Infarto agudo al miocardio magisterio completa.pptx
Decúbito Prono en FRA.pdf
1. Decúbito Prono como estrategia para la
falla respiratoria
Klgo. Eduardo Tognarelli G.
Terapeuta Respiratorio Certificado (CLCPTR)
Especialista en Kinesiología Intensiva (DENAKE)
Profesor Adjunto Kineiología UCSH
UPC Clínica INDISA
Director Curso Kinesiología Intensiva CKCH
2. • Moreno y Lyons fueron los primeros en postular y demostrar en 1961 que
el decúbito prono mejoraba la oxigenación al incrementar la capacidad
funcional residual.
• Estos resultados pasaron inadvertidos hasta 1974 cuando en una
conferencia de consenso de terapia respiratoria se volvió a retomar el
concepto de que la presión transpulmonar y el reclutamiento alveolar
eran dependientes de la posición corporal y que se optimizaban en el
decúbito prono, siendo Bryan quien propuso por primera vez el uso de
esta posición en pacientes con ventilación mecánica.
Decúbito Prono
Moreno F, Lyons HA. J Appl Physiol 1961; 16: 27-29.
3. Decúbito Prono
• En 1976 Douglas et al colocaron en decúbito prono a 6 pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda, con lo que aumentó la PaO2 en una media
de 69 mmHg (rango: 2–178 mmHg), lo cual permitió reducir la FiO2 en 4
pacientes.
• Tras la colocación de nuevo en supino, el aumento de la PaO2 mantenía una
elevación media de 35 mmHg (rango: 4–110 mmHg).
Douglas WW, Rehder K, Beynen FM, Sessler AD, Marsh HM. Am Rev Respir Dis, 115 (1977), pp. 559-566
4. Decúbito Prono
Cervera R. Med Intensiva 2003;27(7):481-7
Drenaje de
secreciones
Mejor
Mecánica
Respiratoria
CRF
Reclutamiento
alveolar
Mejora V/Q
Mejora
función
miocardica
Ventilación
homogénea
5. Prono en SDRA
• Conjunto de síntomas asociados a injuria pulmonar severa de
diversa etiología.
• Caracterizado por:
– Hipoxemia.
– Disminución distensibilidad.
– Infiltrados bilaterales.
– Heterogenicidad del compromiso pulmonar
Hess D., Kacmarek R. “Essencials of Mechanical Ventilation” 2° Edición Ed. Mac Grahill (2002).
Chest 2001; 120:1347–1367.
9. Decúbito prono
¿Por qué el decúbito en la Falla Respiratoria aguda?
• El factor que más contribuye al incremento de la PaO2 es la mejoría de la
relación ventilación/perfusión.
• En el decúbito supino el gradiente de presión transpulmonar es mayor en
las zonas no dependientes (esternal) que en las dependientes (dorsal). La
consecuencia es un llenado alveolar heterogéneo.
Arch Bronconeumol.2009;45:291-6
10. Decúbito prono
SDRA:
• Enfermedad pulmonar parcheada y
difusa.
• Diferencia de gradiente transpulmonar
entre zonas dependientes y zonas no
dependientes se acentúa.
Arch Bronconeumol.2009;45:291-6
MC: peso de la masa cardíaca.
PTr: presión transpulmonar.
V’/Q’: relación ventilación/perfusión.
11. Decúbito prono
• El decúbito prono varía la distribución
del gradiente de presión
transpulmonar:
– Redistribución de los infiltrados
– Redistribución del peso de la masa
cardíaca
– Variaciones en la distensibilidad pulmonar
– Desplazamiento cefálico del abdomen
Arch Bronconeumol.2009;45:291-6
MC: peso de la masa cardíaca.
PTr: presión transpulmonar.
V’/Q’: relación ventilación/perfusión.
Ventilación alveolar
homogénea.
14. J Appl Physiol 115: 313–324, 2013.
Ventilación regional específica → imágenes de densidad de protones obtenidas usando una
secuencia rápida de eco.
