Propuesta del porque se debe pensar mas allá de simplemente reducir la presión arterial al paciente diabético e hipertenso, pensando en proteccion del daño al órgano blanco

1. ¿CÓMO SELECCIONAR EL ANTIHIPERTENSIVO
MÁS ADECUADO PARA EL PACIENTE CON DM TIPO
2?
Dr. Ismael Guzmán Melgar MsC. FESC FACC FAHA
Director posgrado Cardiologia
Subjefe Departamento Medicina Interna
Hospital Roosevelt
1

2. EL CONOCIMIENTO
CAMBIA
CONSTANTEMENTE
2

3. Rev Esp Cardiol.2010; 10(Supl.B) :3-10 -Vol.10 no. Supl.B
3

4. Prevalencia Población General:
13.3% (906,687 personas)
Prevalencia en > 40 años: 29.8%
Prevalencia de Pre-HAS:
30.8% (4.1 millones personas)
4

5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
1 de cada 3 adultos sufre HTA
1 de cada 3 adultos con
HTA desconoce su enfermedad
1 de cada 3 adultos tratados por HTA están en meta
5

6. Hipertensión es causa líder de morbilidad
cardiovascular
9.5
3.3 2.4
5.0
2.0
3.5 2.1
45.4
21.3
12.4
6.2
9.9
7.3
13.9
6.3
22.7
0
10
20
30
40
50
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Normotensos
Hipertensos
Enfermedad coronaria ACV Enfermedad arterial
periférica
Falla cardiaca
Tasabianualajustadaporedad,
por1,000
Seguimiento por 36 años en pacientes de 35-64 años de edad1,2
1. Kannel W.B. et al., JAMA 1996; 275: 1571-1576
2. Kannel W.B. et al., J Hum Hypertens 2000; 14: 83-90
6

7. MORTALIDAD POR FACTORES DE RIESGO GLOBAL
López, et al. Lancet 2006; 367: 1747-57
CAUSA NUMERO UNO DE
IAM,
EVC,
IRC,
ICC,
MORTALIDAD
7

8. Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913.
JNC VII. JAMA. 2003.
x2 por cada 20/10 mmHg de incremento
Riesgo de Muerte
Cardiovascular
8

9. Diabetes e
Hipertensión
(Chokshi NP, Grossman E,
Messerli FH
Blood pressure and
diabetes: vicious twins
Heart 2013;99:577-585.
9
3 veces ENFERMEDAD ARTERIAL
CORONARIA
2 veces HVI
3 veces INSUFICIENCIA
CARDIACA
DUPLICA / CUADRIPLICA RIESGO ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIERICA
70% IRC
RETINOPATIA
2 veces ECV

10. 10
(Chokshi NP, Grossman E,
Messerli FH
Blood pressure and
diabetes: vicious twins
Heart 2013;99:577-585.
10

11. 11

12. RIESGO DE MORTALIDAD POR ENFERMEDAD
CORONARIA EN DIABETES:
12
Rev Esp Cardiol. 2007;60(2):184-95

13. 13

14. ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011–1053.
Hipertensión Sistólica aislada
ECV ECC
Toda
causa CV
Eventos fatales y
No-fatales Mortalidad
Hipertensión Sistólica–diastólica
ECV ECC
Toda
causa CV
Eventos fatales
No-fatales Mortalidad
Reduccióndelriesgo(%)
<0.01 <0.01
<0.001
<0.001
<0.001
0.02
0.01
<0.001
0
–10
–20
–30
–40
–50
No-
CV
NS
No-
CV
NS
El tratamiento anti-Hipertensivo y el
riesgo cardiovascular
14

15. ¿Agente Antihipertensivo Ideal?
•Reduce efectivamente la Presión Arterial
•Mantiene el control sobre la Presión Arterial
las 24 horas con dosificación “una vez al día”
•Es efectivo con todos los grupos de pacientes
hipertensos
•Previene el daño al órgano blanco.
•Produce regresion del daño a órgano blanco
•Sin efectos adversos
•Sin efectos negativos sobre el metabolismo
•Económicamente accesible
NO EXISTE
15

16. 16
Niveles de Angiotensina e Hipertrofia del VI
Klingbeil et al. Am J Med 2003;115:41–6

17. Klingbeil et al. Am J Med 2003;115:41–6
20
15
10
5
0
Diuréticos βBloq. BCC IECA ARA II
Reduccióndemasa
ventricularizquierda(%)
*
*
†
*p<0.05 vs bloqueantes beta
†p<0.01 vs bloquenates beta
ARA II Demuestran Mejorar el Indice de Masa Ventricular Izquierda
Meta-análisis de 80 estudios doble-ciego
17

18. 18
Sem 24 Sem 48
0
10
20
30
40
50
%
Candesartan
Enalapril
Estudio CATCH
Prevalencia de regresión de Hipertrofia del VI
25%
30%30%
36%

