP Y TPT.
IAM-SEST
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del Seguro Social. 2009

23. IAM-SEST
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Manejo hospitalario:
• Interrogatorio dirigido y Exploración física
• EKG de 12 derivaciones con interpretación en <10min
• Rayos X y estudios de laboratorio urgentes ( CPK, CPK-MB, BHC, QS, ES TP, TPT,
BNP, troponinas).
• Estratificación de riesgo TIMI, GRACE
• Monitorización continúa, acceso IV
• O2 a 3l/min para sat <90%
• ASA 150-300mg sin capa entérica
• NTG 0.4mg SL o Isosorbida 5mg SL
• Morfina para manejo del dolor
• BB si no hay contraindicación
• Control de TA en caso necesario de tratamiento con IECAS o BCCa
Paciente con dolor torácico sugestivo de SICA

24. IAM-SEST
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25. IAM-SEST
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del Seguro Social. 2009

26. • Medido en el punto J
• 2 derivaciones contiguas
• >0.25mV en varones <40 años
• >0.2mV en varones >40 años
• >0.15mV en mujeres en V2-V3
• >0.1mV en mujeres en otras
derivaciones.
IAM-CEST
Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento
ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46
ELEVACIÓN DEL SEGMENTE ST EN EL IAM:

27. IAM-CEST
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ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46

28. IAM-CEST
Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento
ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46
MANEJO PREHOSPITALARIO

29. 1. Antieméticos
2. Si hipotensión o bradicardia= atropina
3. Si depresión respiratoria: Naloxona 0.2-0.2 mg Iv c/15 min
IAM-CEST
Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento
ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46
MANEJO INCIAL

30. IAM-CEST
Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento
ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46
90min 30min
TRASLADO

31. IAM-CEST
Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento
ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46

32. • FIBRINOLISIS
30 minutos del PCM o a 2 horas de iniciados los síntomas y recomendado
hasta 12 horas si no se dispondrá de ICP a 90 min de inicio de la fibrinólisis o
a 120 minutos del PCM
Se ha valorado la utilidad de su uso prehospitalario.
No debe retrasar el uso de ASA y/o clopidogrel
Enoxaparina coadyuvante hasta la revascularización si se realiza o durante los
8 días de hospitalización.
IAM-CEST
Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento
ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46

33. • Intervenciones después de la fibrinólisis
ICP si la fibrinólisis falla (<50% de resolución del segmento ST a <60min)
ICP si hay reoclusión o isquemia recurrente después de una fibrinólisis
efectiva
Tiempo optimo para angiografía después de una fibrinólisis efectiva 3-24h
IAM-CEST
Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento
ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46

34. CONTRAINDICACIONES
IAM-CEST
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ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46
ABSOLUTAS RELATIVAS
Hemorragia intracraneal previa o EVC ICT <6meses previos
EVC isquémico 6 meses previos Tratamiento anticoagulante oral
Daño en el SNC, neoplasias o malformación
auriculoventricular
Gestación o primera semana posparto
Úlcera péptica activa
Hemorragia gastrointestinal<1mes HAS refractaria (>180/110mmHg)
Trastorno hemorrágico conocido Enfermedad hepática avanzada
Disección aórtica Endocarditis infecciosa
Punciones no compresibles <24h previas RCP prolongado o traumático

35. DOSIS
IAM-CEST
Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento
ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46

36. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
• Abandono del tabaquismo
• Reducción del consumo de sal
• Bajar de peso si IMC >30 o 102cm de perímetro abdominal H y 88 m
• Actividad física 30 minutos diarios aeróbico por 5 días a la semana
• TAS <140 y no menos de 110mmHg
• Evitar viajes largos durante 4-6 semanas
IAM-CEST
Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento
ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46

37. FARMACOLÓGICO
• 70-100mg diarios de aspirina. O 75 mg clopidogrel.
• Hipolipemiante = LDL <70mg/dL.
• IECAs en FE<40% o ARA2 si hay intolerancia.
• FE<40%, IC o DM= antagonista de aldosterona.
IAM-CEST
Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del miocardio en pacientes con elevación del segmento
ST, Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):53.e1=e46

38. Guía de Práctica clínica, Diagnóstico, Estratificación y Tratamiento de
pacientes con síndrome coronario agudo. México: Instituto Mexicano del
Seguro Social.
Guía de Práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo del
miocardio en pacientes con elevación del segmento ST, Rev Esp Cardiol.
2013;66 (1):53.e1=e46
Valor predictivo de algunos modelos de estratificación de riesgo en pacientes
con infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Corsalud 2013 ene-
mar;5(1)
BIBLIOGRAFÍA