La perfusión → se midió usando el marcado de rotación arterial.
Las imágenes se combinaron por voxel para obtener regional Relación V˙ A / Q
15. Richter et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(4): 480 - 7
16. Puede mejorar la mecánica respiratoria
SDRA pulmonar en decúbito prono = descenso de la
distensibilidad torácico-abdominal, pero manteniéndose sin
variación la del sistema respiratorio total.
Pelosi P et al. Am J Resp Crit Care Med, 157 (1998), pp. 387-393
17. Puede mejorar la mecánica respiratoria
Tras la colocación de los pacientes en decúbito supino la
distensibilidad total aumenta, lo que parece implicar una mejoría
de la distensibilidad pulmonar.
Pelosi P et al. Am J Resp Crit Care Med, 157 (1998), pp. 387-393
Dist. Total = Dist. Pulm. + Dist. Tóraco-abd.
18. Cambios en motilidad
Diafragmática
• En 1933 fue demostrado por Hurtado y Frey que la capacidad
funcional residual se reducía de manera considerable en el
decúbito supino, lo cual fue atribuido al desplazamiento
diafragmático por el peso de las vísceras abdominales.
• En 1955 Blair y Hickham demostraron que los cambios de
posición modificaban el intercambio gaseoso, presentándose
mayor desaturación de la hemoglobina en la posición de
decúbito supino.
Blair E, Hickham JB. The effect of change in body position on lung volume and intrapulmonary gas
mixing in normal subjects. J Clin Invest 1995; 34: 383-389.
19. Cambios en motilidad Diafragmática
• VM y parálisis menos excursión atelectasias
• Decúbito Prono > excursión diafragmática zonas dorsales
Cervera R. Med Intensiva 2003;27(7):481-7
20. Ventilación
Efecto del peso y tamaño del corazón sobre el
pulmón
• DS pulmón 40% HTI
• DP esternón 4% HTI
Cervera R. Med Intensiva 2003;27(7):481-7
21. Mecánica Respiratoria
Efecto sobre el reclutamiento alveolar
• Incremento de la presión transpulmonar.
Cervera R. Med Intensiva 2003;27(7):481-7
22. Puede mejorar el efecto de las maniobras de
reclutamiento y de la aplicación de la presión
positiva teleespiratoria
La disminución de la hiperinsuflación en decúbito prono permite
que la aplicación de la presión positiva teleespiratoria o de
maniobras de reclutamiento distribuya las presiones de forma
más homogénea, lo que da lugar a una expansión más uniforme
del pulmón con una mínima redistribución de la perfusión.
Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. Eur Respir J, 20 (2002), pp. 1017-1028
23. Prono y MRA
• Pelosi et al encontraron una mejoría de la relación
ventilación/perfusión tras la realización de las maniobras de
reclutamiento en un grupo de pacientes con SDRA cuya
etiología era pulmonar.
Am J Resp Crit Care Med, 157 (1998), pp. 387-393
• Estudios en SDRA extrapulmonar, se observó un posible
efecto sinérgico al colocarlos en decúbito prono y realizar
maniobras de reclutamiento.
Intensive Care Med, 23 (1997), pp. 1033-1039)
Intensive Care Med, 25 (1999), pp. 1222-1230
24. Prono y MRA
• Gainnier et al, que administraron diferentes cantidades de
presión positiva teleespiratoria (0; 5; 10, y 15 cmH2O)
detectaron un efecto aditivo entre la aplicación de PEEP y el
decúbito prono, con la consiguiente mejoría de la
oxigenación, efecto que fue más marcado en los pacientes
con infiltrados localizados.
