Este documento presenta una guía sobre el abordaje integral de la Enfermedad Renal Crónica en Atención Primaria. Define la ERC, sus estadios y criterios de control. Explica que afecta al 10% de la población y es un problema de salud pública. Detalla cómo se debe realizar el manejo de la ERC en el primer nivel, incluyendo el cálculo de la tasa de filtración glomerular, control de la presión arterial, proteinuria y otros factores de riesgo. Finalmente, establece los criterios para referir a

1. Abordaje integral de la
Enfermedad Renal Crónica
en Atención Primaria
DRA. EVELYN GOICOCHEA RÍOS
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

2. Agenda
 ¿ POR QUÉ ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA?
 DEFINICIÓN DE DAÑO RENAL
 DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
 ESTADÍOS DE ERC
 MANEJO DE LA ERC EN EL PRIMER NIVEL
 CRITERIOS DE ERC CONTROLADA
 CRITERIOS DE REFERENCIA

3. ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA, PORQUE:
 ERC ES UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ Y EN EL MUNDO:
AFECTA ALREDEDOR DEL 10% DE LA POBLACIÓN.
 IMPLICA ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR.
 ALTOS COSTOS SOCIALES Y ECONÓMICOS PARA LOS SERVICIOS DE
SALUD.
 AFECTA MAYORMENTE A PERSONAS CON HTA Y DM2 O AMBAS
PATOLOGÍAS.
 ESTRATEGIA PREVENTIVA DE BAJO COSTO Y ALTA EFICIENCIA.

4. ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA
 ESSALUD TIENE COMO POLÍTICA NACIONAL,
LA DETECCIÓN PRECOZ DE ERC EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIÓN.

5. Evolución de la ERC

6. ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA
 En ESSALUD se tamiza para ERC a personas con:
 DM,HTA.
 HC de cardiopatía isquémica.
 Patología obstructiva urológica.
 Antecedentes familiares de ERC.
 Consumo de drogas potencialmente nefrotáxicas.
 Mayores de 55 años.
 Proteinuria o hematuria.
 Enfermedades autoinmunes.

7. ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA
 En el primer nivel de atención ESSALUD:
 Aplica el CÁLCULO DEL ÍNDICE DEL FILTRADO GLOMERULAR POR
FÓRMULA: MDRD 4 (Modification of Diet in renal Disease) A PARTIR
DEL VALOR PLASMÁTICO DE CREATININA.
 Realiza el DOSAJE DE PROTEINURIA Y CREATINURIA para la
estimación de pérdida de proteínas en pacientes con factores de
riesgo.
 Solicita ECOGRAFÍA RENAL, de corresponder.

8. DEFINICIÓN DE DAÑO RENAL
 Daño diagnosticado por MÉTODO DIRECTO (alteraciones histológicas en la
biopsia renal), o de forma indirecta por MARCADORES: albúmina o
proteinuria elevadas, alteraciones en el sedimento urinario, hematuria
persistente, cilindros eritrocitarios o leucocitarios y alteraciones en
IMAGENOLOGÍA (quiste renales múltiples o bilaterales, cicatrices o riñones
pequeños, litiasis renal).
 MICROALBUMINURIA: factor de riesgo para la progresión
de la lesión y la pérdida de la función renal.

9.  EXCRECIÓN URINARIA DE
PROTEINAS:
TASA A/C > 20 mg/g en varones
TASA A/C >30 mg/g en mujeres
DEFINICIÓN DE DAÑO RENAL
MATUTINA

10. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
 Daño renal MAYOR A TRES MESES CONFIRMADO
por biopsia o marcadores CON O SIN disminución
de la tasa de filtración glomerular (TFG); o
 TFG < de 60 ml/min/1.73 m2 por más de tres
meses, con o sin daño renal.
ERC: NO ES INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL, TIENE DIFERENTES ESTADIOS.

11. ESTADIOS DE ERC
ESTADIO
FILTRADO GLOMERULAR
en mL/min/1.73 m2
1 > = 90
2 60 - 89
3a 45 - 59
3b 30 - 44 Daño renal con descenso moderado a severo del FG.
4 15 - 29 Daño renal con descenso severo del FG
5 > 15
Poliquistosis, proteinuria, leucocituria, hematuria
o alteraciones histológicas con FG normal. Incluye
transplante renal.
Daño renal con descenso leve del FG.
Daño renal con descenso leve a moderado del FG.
DEFINICIÓN
Fallo renal.

12. Ecuaciones para valorar la TFG

13. Calculo de MDRD4

14. Ejemplos de cálculo MDRD 4 y A/C
MDRD 4 94.81
A/C 44.15
MDRD 4 94.10
A/C 25.11
MDRD 4 42.16
A/C 22.06
¿?

15. MANEJO DE LA ERC EN ATENCIÓN
PRIMARIA
• VALORES DE LA PROTEINURIA
• VALORES DE LA GLICEMIA EN PERSONAS CON DM2.
• VALORES DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• OTROS FÁRMACOS
• CONSEJERÍA NUTRICIONAL

16. MANEJO DE LA PROTEINURIA
ANTIHIPERTENSIVOS RECOMENDADOS PARA EL MANEJO DE LA PROTEINURIA EN
ERC
CLASE MEDICAMENTO DOSIS INICIAL (mg/día) FRECUENCIA
DOSIS OBJETIVO
( mg/dia)
TOMAS
IECA
CAPTOPRIL 6.25 - 25 1 - 3 v/día 25 - 150 BID - TID
ENALAPRIL 5 1 v/día 10 - 40 1, BID
ARA II
LOSARTÁN 25 - 50
1 v/día
25 - 100 1, BID
VALSARTÁN 80 80 - 160 1 v/día
OBJETIVO: Reducción del 50% a más de la proteinuria; reajustando las dosis en los controles.

