L’esame seminale è un punto cardine nell’iter diagnostico dell’infertilità maschile ma la variabilità biologica è molto alta. E’ bene quindi fare, soprattutto se il primo esame non è nella norma, almeno due esami del liquido seminale, eseguiti correttamente in laboratori certificati con biologi della riproduzioni dedicati, seguendo le indicazioni date dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), questi possono fornire un’utile, se pur relativa, indicazione sulla fertilità di un uomo. (1, 2) L’esame del liquido seminale deve essere fatto in periodi in cui non si hanno problemi clinici con un’astinenza sessuale di 3-5 giorni in contenitori, privi di sostanze spermiotossiche, forniti dallo stesso laboratorio. Il campione di liquido seminale deve prodotto in loco, se viene raccolto a casa deve essere consegnato al laboratorio, in modalità protetta, entro un ora (3). 1) World Health Organisation (2010) WHO laboratory manual for the examination and process- 221 ing of human semen, 5th edn. WHO, Geneva. 2) Pescatori ES. Diagnosis of Infertility. In Cavallini G, Beretta G. Clinical Management of Male Infertility. Springer Science Switzerland, 2015. 3) Beretta G. Interpretation of Sperm Analysis. In Cavallini G, Beretta G. Clinical Management of Male Infertility. Springer Science Switzerland, 2015.

2. Italia
!L’infertilità interessa il 10% della
popolazione maschile
!Su 300.000 matrimoni all’anno il 20%
presenta problemi di fertilità
!Delle coppie infertili il 30%-50% dei casi
sono da ricondursi ad infertilità maschile
Turchi P. Prevalence, Defination,and Classification of Infertility in
Clinical Management of Male Infertility. Springer editor 2015.

3. Dovremmo tutti essere d’accordo
nell’affermare che:
“ la gestione di una infertilità di
coppia non può prescindere da una
corretta e precisa valutazione
anche del maschio.”
Cavallini G Beretta G, in Clinical Management of Male Infertility.
Springer editor 2015

4. Nella clinica quotidiana spesso non è così!
 L’unico elemento diagnostico richiesto al
partner maschile è uno spermiogramma.
 Un’ OAT diventa sinonimo di infertilità
maschile, anche nelle pubblicazioni
scientifiche, ed entrambe anziché essere
considerate sintomi diventano malattie.
 In sintesi spesso viene “curato” lo
spermiogramma anziché il paziente.

5. INFERTILITA’ di COPPIA
Il rischio è quello di ridurre la complessità delle
problematiche del maschio infertile al risultato di un
esame seminale .
Beretta G. Interpretation of Sperm Analysis. in
Clinical Management of Male Infertility. Springer editor 2015.

6. Appropriatezza diagnostica:
Una prestazione diagnostica viene definita
appropriata quando viene erogata:
-al paziente giusto (in considerazione della
situazione clinica),
-al momento giusto,
-al livello organizzativo ottimale,
-in relazione ai costi e all’efficacia diagnostica
dell’esame.
Pescatori ES . Diagnosis of Infertility in
Clinical Management of Male Infertility. Springer editor 2015

7. Il nostro obbiettivo:
Impostare un iter diagnostico che
eviti over ed under-treatment.

8. Un anamnesi accurata e un esame obiettivo
completo indirizzano verso le corrette indagini
(ed evitano richieste diagnostiche inutili)
 Età
 Familiarità
 Sviluppo puberale
 Precedenti paternità
 Criptorchidismo, traumi testicolari, chirurgia x ernia inguinale
 Patologie sistemiche
 Farmaci
 Esposizione a sostanze spermiotossiche
 Anamnesi sessuologica
Generale
Andrologico
AnamnesiEsame
obiettivo

9. Il valore della anamnesi
Nel 25% dei casi fare una è
possibile diagnosi sulla base della
sola anamnesi.
E’ praticamente impossibile una
prognosi senza storia clinica.
Comhaire F.H. Male Infertility, Chapmann & Hall, London 1996.
Beretta G, Cavallini G. Clinical management of Male Infertility Springer
ed. 2015

10. EZIOLOGIA DELL’INFERTILITÀ MASCHILE
Quasi sempre multifattoriale
Varicocele 35%
Idiopatica 25%
Infezioni del tratto genito-urinario 10%
Genetica 10%
Endocrina 5%
Immunologica 1-5%
Ostruttiva - 5%
Problemi congeniti sviluppo 1-5%
Stili di vita: fumo, dieta, fonti di calore ???%
Fattori ambientali occupazionali
???%
Turchi P. Prevalence, Defination and Classification of infertility.Springer ed 2015

