2. Introducción
• La diabetes es un problema de salud pública, y una de las cuatro
enfermedades no transmisibles (ENT): enfermedades cardiovasculares,
cáncer y enfermedades respiratorias crónicas.
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las
Naciones Unidas (ONU) han establecido objetivos globales para fomentar
acciones que mejoren la atención médica y fortalezcan los sistemas de
salud, que se pretenden cumplir para 2030
• A escala mundial se calcula que 422 millones de adultos tenían diabetes en
2014, por comparación con 108 millones en 1980. Desde 1980 la
prevalencia mundial de la diabetes ha ascendido a casi el doble —del 4,7%
al 8,5%— en la población adulta.
• Esto corresponde con un aumento de sus factores de riesgo, tales como el
sobrepeso y la obesidad.
3. Introducción
• México enfrenta problemas diversos que limitan la eficacia de los
programas institucionales: insuficiente abasto de medicamentos,
equipo inadecuado y obsoleto en las unidades de salud, la
inaccesibilidad a exámenes de laboratorio, deficiencias en el sistema
de referencia y contrarreferencia de pacientes, limitaciones de los
servicios de apoyo psicológico, nutricional, nula promoción de
actividad física, automonitoreo y escasa supervisión de los servicios
para alcanzar la adherencia terapéutica.
4. DIABETES MELLITUS TIPO 2
• Enfermedad metabólica crónica, sistémica, de carácter heterogéneo,
con grados variables de predisposición hereditaria y con participación
de diversos factores ambientales.
• Se caracteriza por hiperglucemia crónica por deficiencia en la
producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo
intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas.
• Favoreciendo el desarrollo de complicaciones, en el corazón, vasos
sanguíneos, ojos, riñones y nervios.
• Afectando la calidad de vida, muertes prematuras e incremento en
los costos de atención y tasas de hospitalización.
5. Epidemiología
• La prevalencia reportada en la Ensanut 2012 fue de 8.6% en
hombres y 9.1% en mujeres
• La prevalencia en 2018, fue de 10.3%. Mayor en mujeres (11.4%)
que en hombres (9.1%)
• Siendo el grupo de 60 años y más el de la mayor prevalencia
6.
7. Factores de riesgo
Sobrepeso, obesidad, sedentarismo, dietas con alto contenido calórico de bajo valor nutricional,
familiares de primer grado con diabetes mellitus, edad >45 años; considerar a las personas que
padecen Hipertensión arterial sistémica, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares
(cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular cerebral, o insuficiencia arterial de miembros
inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquiátricas con uso de antipsicóticos y en
aquellas personas con infección por el VIH
Mujeres con antecedente de: síndrome de ovario poliquístico, multíparas, diabetes gestacional
en embarazo previo, nacimiento de producto de término con peso igual o mayor de 4 kg, o por
arriba del percentil 90 de acuerdo a la edad gestacional o que tengan el antecedente de sufrir
alguna de las siguientes complicación obstétricas durante alguno de sus embarazos:
polihidramnios, óbito, preeclampsia o eclampsia.
9. Otros tipos de diabetes
• Defectos genéticos en la función de las células beta: mutaciones
• Defectos genéticos en la acción de la insulina
• Enfermedades del páncreas exócrino
• Endocrinopatías
• Diabetes inducida químicamente, o por drogas: glucocorticoides
• Infecciones
• Diabetes poco común mediada inmunitariamente
• Otros síndromes genéticos, algunas veces asociados con diabetes: Down,
Turner, etc
10. Etapas
• Normoglucemia: los niveles de glucemia son normales pero los
procesos fisiopatológicos que tiene la enfermedad pudieran ya haber
iniciado.
• Hiperglucemia: los niveles de glucemia superan el límite normal.
Glucosa Alterada en Ayuno
Intolerancia a la glucosa.