Crit Care Med, 31 (2003), pp. 2719-2726
25. Protección pulmonar
• Estrategia protectora del daño
pulmonar asociado a VM
• Distribución mas homogénea
Cervera R. Med Intensiva 2003;27(7):481-7
26. Puede reducir la lesión pulmonar asociada
a ventilación mecánica
• La distribución más homogénea de la presión
transpulmonar disminuye la tensión y el estrés
pulmonares producidos por la ventilación mecánica.
Mentzelopoulos SD, Roussos C, Zakynthinos SG. Prone position reduces lung stress and strain in severe
acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J, 25 (2005), pp. 534-544
27. Decúbito Prono
• Parece ser que los mejores resultados del
prono no está necesariamente
relacionada con la mejora del intercambio
gaseoso, sino más bien a la disminución
de la elongación regional pulmonar
Laurent Brochard and Göran Hedenstierna. Intensive Care Med (2016) 42:814–816
28. • Papazian et al, que midieron en un grupo de pacientes con
SDRA la concentración de citocinas proinflamatorias
(interleukina-8) en el lavado alveolar, encontraron un
descenso en los pacientes ventilados mecánicamente en
decúbito prono frente a aquéllos ventilados en decúbito
supino.
Puede reducir la lesión pulmonar asociada
a ventilación mecánica
Comparison of prone positioning and High-frequency oscillatory ventilation in patients with acute
respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 33 (2005), pp. 2162-2171
29. Kinesiterapia Respiratoria
Aumento en el drenaje de secreciones
respiratorias
Cervera R. EFFECTS OF PRONE POSITION ON ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS).
Med Intensiva 2003;27(7):481-7
31. Técnica
• Antes del cambio de posición del paciente, deben colocarse
los catéteres y drenajes paralelos al eje del cuerpo. Tras una
aspiración cuidadosa con O2 al 100% durante 2 o 3 min se
procede al cambio de posición.
• Se debe colocar con la cabeza en posición lateral, con los
codos flexionados o extendidos.
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
32. Técnica
• Algunos autores recomiendan elevar la pelvis y los hombros
con una almohada pequeña o una sábana doblada, para
permitir que el abdomen quede suspendido y consideran que
este es un factor fundamental para que la postura sea
efectiva.
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
40. Ventajas
• Sencilla de realizar (especialmente en niños).
• Es barata.
• La simplicidad del método justifica su aplicación en cualquier
paciente con SDRA o enfermedad pulmonar hipoxémica de
cualquier etiología, aunque no puede recomendarse su uso de
forma habitual.
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
41. Complicaciones asociada a DP
• Efectos adverso 2%
• Edema facial anti- tendelenburg
+ giros c/2 horas
• Lesiones cutáneas en zonas declives
• Lesiones mucosas
• Desplazamiento accidental de
accesos venosos, TOT, DP, SNG
Cervera R. Med Intensiva 2003;27(7):481-7
Baró et al. Ventilación en decúbito prono en el síndrome de distress respiratorio agudo. Med Intens, Ed 1ª,
2008:20 (4)
42. Contraindicaciones
• Absolutas • Parciales
– Hipertensión
endocraneana
– HDN inestable
– Laparoscopia
– Embarazo
Cervera R. Med Intensiva 2003;27(7):481-7
Baró et al. Ventilación en decúbito prono en el síndrome de distress respiratorio agudo. Med Intens, Ed 1ª,
2008:20 (4)
44. • Inicio.
– No puede predecirse qué enfermos responderán al tratamiento, pero la respuesta
es mayor cuanto más precozmente se inicie.
Messerole E, Marini JJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1359-63.
• Indicación
– Los pacientes fueron pronados al llegar a requerir de los parámetros máximos de ventilación
mecánica y no obtener mejoría del intercambio gaseoso.
Cabrera et al. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2002;16(1):16-22
– Se Asocia con mayor sobrevida en pacientes con SDRA que presentan PaO2/FiO2 < 100 mmHg.
Gattinoni L, et al (2010). Minerva Anestesiol 76:448–454
– Terapia de Primera línea de pacientes con SDRA moderado a severo.
