Este documento presenta información sobre el tratamiento de la cefalea post-punción. Discute factores de riesgo, diagnósticos diferenciales, y opciones de tratamiento como bloqueos nerviosos y parche hemático. Resalta que el parche hemático sigue siendo el estándar de oro pero que bloqueos del nervio occipital mayor o ganglio esfenopalatino pueden aliviar el dolor en algunos pacientes y evitar procedimientos más invasivos. Enfatiza la importancia de considerar múltiples diagnósticos y un en

1. M E X I C O
APRENDIZAJE BASADO EN SIMULACION

2. Fernanda 25 años
Postoperada de cesárea
4o día del postoperatorio
Trastorno de ansiedad
Migraña
Presenta cefalea severa, fotofobia.
Se siente angustiada y nerviosa, ya quiere egresar del
hospital
INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR

3. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
¿Cuáles son los factores de
riesgo para cefalea post-
punción y como se previene?

4. CEFALEA POST-PUNCIÓN
FACTORES DE RIESGO
Edad- (18-30 años)
Sexo femenino
Embarazo
Antecedente de CPP
Calibre de la aguja**
• Bisel en eje transverso
• Múltiples punciones
• Rotación de aguja*
PREVENCIÓN
Adecuada técnica
4
Journal of Obstetric Anaesthesia and Critical Care / Jul-Dec 2011 / Vol 1 | Issue 2- Page No.55-108

5. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR

6. Riesgo de Cefalea postpunción de acuerdo al tamaño de la aguja
El tamaños de la ruptura es directamente proporcional a la cantidad de
Pérdida de líquido cefaloraquídeo
70% si el tamaño de la aguja es 16 y 19G
40% si el tamaño de la aguja es entre 20 y 22G
12% si el tamaño de la aguja esta entre 24 y 27 G
Anesthesiology 2002

7. Cefalea post-punción
Punción inadvertida 0.26%-2%
Punción advertida 50-80%
Fisiopatología
Disminuye presión intraabdominal
Disminuye presión epidural
Aumenta pérdida de LCR

8. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
¿Cómo se evalúa el tipo de
cefalea?

9. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
A
L
I
C
I
A
EVALUACION DEL DOLOR
Aparición
Localización
Irradiación
Características
Intensidad
Alivio

10. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
Carrillo y cols. Revista Mexicana de Anestesiología 2016; 39:205-214

11. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
¿Cuáles son los
diagnósticos diferenciales?

12. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
Diagnósticos diferenciales
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Cefalea post-punción (posicional, mejora con la posición supina,
síntomas fotofobia, mareo tinirus, rigidez de nuca
Cefalea tensional (bilateral, no aura)
Migraña (unilateral, fotofobia, aura)
Meningitis (rigidez de nuca , fiebre)
Trombosis vena central (posicional, convulsiones, disturbios visuales)
Neumoencéfalo (dolor continuo, temporal)
Cefalea por hipertensión intracraneal (nausea, vómito, visión borrosa)

13. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
¿Cuál es el tratamiento
recomendado?

14. 14
International Journal of Obstetric Anesthesia (2019) 38, 93–103

15. Reg Anesth Pain Med 2016;41: 169–174
15
Departamento de Anestesiología del Centro
médico de Cleveland y Kingman
218 pacientes
La recolocación del catéter epidural se asoció en el
52% con un aumento significativo CPP y PH
comparado con dejar el catéter espinal in situ en
20.3% post PAD
OR, 4.2; IC 95%, 2.4–7.6; P < 0,001
Dejar un catéter epidural inerte vs dejar un catéter
espinal con salina reduce la posibilidad de PH 52%
vs 8.1% después de una PAD
OR, 12.3; IC 95%, 4.3–35.4; P < 0,001

16. Hubo una diferencia significativa en CPP y
PH entre los pacientes con IMC normal
(55.2%) comparado en pacientes con
obesidad mórbida (25.0%)
OR, 3.7; IC 95%, 1.2–11.2; P = 0.02
Las complicaciones post PAD son mayores
con la dosis de prueba de
Lidocaina+epinefrina vs la administración
de solución combinada espinal:
bupivacaina+epinefrina+fentanilo
16
Reg Anesth Pain Med 2016;41: 169–174

17. 17
Orbach-Zingeretal, Anaesthesia 2021

18. 18
Orbach-Zingeretal, Anaesthesia2021

19. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
1. Reposo en cama
2. Metylhantinas
3. Hidrocortisona
4. ACTH
5. Gabapentinoides
6. Bloqueo GON
7. Bloqueo esfenopalatino
8. Parche hemático
Tratamiento cefalea post-punción

20. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
¿Cuáles son los criterios para
el uso de medidas
intervencionistas para
cefalea?