11. Non basta a volte diagnosticare una causa
soltanto.
Cause di infertilità
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
frequenzapercentuale
Ca
De
Vr
Un
Id
Flg
Tox
Tot
Questo è il sogno dell’
andrologo: il paziente
con una causa soltanto
di infertilità.
Cavallini G, Beretta G
Clinical Management of Male Infertility. Springer editor 2015

12. L’esame seminale, indispensabile….ma
L’esame seminale è un punto cardine nell’iter diagnostico
dell’infertilità maschile ma la variabilità biologica è molto alta…
Paulsen
Paulsen

13. Variabilità nelle modalità di esecuzione e mancato
adeguamento alle indicazioni dell’OMS .
(non solo in Italia)

14. In sintesi:
è bene fare due esami del liquido
seminale, eseguiti correttamente
seguendo le indicazioni date dal WHO,
forniscono un’utile, se pur relativa,
indicazione sulla fertilità di un uomo.
Beretta G. Interpretation of Sperm Analysis. In Clinical Management of Male
Infertility Springer ed. 2015

15. Non richiedere esami inutili…
(e costosi)
Le recenti linee guida dell’ASRM (American
Society for Reproductive Medicine) e dell’AUA
(American Urological Association) raccomandano
di NON eseguire dosaggi ormonali in uomini con
una concentrazione nemaspermica superiore a
10-15 milioni/ml: è evidente che, in questi casi,
la causa dell’infertilità non è endocrinologica.
Practice commitee of American Society for Reproductive Medicine :
Diagnostic evaluation of infertile male : a committee opinion Fetil
Steril 2012
American Urological Association . The optimal evaluation of infertile
male : best practice statement revisited 2010

16. Cariotipo: quando?
.

17. Cariotipo: quando?
La frequenza delle anomalie
cromosomiche è inversamente
proporzionale al numero di spermatozoi:
10-15 % degli azoospermici, 5% delle
gravi oligozoospermie (< 5 milioni/ml) e
meno del 1 % con una concentrazione
normale di spermatozoi.
Ravel C Hum Reprod; 21 : 1484 2006

18. Differenti indicazioni tra
Regione e Regione in Italia
Gli indirizzi operativi della Regione
Toscana li prevedono:
“Per i soggetti di sesso maschile solo in
presenza di oligozoospermia moderata-
grave (inferiori a 10 milioni di spermatozoi
/ ml) o di azoospermia”.

19. Cariotipo: quando?
Secondo l’AUA e l’ASRM nelle
azoospermie di sicura causa
ostruttiva non va richiesto un
cariotipo né tantomeno bisognerebbe
fare la ricerca delle microdelezioni
del cromosoma Y, ma solo la ricerca
delle mutazioni per la Fibrosi Cistica
.

20. Ma domandiamoci sempre:
 L’esito di quest’esame modifica l’iter
diagnostico e il percorso terapeutico del
paziente?
 “Because the prognostic value of DNA
integrity testing may not affect treatment
of couples, the routine use of DNA
integrity tests in the clinical evaluation of
male factor infertility is not
recommanded”!
American Society for Reproductive Medicine : Diagnostic evaluation
of infertile male : a committee opinion Fetil Steril 2012

21. I test colturali …qual è il loro
significato?
Ci sono coppie che perdono mesi o
anni ripetendo esami colturali che
stentano a negativizzarsi.
Ma qual è l’impatto reale sulla
fertilità?

22.  Urethritis and prostatitis are not
clearly associated with male infertility.
 Antibiotic treatment often only
eradicates microorganisms; it has no
positive effect on inflammatory
alterations and/or cannot reverse
functional defects and anatomical
dysfunctions
E.A.U. Guidelines, 2013

23.  Una approfondita revisione della letteratura
arriva alla conclusione che, nonostante molti
studi indichino un’associazione tra FVS e
sterilità maschile, nessuno di questi, dopo
rigorosa revisione metodologica, riesce a
dimostrare in modo inequivocabile l’esistenza
di una relazione causale.
 Non è provato quindi in modo diretto e
definitivo che la compromissione della qualità
del liquido seminale possa essere attribuita
direttamente ad una infezione delle vie
seminali.
Eggert-Kruse W, Weltin M, Strowitzki T. -
Urology. 2011

24. FATTORI CHE POSSONO ALTERARE LA
SPERMATOGENESI
E LA SPERMIOGENESI: L’IPERTERMIA
Un aumento della temperatura scrotale determina
una diminuzione nel numero di spermatozoi.
Varie patologie (varicocele, criptorchidismo) o
fattori esogeni (sedia a rotelle, pannoloni,
esposizioni professionali al calore) alterano la
termoregolazione testicolare e la fertilità
nell’uomo .
Mieusset R, Fertil Steril,1997