Intensive Care Med (2016) 42:699–711
Decúbito Prono
45. • Duración
– El tiempo de permanencia del paciente en Prono parece jugar un rol
fundamental en el éxito de esta maniobra → Prono Prolongado.
– Se han observado resultados positivos con respecto a la disminución de
mortalidad en cuanto al tiempo de uso de esta técnica por sobre las 17 horas.
– La técnica de ventilación en decúbito prono ha demostrado aumentar la
sobrevida en pacientes con SDRA severo cuando se realiza en forma precoz,
prolongada (al menos 17 horas) y asociada a ventilación protectora.
Decúbito Prono
Revista Chilena de MediCina intensiva 2015; vol 30(2): 57-60
47. Prone Positioning in Severe Acute
Respiratory Distress Syndrome
Claude Guérin, M.D, Jean Riegnier, M.D., Jean-Christophee Richard, M.D. y cols.
N Engl J Med 2013;368:2159-68.
48.
49.
50. • Estudio retrospectivo que evalúa el impacto del decúbito prono
prolongado continuo en pacientes con SDRA en VMI.
• Se evaluaron los efectos de la mantención de la VPP más de 72
horas continua vs menos 72 horas continuas.
• Relación entre el tiempo de prono con la mortalidad a 28 y 90
días y la aparición de complicaciones.
Revista Chilena de MediCina intensiva 2015; vol 30(2): 57-60
51. Revista Chilena de MediCina intensiva 2015; vol 30(2): 57-60
Evaluación de la Morbimortalidad en pacientes con
Síndrome de Distrés Agudo durante la ventilación en
posición prono de tiempo prolongado
52. Mortalidad y Complicaciones de la VPP ˂72 horas vs ˃72 horas
Revista Chilena de MediCina intensiva 2015; vol 30(2): 57-60
53. Horas
Prono 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108
N°
Pacientes 14 14 14 14 14 14 14 12 8 3
PAFI 112,9 187,6 207,5 210,2 232 241,5 242,2 270,1 249,3 290
IOX 15,6 9,2 8,3 8,8 7,2 7,1 6,7 6 6,1 5,1
Evolución de la oxigenación en pacientes en Grupo Prono mayor a 72 horas
Horas Prono 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108
N° Pacientes 14 14 14 14 14 14 14 12 8 3
PCO2 47,7 51,6 49,4 49,9 45,8 50,7 43,4 44,3 47,5 45,6
VC (ml/kg) 5,1 4,8 4,8 4,9 5 5,2 5,3 5,2 5,1 5,2
FR 24,2 25,2 26,4 27,3 25,9 24,6 23,3 23,3 22,3 22,6
PEEP 12,5 12,5 12,2 11,5 11 11,2 11,2 10,8 9,5 8,6
Evolución de la ventilación en pacientes en Grupo Prono mayor a 72 horas
55. Presentación
• Síntomas relevantes:
– " fiebre , tos , dificultad para respirar, dolor de garganta
• Pueden aparecer en 2 a 14 días (período de incubación)
• Propagación por portador asintomático.
• Casos confirmados, hasta el 20% se han considerado graves.
• Complicaciones:
– Neumonía, sepsis, shock séptico, SDRA → UCI - VMI
• Mortalidad Variable (alrededor del 2% de los casos)
M. Bradley. Coronavirus 2020: The Essential Guide for The Wuhan Virus (Symptoms, Transmission, and Prevention)
Coronavirus Survival Guide
61. Distintos fenotipos basados en características
clínicas y tomográficas
Fenotipo-1/Tipo-L:
• Distensibilidad alta o normal asociada a severa hipoxemia.
• Opacidades en vidrio esmerilado sobreperfundidas.
• Tratamiento: Vt= 6–8 mL/kg, PEEP bajo a moderado
Fenotipo-2/Tipo-L:
• Atelectasias distribuidas homogéneamente, opacidades
peribronquiales y áreas de vidrio esmerilado
hiperperfundidas.