11. Subdivisiones de la diabetes Mellitus
• No insulino requirente
• Insulino requirente para lograr el control metabólico
• insulino requirente para sobrevivir.
12. fisiopatogenia
• Hay 3 factores claves involucrados en la patogénesis de la DM tipo 2:
1) obesidad; 2) resistencia a la insulina y 3) producción decreciente de
insulina por el páncreas
• La liberación de insulina es un proceso indispensable en la
homeostasis del cuerpo como respuesta al aporte energético del
consumo de alimentos.
13.
14. • La glucosa, los aminoácidos, los ácidos grasos y los cuerpos cetónicos
favorecen la secreción de insulina, al igual que la activación del
receptor β2-adrenérgico y la estimulación del nervio vago, mientras
que los receptores 2-adrenérgicos inhiben la liberación de insulina.
• De forma inversa, durante el período postprandial tardío (período
comprendido entre 6 y 8 horas de ayuno), el glucógeno sufre
degradación para generar moléculas de glucosa, que salen de la célula
hepática a la circulación sistémica, preservando de esta manera la
glucemia en valores fisiológicos.
15. Resistencia a la insulina
• Es un fenómeno fisiopatológico relacionado con la obesidad, en el cual,
para una concentración dada de insulina, no se logra una reducción
adecuada de los niveles de glucemia.
• Para vencer la RI, la célula b inicia un proceso que termina en el aumento
de la masa celular, produciendo mayor cantidad de insulina
(hiperinsulinismo), que inicialmente logra compensar la RI, y mantener los
niveles de glucemia normales.
• Con el tiempo, la célula b pierde su capacidad para mantener la
hiperinsulinemia compensatoria, produciéndose un déficit relativo de
insulina
• Aparece finalmente la hiperglucemia en los estados post-prandiales y luego
en ayunas, a partir de lo cual se establece el diagnóstico de DM2
16. • El adipocito acumula ácidos grasos (AG) en forma de triglicéridos (TG)
Su capacidad de almacenamiento se ve limitada por su tamaño; al
alcanzar ocho veces el mismo, no puede seguir almacenando AG,
generando migración de éstos a órganos que en condiciones
normales no lo hacen, como son el músculo esquelético (ME) y el
hígado.
• El Músculo esquelético es el principal órgano blanco de la insulina, ya
que allí se deposita por efecto de la insulina el 80% de la glucosa
circulante; la llegada de los AG bloquea las señales de la insulina, lo
que lleva a RI en el tejido muscular esquelético
17. • El Intestino, otro órgano involucrado: íleon y colon, por medio de las
células L, producen el GLP-1 (Glucagón Like Peptide 1), una de las
“incretinas”, que incrementa la producción pancreática de insulina en
la célula b a través de la vía del AMP cíclico, y que es glucosa
dependiente; es decir, sólo actúa en condiciones de hiperglucemia.
18. • Recientemente se ha establecido que el daño de la célula b
condiciona el deterioro del efecto “incretina”, pero que puede ser
compensado por efecto de medicamentos que aumentan las
concentraciones de GLP-1, como los inhibidores de la enzima DPP-IV
(vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina) y por los análogos de incretina
(exenatida, liraglutida).
23. Definiciones operacionales
• Caso sospechoso, a la persona con factores de riesgo comunes para
enfermedades no transmisibles: edad (mayor de 20 años),
antecedente heredofamiliar (padres y/o hermanos), sobre peso u
obesidad, circunferencia abdominal mayor de 80 cm en mujeres o 90
cm en hombres, mujer con hijo macrosómico e hipertensión arterial.
24. Prediabetes
• Caso probable, a la persona que en el examen de detección, presenta
una glucemia capilar en ayuno > 100 mg/dl, o una glucemia capilar
casual > 140 mg/dl.