21. CEFALEA POSTPUNCION-
TRATAMIENTO
El parche hemático se considera un Gold Standar
para el tratamiento de CPP severa y persistente
Procedimiento invasivo con complicaciones
Parche hemático (Efectivo en el 1er parche: 90%,
2do PH: 75% de efectividad)
• Mismo espacio, 5-15mL
• Complicaciones: 80% dolor de espalda
21
International Journal of Obstetric Anesthesia (2019) 38, 104–118

22. INDICACIÓN DE PARCHE
HEMÁTICO
22
International Journal of Obstetric Anesthesia (2019) 38, 104–118
Dolor persistente
>24hrs-48 hrs a
pesar del tratamiento
conservador
ó
ENA>8

23. ¿Qué pasa si la paciente no acepta el parche
hemático?
¿Hay alguna otra opción ?
23

24. BLOQUEO ESFENOPALATINO
24

25. 25
SGB bilateral à 1 ml de
anestésico local (L-4% y R-
0,5%) o placebo (SS)
AL-50% àEBP vs Placebo 45%à(P=0.76).
El dolor se redujo
en bipedestación
y se evitó el
parche hemático
en la mitad de los
pacientes de
ambos grupos
British Journal of Anaesthesia, 124 (6): 739e747 (2020)

26. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
¿Cuál es la efectividad del
tratamiento invasivo?

27. 27
Pak J Med Sci 2015;31(1):111-115. doi:http://dx.doi.org/10.12669/pjms.311.5759
EVA >7 efectivo en
el 66% de los casos

28. 28
Tx conservador+placebo vs
tx conservador+ B. GON
Alivio significativo del
dolor CPP a las 1, 12 y 24
horas a favor de B. GON
Medicine: December 23, 2021 - Volume 100 - Issue 51 - p e28438 doi: 10.1097/MD.0000000000028438
GON Control
7 estudios prospectivos
4 estudios no- RCT
275 pacientes

29. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
¿Cómo se realizan el
Bloqueo Esfenopalatino y el
Bloqueo GON?

31. BLOQUEO GON
• “Greater Occipital Nerve” block
31
J Clin Anesth. 2016 Nov;34:194-6.
J Pain Res. 2018 Sep 25;11:2033-2038.

32. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
Bloqueo GON

33. 33

37. Bloqueo Gran Nervio Occipital guiado por USG
Bloqueo GON
Apofdisis
espinosa de C2
Prominencia
occipital
Arteria vertebral
SsCM Músculo subescapularis capitis, OCIM Músculo Oblicuo Capitis inferior
https://doi.org/10.1007/978-1-4939-7754-3_23
1 2
3 4
Bloqueo bilateral
Aguja 50 mm
Sitio de depósito AL en fuera
de plano, en la fascia del
SsCM y OCIM
Dosis en cada lado
Dosis 2.5 mg bupivacaína
+4 mg dexametasona
Transductor Lineal

38. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
BLOQUEO ESFENOPALATINO Y
ESFENOPALATINO
El ganglio esfenopalatino (SPG),
rodeado de membrana mucosa
dentro del cornete nasal posterior, es
un ganglio parasimpático del VII
nervio que media la vasodilatación
intracraneal. Este juega un papel
importante en la nocicepción del
dolor de cabeza.

39. 39
1.Se sugiere dejar catéter intratecal in situ al
momento de ocurrir una punción advertida de
duramadre
2. Administrar 10ml de Sol. Salina 0.9% através
del catéter intratecal es mejor que epidural
3. Dejar el catéter al menos 24 hrs
4. No reintentar recolocación en IMC normal y
espalda difícil
5. En px obstetrica no usar dosis de prueba
Lidocaina+epinefrina por el riesgo de
complicaciones
Conclusión de caso clínico

40. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
Mensajes

41. INSTITUTO PARA LA INVESTIGACION Y EDUCACION EN DOLOR
Mensajes finales…
1. El parche hemático continua siendo un gold estándar para la cefalea postpunción, sin
embargo existen procedimientos como el Bloqueo del GON y el esfenopalatino (con menos
complicaciones) antes de llegar realizarlo.
2. La efectividad del 1er bloqueo el GON es del 66%.
3. El paciente puede requirir la repetición de alguna de estas técnicas 24 hrs.
4. En el caso de que el paciente tenga cefalea severa postpunción, la opción siempre será
parche hemático (EVA>7)
5. Es importante considerar una amplia gama de diagnósticos y considerar la participación de
un equipo multidiciplinario para el tratamiento en casos difíciles.