• Tratamiento: Vt= 6 ml/kg, PEEP moderado a alto y
posicionamiento lateral o prono
- Robba, C., Battaglini, D., Ball, L., Patroniti, N., Loconte, M., Brunetti, I., Vena, A., Giacobbe, D., Bassetti, M., Rocco, P.R.M., Pelosi, P.,
2020a. Distinct phenotypes require distinct respiratory management strategies in severe COVID-19. Respir. Physiol. Neurobiol. 279,
103455.
- Gattinoni, L., Coppola, S., Cressoni, M., Busana, M., Chiumello, D., 2020. Covid-19 Does Not Lead to a “Typical” Acute Respiratory
Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 201, 1299–1300.
62. Distintos fenotipos basados en características
clínicas y tomográficas
Fenotipo-3 / tipo-H:
• Similar SDRA: edema alveolar y baja distensibilidad.
• Tratamiento debe seguir las pautas estándar del ARDS.
• Los esteroides, el decúbito prono y la oxigenación por
membrana extracorpórea (ECMO) pueden considerarse para
los casos más graves.
- Robba, C., Battaglini, D., Ball, L., Patroniti, N., Loconte, M., Brunetti, I., Vena, A., Giacobbe, D., Bassetti, M., Rocco, P.R.M., Pelosi, P.,
2020a. Distinct phenotypes require distinct respiratory management strategies in severe COVID-19. Respir. Physiol. Neurobiol. 279,
103455.
- Gattinoni, L., Coppola, S., Cressoni, M., Busana, M., Chiumello, D., 2020. Covid-19 Does Not Lead to a “Typical” Acute Respiratory
Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 201, 1299–1300.
63.
64. Manejo ventilatorio.
Ventilación No Invasiva (NIV):
• CPAP o VNI con esfuerzo respiratorio puede ser perjudicial en
el COVID-19, podría aumentar el riesgo de que el paciente se
autolesione (P-SILI) (Telias et al., 2020).
• Se sugiere evitar períodos largos con soportes ventilatorios no
invasivos y se prioriza la intubación para prevenir el desarrollo
de P-SILI, que puede empeorar el daño pulmonar (Gattinoni
et al., 2020)
• Por otro lado, se debe tener precaución con intubación
temprana ya que la intubación endotraqueal y la ventilación
mecánica también puede provocar daño pulmonar (Tobin et
al., 2020).
68. Enfrentamiento
progresivo de la falla
Respiratoria
Scala R, Heunks L. Highlights in acute respiratory failure. European Respiratory Review. 2018;27:180008.
Oxígenoterapia
CNAF
VMNI
VMI
ECMO
Disnea
FR ˃ 30
PAFI ˂ 200
FiO2 ˃ 0.4
pH< 7,35
PaCO2>45 mmHg
Estrategia terapéutica respiratoria
de Scala and Heunks
69. Prono en Covid-19
• La posición prona, que redistribuye el flujo sanguíneo
pulmonar y ventilación alveolar para mejorar el intercambio
de gases, puede considerarse en el manejo de pacientes con
COVID-19 críticamente enfermos ventilados mecánicamente
(Guérin et al., 2013).
• Evidencia de la eficacia de la posición prona en el COVID-19
aún es escasa, aunque el conocimiento clínico sugiere
reservarlo solo para aquellos subtipos de pacientes que
deberían beneficiarse según los hallazgos de TC de tórax (Li y
Xia, 2020) (C. Robba et al., 2020a).
70. VPP en CoVid-19
• A nivel internacional, las observaciones de los médicos de
cuidados intensivos que tratan a estos pacientes han
informado que los pacientes con SDRA de moderado a grave
parecen haber respondido bien a la ventilación invasiva en la
posición prona, lo que lleva a que la ventilación prona se
recomiende en las guías internacionales para el tratamiento
de COVID. 19.