25.  Il varicocele: la distensione del plesso
pampiniforme è responsabile delle dispermie in
una percentuale che varia, a seconda degli autori,
dal 15 al 40%.
 Il varicocele è peraltro di riscontro comune anche
nei soggetti fertili.
Beretta G. Varicocele and Infertility.
In Clinical Management of Male Infertility . Springer Ed. 2015

26.  esiste relazione tra
varicocele ed infertilità ?
 il trattamento del varicocele può
migliorare la fertilità ?
Varicocele: il dilemma

27. Livello di
evidenza: 1b

28. Sperm count worsening following initial improvment after left
varicocelectyomy: A novel population?
25 patients were found: 13 patients had their sperm count
decreased after fathering and 12 did not. A decrease in
testicular volume and an increase in FSH parallel the
worsening of sperm concentration, motility and morphology
after fathering. No other difference could be observed between
the groups.
Conclusions: our data indicated that the beneficial effects of a
varicocelectomy might be transitory in some cases; thus,
semen cryoconservation should be considered when the
sperm count improves after surgery.
G Cavallini, G Beretta, G Biagiotti, Maretti C , et al Urol Ann. 2015

29. Sostanzialmente è l'ecografia
Tutti i distretti esplorati dall'esame obiettivo
possono essere studiati a fondo dall'ecografia.
Circa il 60 % delle alterazioni andrologiche
rivelate dall'ecografia non vengono evidenziate
dal solo esame obiettivo.
Diagnostica strumentale per immagini
In molti centri l'ecografia viene sempre
effettuata in tutti i pazienti infertili.
La migliore condizione per lo svolgimento
dell'esame è post eiaculazione.

33. Ecografia: quando?
In sintesi:
Tutti i partner maschili di coppie
infertili dovrebbero fare almeno
un’ecografia :
 Per evidenziare alterazioni non
rilevabili con l’esame obiettivo
 Per escludere patologie oncologiche
Pescatori ES. Diagnosis of Infertility In Clinical Management of Male Infertility .
Springer Ed. 2015

34. Maschio infertile: escludere patologie
oncologiche
Uno studio retrospettivo di 10 anni
riguardante 3.847 uomini infertili con
dispermia ha evidenziato nello 0.3% un
cancro testicolare; una percentuale di
rischio 20 volte maggiore rispetto al
gruppo controllo.
Goldstein M J Urol Nov 2005

35. Maschio infertile:
escludere patologie oncologiche!
Eisenberg ha analizzato e incrociato i
dati del Baylor College of Medicine di
Houston e il Texas Cancer Registry.
Lo studio ha incluso 2238 uomini
esaminati per infertilità tra 1989 e il
2009.
Secondo questo studio la possibilità di
sviluppare un cancro da parte di uomini
infertili è otto volte superiore al gruppo
controllo.
Eisemberg - Fertil Steril - June 2013

36. Cancro testicolare e infertilità
Il rischio è 18 volte superiore alla media se
paragonato alla popolazione maschile senza
dispermia (anche togliendo i casi di
criptorchidia) .
Per capire quanto siano rilevanti questi dati la
situazione può essere descritta anche così: per
ogni 500 uomini che richiedono cure per
l’infertilità, procedendo nelle normali indagini ,si
può intercettare un tumore e, per fare un
paragone, negli screening di massa per il cancro
al seno si intercetta un tumore ogni 1500 donne.
Raman JD, Nobert CF, Goldstein M. Increased incidence of testicular cancer in
men presenting with infertility andabnormal semen analysis. J Urol. 2005 .

37. Calcificazioni intratesticolari

38. Tumore testicolare a cellule di Leydig

40. Cisti epidermoidi multiple del testicolo

41. Conclusioni da portare a casa.
 Una anamnesi accurata e un attento esame obiettivo
sono più importanti e utili di molteplici esami
richiesti senza ragione e sospetto clinico.
 Importante è informare e discutere con l’assistito il
reale significato di ogni esame e il suo impatto sulla
prosecuzione del trattamento
 Conoscere e seguire le linee guida ma soprattutto
chiedersi sempre: i risultati delle indagini
cambieranno la reale strategia terapeutica?
 Non ripetere inutilmente indagini già fatte in Centri
dedicati ed aggiornati.

42. Researchers in Spain create sperm from skin
cells, potentially ending male infertility
Published April 28, 2016
A team of scientists in Spain confirmed they
have successfully created human sperm from
skin cells — a scientific breakthrough
potentially ending male infertility.

43. Grazie per attenzione!
Foto della cicogna e dei cicognottidi Fucecchio (GiovanniBeretta)
(Giovanni Beretta)