17. VALORES DE GLICEMIA EN PERSONAS
CON DIABETES MELLITUS
 HbA1c < 7%
 Glicemia en ayunas < 120 mg/dl
VALORES DE PRESION ARTERIAL
 PA < 130/80 SI proteinuria < 1000 mg Alb/g de Cre en orina
PA < 125/75 SI proteinuria > 1000 mg Alb/g de Cre en orina

18. USO DE HIPOGLICEMIANTES ORALES
 METFORMINA Sigue siendo fármaco de primera línea en personas con ERC y DM2
porque desciende el número de eventos cardiovasculares.
 La dosis debe disminuirse un 50% cuando la TFG es < 60 ml/min/1.73 m2 .
BIGUANIDAS TFG 60 -50 ml/min TFG 49 -30 ml/min TFG <30 ml/min
METFORMINA 100% de la dosis 50% de la dosis
Suspender (En
discusiòn)
SULFONILUREAS
GLIBENCLAMIDA Suspender Evitar

19. USO DE INSULINA
Contrarreferido para seguir tratamiento.
Inicio de tratamiento en el primer nivel de
atención.
Reducir la dosis de insulina cuando hay
disminución moderada de la FG (25 % de valores
previos) o severa (50% de valores previos.

20. HIPOLIPEMIANTES EN ERC
 Estatinas, tratamiento de elección para reducir LDL-c. (evidencia 1B)
 Reducen el número de eventos CV
 Recomendadas si HDL c > 116 mg/dl, IMC > 28 kg/m2, enfermedad
coronaria conocida o DM2.
 Gemfibrozilo: en hipergliceridemia pura o asociada a hipercolesterolemia
 Atorvastatina y Gemfibrozilo NO requieren ajuste de dosis según estadios
de ERC

21. Recomendaciones sobre uso de
hipolipemiantes
 Se recomienda realizar pruebas de función hepática previo al
inicio del tratamiento con estatinas y a las 12 semanas de
iniciado el tratamiento.
 Evitar la asociación de estatinas y fibratos por riesgo de miopatía
y rabdomiólisis.
 Se sugiere fibratos en monoterapia en hipertrigliceridemia
severa (TG > 500 mg/dl) que no responde a cambios de estilo de
vida ni a estatinas.

22. ESTILOS DE VIDA
 Si hay sobrepeso u obesidad, disminuir peso (evitar bajo peso o
desnutrición).
 Ejercicio regular, mediana intensidad.
 Sal en la dieta: < 6 gr/dia; en HTA < 4 gr/dia
 Proteínas en la dieta: 0.8 – 1g/Kg/día en adultos
 Cese de tabaquismo
 Disminuir o suspender ingesta de bebidas alcohólicas.

23. Algunos Riesgos particulares en personas
con ERC
 Hiperpotasemia: con utilización de IECA/ARA -2 o diuréticos ahorradores de
potasio, particularmente cuando TFG es <30 ml/min/1.72 m2.
 Injuria renal aguda cuando TFG <30 en presencia de diabetes, deshidratación,
tratamiento con AINES o diuréticos o se utiliza medios de contraste.
 Bradicardia: con uso de betabloqueantes o uso concomitante de calcio
antagonistas.
 Aumento de proteinuria: uso de calcioantagonistas como monodroga
(amlodipino, nifedino). Recomendable asociar a IECA/ARA II.

24. CRITERIOS DE ERC CONTROLADA
PARAMETROS ERC CONTROLADA
Tasa Alb/Cre en orina <=500mg/g
Tasa Alb/Cre en orina
( personas con DM2)
<=300mg/g
>300mg/g a pesar del adecuado
tratamiento y control de la PA
ERC no CONTROLADA
>500mg/g
>30% en 4meses sin explicación
>4ml/min/1.73m2Año
Disminución TFG <4ml/min/1.73m2Año

25. CRITERIOS DE REFERENCIA A NEFROLOGIA
Estadios 3b, 4 y 5 de ERC.
Incremento de la creatinina > 20% o disminución de la
TFG > 15% después de inicio o incremento de las dosis
(IECA. ARA II).
Velocidad de progresión de la insuficiencia renal
(criterios de ERC no controlada.
Albuminuria y proteinuria persistente.

26. CRITERIOS DE REFERENCIA A NEFROLOGIA
HTA no controlada con 3 drogas a dosis terapéuticas.
Otras complicaciones de ERC: Anemia, alteraciones del
metabolismo mineral óseo.
Patología renal compleja: glomerulopatías, vasculitis,
estenosis de la arteria renal.

27. CRITERIOS DE REFERENCIA A UROLOGIA
Uropatía obstructiva.

28. Prevención de la ERC, tarea de todos
¡GRACIAS por
su atención!