Alhazzani W, Moller M, Rhodes A et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the
management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
Intensive Care Medicine 2020.
71.
72.
73.
74. • Dada la mejora en los pacientes con ventilación mecánica, se
ha postulado que la adopción de la posición prona para los
pacientes conscientes con COVID-19 que requieren soporte
respiratorio básico, también puede beneficiar a los pacientes
en términos de mejorar la oxigenación, reducir la necesidad
de ventilación invasiva y potencialmente incluso reducir la
mortalidad.
ICS Guidance for Prone Positioning of the Conscious COVID Patient 2020
Authors: Peter Bamford, Andrew Bentley, Jane Dean, David Whitmore and Noamaan
Wilson-Baig
Prono en paciente no intubado
75.
76.
77. 1. Ding L et al. Critical Care 2020;24(1):28
2. Emergency Department Critical Care (EMCrit). 2016. PulmCrit Wee- Proning the non-intubated patient.
Retrieved from https://emcrit.org/pulmcrit/proning-nonintubated/ [Accessed 10th April, 2020]
78. Guy Bower & Hangyong He. Critical Care volume 24, Article number: 371 (2020)
82. Resumen de evidencia Prono vigil
• Ding et al:
– 20 pacientes, 9 (45%) requirieron intubacíón
– De los 11 no-intubados: 8 HFNO+awake PP, 6 escalaron a NIV.
• Elharrar et al:
– 24 pacientes awake-PP con oxigenoterapia, ¼ mejoraron la
oxigenación, se deterioró al pasar a supine.
– No se informa sobre necesidad de intubación.
• Thompson et al:
– 25 patients con Oxigenoterapia convencional con respuesta
heterogenea al awake-PP
– Mejoró la SpO2 entre 1% to 37%
– 12 patients (48%) pacientes requirieron intubacíón
83. Resumen de evidencia Prono vigil
• Ng et al:
– Aplicó awake-PP sessions of 5 hours por día en 10 pacientes no-ICU
– Sólo 1 requierió intubación.
• Sartini et al:
– En 15 pacientes no-ICU con NIV se usó awake-PP como terapia de
rescate. Mejoró oxigenación y FR
– Sólo 1 requierió intubación.
• Xu et al:
– 10 pacientes manejados con HFNO y awake-PP precoz, durante
16h/día, durante 3 días consecutives.
– 5 (50%) requierieron intubación.
84. Resumen de evidencia Prono vigil
• Coppo et al:
– 56 pacientes con awake prone >3 h mejoraron la oxigenación, pero no
la disnea y la frecuencia respiratoria.
– Similar a estudios previous, esta mejoría se mantuvo solo en la mitad
de los pacientes al retornar al supine.
– Es de destacar que la PP despierto se aplicó antes (mediana de 1,9
días) en los respondedores. Sin embargo, no se encontraron
diferencias en la necesidad de intubación entre los que respondieron y
los que no respondieron (26% vs. 30%).
Lancet Respir Med 2020; Published online June 19.
89. Conclusiones
• El uso del decúbito Prono tiene una larga historia en el
manejo de pacientes en VM por SDRA, pero sólo en los
últimos años se ha logrado establecer su correcto uso, para
impactar en resultados clínicos relevantes.
• El uso de protocolos y algoritmos permiten facilitar la toma de
decisiones y maximizar sus beneficios.
• El manejo de la falla respiratoria por Covid-19 ha utilizado los
conocimientos existentes sobre la VPP para disminuir el
impacto de esta patología con un aparente éxito.
90. • La utilización del decúbito prono como estrategia de
enfrentamiento de la falla respiratoria en Covid-19 en
pacientes concientes no intubados, ha presentado evidencia
preliminar favorable, pero aún existen justificadas dudas.
• Tener estrategias claras de indicación, metodología y control
parece ser imprescindible para conseguir beneficios sin
entorpecer medidas terapéuticas avanzadas cuando sean
necesarias.
Conclusiones