• Se establece el diagnóstico de prediabetes, cuando se encuentre una
glucemia plasmática en ayuno > a 100 mg/dl y < de 125 mg/dl GAA
y/o cuando la glucosa dos horas postcarga oral de 75 g de glucosa
anhidra es > a 140 mg/dl y < de 199 mg/dl ITG y/o cuando la HbA1c
está entre 5.7% y 6.4%.
25. • Caso confirmado de diabetes, a la persona cuyo diagnóstico se
corrobora por medio del laboratorio:
• glucemia plasmática en ayuno 126 mg/dl;
• glucemia plasmática casual 200 mg/dl; o
• glucemia 200 mg/dl a las dos horas después de una carga oral de
75 g de glucosa anhidra disuelta en agua
• presencia de síntomas característicos
26. Pruebas de diagnóstico
• Concentración de glucosa plasmática en ayuno (posterior a 8 h o más de ingesta
no calórica) de 126 mg/dL (en ausencia de hiperglucemia la prueba debe ser
repetida), o
• Concentración de glucosa plasmática ≥200 mg/dL posterior a la ingesta de 75 g de
una carga de glucosa oral matutina en ayuno de 8 h, o
• Síntomas de hiperglucemia descontrolada (poliuria, polidipsia, polifagia) y una
concentración de glucosa plasmática aleatoria de ≥200 mg/dL, o
• Niveles de HbA1c de 6.5 o mayores
• La American Diabetes Association (ADA), la Federación Internacional de Diabetes
y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes refieren el uso de
hemoglobina glucosilada como prueba diagnóstica de diabetes con umbral ≥6%.
27. Objetivo del tratamiento
a partir del momento en que se establezca el diagnóstico
• Lograr la normalización de las variables clínicas y de laboratorio,
incluyendo: somatometría, presión arterial, glucemia, lípidos y micro
albuminuria.
• Aliviar los síntomas, prevenir las complicaciones agudas y crónicas,
mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta
enfermedad o por sus complicaciones.
• Programa terapéutico individual considerando la edad del paciente,
expectativa de vida, condiciones comórbidas, duración de la diabetes,
riesgo de hipoglucemia, motivación, cooperación, acceso a fármacos,
insumos y exámenes de control metabólico.
28. • Suspensión del consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas
• La búsqueda sistemática de lesiones y puntos de apoyo anormales en
los pies, además de la revisión oftalmológica y odontológica anual
• Ofrecer capacitación adecuada sobre su problema y la mejor forma
de controlarlo en GAM
• Tratamiento farmacológico con insulina o medicamentos orales
• Controlar otras variables, incluyendo hipertensión e hiperlipidemia y
cardiopatías.
• Estado nutricional
34. Estratificar riesgo cardiovascular y otras
complicaciones
• Acido úrico
• Albúmina urinaria
• Urea y creatinina sérica
• Depuración de creatinina
• Perfil de lípidos. Los valores de lípidos que deben mantener los adultos con bajo
riesgo cardiovascular son:
• Colesterol LDL 50 mg/dL
• Colesterol HDL >50 mg/dL
• Triglicéridos < 150 mg/dl
• Electrocardiograma de 12 derivaciones
• Radiografía de tórax
35. Examen de los ojos
• Al momento de establecer el diagnóstico y posteriormente de
manera anual, se efectuará el examen de agudeza visual y de la
retina.
• Al efectuar el examen identifique: maculopatía, disminución de la
agudeza visual, cambios proliferativos, dificultad para visualizar
claramente la retina.
• Referirá al especialista en oftalmología. El examen idealmente es por
el oftalmólogo con dilatación pupilar una vez al año.
36.
37. Neuropatía
• Incluye examen de los reflejos, de la sensibilidad periférica, dolor,
tacto, temperatura, vibración y posición.
• Sospechar gastroparesia en casos con fluctuaciones extremas de la
glucemia o con distensión/dolor abdominal o vómito sin una causa
aparente.