19. Estudio VIPE:
Cambios en patrón geométrico con Candesartán
Barrios V, et al. JRAAS 2006;7:236-42
HVI: Hipertrofia Ventricular Izquierda
0
100
80
60
40
20
Basal 6 meses
Normal Remodelado HVI excéntrica HVI concéntrica
%
p = 0,0025
37,8%
13,4%
2,5%
46,3%
54,2%
45,8%
19

20. 20
LIFE: ECHO Substudy (n=965)
Change in Left Ventricular Mass Index (g/m2)
Reduction in LVMI
at last available echo (g/m2):
Losartan Atenolol p-Value
-21.7 -17.7 0.011
0 12 24 36 48 60
Study Months
-30
-20
-10
0
Mean
Los925 ACM LVH Change Oct. 29, 2002
Losartan
Atenolol

21. 21
LIFE: Patients with Diabetes
Other Endpoints
0.3 0.5 1 1.5 2
Favors Losartan Favors Atenolol 
Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)Hazard Ratio (95% CI)
Total Mortality
Heart Failure Hosp.
Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.Angina Hosp.
Los925 ACM heb Diab 2B2 Dec. 11, 2002
Endpoints Los
63
32
30
Atl
104
55
30
Number
of Eventsof Eventsof Eventsof Eventsof Eventsof Eventsof Eventsof Events
Adjusted for FRS and ECG-LVH.

22. 22
Clin J Am Soc Nephrol 2: 581-590, 2007.

23. NIVELES DE ALBUMINA URINARIA ELEVADOS ESTAN
ASOCIADOS CON MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN
MUJERES POST MENOPAUSICAS
Circulation. 2001;103:3057-3061.
23

24. INFLUENCIA DE LA ALBUMINURIA EN EL RIESGO
CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
ARTERIAL CORONARIA ESTABLE
Circulation. 2007;116:2687-2693.
24

25. 25
25

26. (DROP Study) 30-week Study in 391 Patients with Hypertension#,
Proteinuria and Type 2 Diabetes Mellitus
*
BPaveragechangefrombaseline
toweek30(mmHg)
**
160 mg† 320 mg† 640 mg†
PatientswithEUA<20mg/minat
endpoint(%)
12.4
19.2
24.3
0
5
10
15
20
25
30
160 mg†
320 mg†
640 mg†
N=131N=130N=130
***
N=131N=130N=130
SBP
DBP
Valsartan Regime
Valsartan Regime
Valsartan 640 mg produces additional reductions
in Hypertension and Proteinuria
# mean SBP/DBP > 150/85 mm Hg; †additional antihypertensive therapy was allowed after week 6 (excluding ACEI,
aldosterone blockers or other ARBs), *p = 0.07 vs. 160, p = 0.08 vs. 320, ** p = 0.05 vs. 160 p = 0.045 vs. 320, *** p <0.05 vs.
160 mg. Hollenberg et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1921-6
-17.4
-14.7
-13.7
-10
-8 -8
-20
-16
-12
-8
-4
0
26

27. IRMA 2
Page 27
{N Engl J Med, Vol. 345, No. 12, pg 870}.

28. IDNT
Page 28
{N Engl J Med, Vol. 345, No. 12, pg851}

29. 29
DsCr/ESRD/Death
ESRD
Death
ESRD or death
+50 0 -50
Percent Risk Reduction (95% CI)
Favors Losartan Favors Placebo
RENAAL: Summary of Primary Composite
and Clinical Endpoints

30. 5
Efectos antiproteinúricos de dosis
supramáximas de Candesartán
Weinberg MS, et al. JRAAS 2001; 2 (Suppl 1):S196-S198
0
Excrecióndeproteína(g/día)
0 32 48 64
Candesartán cilexetilo (32 mg)
80 96
4
3
2
1
30

31. Cambios en la Relación
Albumina/Creatinina
31

32. Promedio No. de medicamentos antihipertensivos
1 2 3 4
Multiples agentes Antihipertensivos son necesarios
para alcanzar las Metas de PA
Estudio(PAS alcanzada)
Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906
Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806; Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)
ACCOMPLISH (132 mmHg)
Terapia de combinación 2 drogas de inicio
32

33. 33
Per m an en ci a en el t r at am i ento
ant i hiper t en si vo d espués d e 5 añ o s
4 9%
BRA
4 3%
I ECA
16%
DI UR
25%
BCC
22%
BB
0%
10%
20%
30%
4 0%
50%
%depermanenciaalos5años
EUR H J: 6- Supp H, 26- 29. (2004 )X

34. 34
A VECES...

