2. SN características
Proteinuria en rango nefrótico –
Excreción de proteínas en orina >50
mg/kg/día o una muestra de orina
al azar con una relación (U P /U Cr )
>3.
Albúmina sérica <3 g/dL Edema.
3.
4. Fisiopatología
La causa no está clara
Hipótesis:
• Disfunción sistémica de las células T
Producción de un factor de permeabilidad
glomerular.
• Un subgrupo: Autoanticuerpos contra nefrina del
diafragma de hendidura.
• Factor de permeabilidad glomerular: disminución
de las propiedades aniónicas de la MBG y el
endotelio
• Papel de las células B: efecto favorable
de rituximab, un anticuerpo monoclonal que
agota la población de células B CD20+.
Disfunción de las células T
• Remisión puede ser inducida por el sarampión:
Modifica la inmunidad mediada por células.
• Recaídas asociaron con una disminución de las
células T reguladoras
• >% en LH que en la población general
• >% en pacientes atópicos
• Los glucocorticoides y la ciclofosfamida , que
modifican las respuestas mediadas por células.
• Las células T inmaduras y relativamente
indiferenciadas (CD34+) en lugar de las células
T maduras (CD34-) se han implicado en la
patogenia de la MCD
5.
6. Tratamiento
Empírico si cumplen todos los criterios predictivos de
ECM:
•Edad > 1 año y < 10 años
•Ninguno de los siguientes hallazgos: hipertensión, hematuria
macroscópica, marcada elevación de la creatinina sérica
•Niveles normales de complemento
•No síntomas extrarrenales, como erupción malar o púrpura
Remisión espontánea: 5% 1-2 semanas. El inicio de la
terapia puede retrasarse unos días o una semana
Si no cumplen con estos criterios biopsia renal.
Pautas IPNA: Tratamiento inicial PDN 4
semanas 60 mg/m2/día (máx. 60
mg/día) (QD o BID)
Si continúa con proteinuria después de 4
semanas: 3 pulsos IV
de metilprednisolona (1000 mg/1,73 m2) en
días alternos. Otros centros:
• Biopsia
• PDN 2-4 semanas: 10% responden después de cuatro
semanas de terapia. Los pacientes que no responden a
un máximo de ocho semanas de terapia diaria con
esteroides se consideran resistentes a los esteroides
7. Duración de la terapia después del inicio
de la remisión: No hay consenso
• Una vez en remisión: continuar PDN
dosis diaria x 30 días y luego cambiar a
días alternos. Luego reducir
gradualmente durante un período de 1-2
meses.
• Continuar misma dosis diaria x 30 días
tras inicio de la remisión. Luego cambiar
a días alternos a una dosis de 40 mg/m2
(máx. 60 mg) x las próximas 4 semanas y
luego se suspende.
Otros regímenes:
• Children's Nephrotic Syndrome Consensus, 2009, PDN
oral 2 mg/kg/día x 6 semanas, luego PDN días alternos
1,5 mg/kg x 6 semanas adicionales
• KDIGO, 2012, tto inicial PDN 60 mg/m2 o 2 mg/kg/día
x 4-6 semanas (máx. 60 mg/día), luego PDN días
alternos 40 mg/m 2 o 1,5 mg/kg (máx. 40 mg/día) y se
reduce de 2-5 meses.
• Sociedad India de Nefrología Pediátrica, 2021, PDN 60
mg/m2/día (2 mg/kg/día, máx. 60 mg) x 6 semanas,
luego 40 mg/m2 (1,5 mg/kg, máx. 40 mg) días alternos
x las próximas 6 semanas, y luego se suspende.
• La disminución gradual para evitar la supresión
suprarrenal puede ser importante para mantener la
remisión a largo plazo
8. SN resistente a los esteroides:
• Incapacidad para conseguir la remisión
después de 8 semanas de tratamiento
corticoide.
• La evaluación se centra en identificar la
etiología, ya que las decisiones terapéuticas
se basan en la causa subyacente. La
evaluación puede incluir la detección de
trastornos genéticos y/o una biopsia renal.
• La remisión consiste en un cociente de
proteínas: creatinina <0,2 o <1+ de proteínas
en la tira reactiva de orina durante 3 días
consecutivos.
NS con recaídas frecuentes/dependiente
de esteroides:
• 25-30% de los que responden a los
esteroides desarrollarán síndrome
nefrótico con recaídas frecuentes (≥4
recaídas/año o ≥ 2 recaídas en los
primeros 6 meses después del Dx)
• Corticodependientes: recaen durante la
reducción gradual o dentro de las dos
semanas posteriores a la interrupción de
la terapia con esteroides.
9. Alternativas a los corticoides
Los pacientes corticodependientes y los corticorresistentes o con recidivas frecuentes son candidatos a otras
alternativas terapéuticas, en especial si el niño presenta signos de toxicidad grave por corticoides (aspecto
cushingoide, hipertensión, cataratas y/o retraso del crecimiento).
• Ciclofosfamida:
• Prolonga la duración de la fase de remisión y disminuye el número de recidivas en los niños con síndrome nefrótico corticodependiente o con
recidivas frecuentes.
• RAMs: neutropenia, varicela diseminada, cistitis hemorrágica, alopecia, esterilidad y aumento del riesgo de cáncer, deben informarse a la familia
antes de iniciar el tratamiento.
• Pauta: 2 mg/kg/día en una dosis oral única x 8-12 semanas. Mantener PDN a días alternos y monitorizar semanalmente el recuento leucocitario.
Suspender el tratamiento si éste baja de 5.000/mm3. En los niños, la oligospermia o la azoospermia aparece con una dosis umbral acumulada
>250 mg/kg.
• Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimús):
• Tratamiento inicial en los niños con síndrome nefrótico resistente a corticoides.
• RAMs: Hipertensión, nefrotoxicidad, hirsutismo o hiperplasia gingival.
• Micofenolato puede mantener la fase de remisión en los niños con síndrome nefrótico corticodependiente o con frecuentes recidivas.
• Levamisol, un antihelmíntico con efecto inmunomodulador que ha demostrado reducir el riesgo de recidiva comparado con la prednisona.
• Rituximab, el anticuerpo monoclonal quimérico contra CD20, en niños con síndrome nefrótico corticodependiente y/o corticorresistente.