• Sospechar neuropatía autonómica en casos con hipoglucemias
severas o asintomáticas, diarrea sin otra causa aparente (de
predominio nocturno), hipotensión postural, infecciones urinarias
recurrentes, disfunción sexual o lipotimias.
• Deberá referirse al especialista
38. El pie diabético
• La revisión deberá ser realizada en cada consulta, con el paciente descalzo y los
pies descubiertos. Se deberá buscar intencionadamente la existencia de
neuropatía (empleando un monofilamento 10g), ulceración, callo, infección,
puntos de apoyo anormales, patología ungueal, micosis, deformidades, gangrena
y la artropatía de Charcot.
• Se considera de riesgo bajo cuando no existen FR.
• El riesgo intermedio se define por la existencia de deformidad, neuropatía o
disminución de los pulsos arteriales.
• Se considera de alto riesgo cuando exista una ulceración o amputación previa,
insuficiencia renal en terapia sustitutiva o neuropatía en combinación con
deformidad, callo o isquemia asintomática.
• Los casos de riesgo intermedio o alto deberán ser tratados en un centro de
referencia.
39.
40. Prevención del pie diabético
• Educación del paciente para el autocuidado: Control de la glucemia
• Inspección periódica
• Tratamiento de las micosis cutáneas o ungueales
• Cortado correcto de las uñas
• Lubricación de la piel
• Evitar el reblandecimiento de la piel en pliegues
• Los zapatos deben de ser suaves, sin puntos de presión y anchos.
• Los casos con ulcera plantares utilizar férula no removible que elimine los puntos de presión
anormales.
• En caso de infección referir al segundo nivel de atención de inmediato para su manejo, iniciar
tratamiento para la isquemia de estar presente, limitar la desbridación de las heridas a la
remoción del tejido no viable y el uso racional de vendajes y apósitos.
• Sospechar de artropatía de Charcot : eritema, edema o deformidad con piel intacta; deben ser
tratados en un segundo nivel de atención.
41. Nefropatía
• Búsqueda de microalbuminuria en una muestra aislada de orina
(preferentemente la primera muestra de la mañana)
• Pruebas de función renal: urea y creatinina
• También puede realizarse con la medición en orina de 24 horas.
• Se considera positiva si la relación de albumina/creatinina es mayor de 30
mg/gr de creatinina realizada en 2 ocasiones independientes y en ausencia
de menstruación o infección de vías urinarias.
• En presencia de prueba positiva deberá buscarse la coexistencia de
retinopatía diabética, Hipertensión arterial, dislipidemias o descontrol
glucémico.
50. Conclusiones
• La DM2 es una enfermedad crónica, incurable, controlable en la medida en
que se neutralicen sus factores fisiopatológicos.
• Las complicaciones vasculares se pueden prevenir con el diagnóstico
temprano y el tratamiento intensivo de la hiperglicemia, la hiperlipidemia y
la hipertensión arterial.
• El automonitoreo de la glicemia capilar, la dieta y el ejercicio físico juegan
un papel fundamental en la toma de decisiones.
• Establecimiento y alcance de metas terapéuticas rigurosas: GBA < 110
mg/dL, GPP < 180 mg/dL, HbA1c < 6.5%.
• Individualizar las metas de control tomando en cuenta el estado
psicológico, social y económico.
51. Bibliografía
1. OMS, Informe Mundial Contra La Diabetes 2020
2. Encuesta Nacional De Salud Y Nutrición 2018-19
3. Criterios Diagnósticos De Diabetes, En El Sistema Nacional De Salud.
4. Norma Oficial Mexicana Nom-015-ssa2-1994, Para La Prevención, Tratamiento Y Control De La
Diabetes.
5. GPC Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel
de Atención
6. GPC Prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del pie diabético
7. GPC Diagnóstico y tratamiento de Retinopatía Diabética
8. GPC Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica
9. GPC Diagnóstico y Tratamiento de la Neuropatía Diabética
10. Diabetes mellitus: Recomendaciones de la ADA de 2021.