35. Combinación de terapias complementarias puede mejorar la eficacia
de los fármacos
Adapted from Law M et al. BMJ 2003;326:1427-31.
Efecto de 2 diferentes drogas separadamente y en combinación Tx. HTA
(119 pruebas randomizadas placebo-controladas)
35
35

36. La terapia de combinación es mas efectiva que incrementar la dosis
de la monoterapia
Adapted from Wald D et al. Am J Med 2009;122:290-300.
Un meta-analisis de 42 estudios y 10968 pacientes demostró que la combinación de dos diferentes clases de fármacos
antihipertensivos tuvo un efecto 5 veces mayor en la disminución de la PA que doblar la dosis de la monoterapia.
5
veces
36

37. En reducción de riesgo: Combinar
es mas efectivo que doblar la
dosis
-50
-38
-25
-13
0
CHD Stroke
Reducción de riesgo% (MACE)
One drug Two drugs
Law et al. BMJ 2009;338:b1665
Metanalisis: 464,000 pts 37

38. Complejidad del Régimen: Es una causa principal para la
pobre adherencia
Chapman RH, et al. Arch Intern Med 2005;165:1147–52
Number of pre-existing
Rx medications
0
1
Decreased
compliance
Increased
compliance
1.73 (1.56–1.90; p<0.001)
1.25 (1.13–1.39; p<0.001)
0.96 (0.86–1.06; p=0.41)
0.87 (0.79–0.94; p<0.001)
Unadjusted odds ratio for adherence (>80%)
to both antihypertensive therapy and LLT
(95% CI; p value)
2
3–5
0.65 (0.59–0.71; p<0.001)≥6
0.5 1 1.5 2 2.5
38

39. Mayor número de tabletas prescritas, disminuye la adherencia a la
terapia
Adapted from Chapman R et al. Arch Intern Med 2005;165:1147-52.
Analisis de predictores de adherencia con medicamentos antihipertensivos y reductores de lipidos
39

40. Mejor compliance esta asociado a un menor número de
hospitalizaciones
Adapted from Sokol M et al. Med Care 2005;43:521-30.
From a retrospective analysis of a cohort of patients with one of 4 diseases (diabetes, hypertension,
hypercholesterolaemia, CHF) enrolled in a medical plan in US)
Diabetes: impacto de la adherencia a los medicamentos con menor # de hospitalizaciones
MPR = medication possession
ratio; (MPR 80-100% = high
compliance; MPR 1-19% = low
compliance)
40

41. Opciones terapéuticas en ESH/ESC:
41
IECA´s
Otros
Beta bloqueadores
Tiazidas
BRA´s
Calcio
antagonistas
IECA´s: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219

42. ACCOMPLISH: Resultados CV superiores con los regímenes basados en la
combinación de un bloqueador del SRAA/amlodipina versus bloqueador del
SRAA/HCTZ
Meses 0 6 12 18 24 30 36 42
Pacientes en riesgo (N)
Benazepril/amlodipina 5,512 5,317 5,141 4,959 4,739 2,826 1,447
Benazepril/HCTZ 5,483 5,274 5,082 4,892 4,655 2,749 1,390
0.16
0.12
0.08
0.04
0
Tasaacumulativadeeventos
0 182 366 547 731 912 1,096 1,277
Benazepril/amlodipina (552 pacientes con eventos : 9.6%)
Benazepril/HCTZ (679 pacientes con eventos: 11.8%)
Tiempo al primer evento de mortalidad/morbilidad CV (días)
HR 0.80 (95%CI 0.72–0.90); p<0.001
Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728
ACCOMPLISH = Prevención de Eventos Cardiovasculares por medio de Terapia de Combinación en pacientes que viven con hipertensión
sistólica; CV=cardiovascular, SRAA= sistema renina, angiotensina, aldosterona; HCTZ = hidroclorotiazida
20%
Reducción
del
riesgo relativo

43. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure
Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised
controlled trial
43

44. Efectos Complementarios …
Dilatación
arterial
(Amlodipino +
BRA)
Dilatación
venosa
(BRA)
Lecho capilar
44

45. 45
Los betabloqueadores pueden reducir mortalidad en el paciente con
sobrepeso/obeso, altamente hipertenso con Diabetes tipo 21-5
1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta-blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House-USA;2011; Fig. 3-15
2. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes; UKPDS 38.
BMJ. 1998;317:703–13.
3. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type-2 diabetes: UKPDS 39.
BMJ. 1998:313–20.
4. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type-2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1565–76.
5. Coats AJS, Cruickshank JM. Hypertensive subjects with type-2 diabetes, the sympathetic nervous system, and treatment implications. Int J Cardiol. 2014;174:702–9.
Seguimiento de 20 años del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 4,5
23% de reducción
en muerte por
cualquier causa en
pacientes que
recibían un beta-
bloqueador
(*p<0.05)
0
0.4
0.2
0.6
0.8
Proporcióndelevento
*
Años desde la aleatorización
4 8 12 16 20
Inhibidor ACE
Betabloqueador
Enzima
convertidora de
Angiotensina (ACE)
1
1

46. CONCLUSIONES.
46

47. • Diabetes es el principal factor de riego de mortalidad precoz,
principalmente por causas cardiovasculares.
• Los diabéticos muestran un perfil de Riesgo Cardiovascular
elevado.
• La terapia combinada es la mejor estrategia en Diabetes
para control de la HTA, proteccion y reparacion del órgano
blanco.
• Las acciones sobre el sistema Renina Angiotensina
Aldosterona son beneficas para el diabetico.
47

48. 48

49. GRACIAS
49