2. Diarrea aguda
ó > 250 g de
Episodio de diarrea con 3 o más deposiciones no formadas
heces no formadas por día de 14 días o menos días de duración.
3. Inflamatorio vs acuoso
▶ Heces de gran volumen, autolimitado y que sólo requiere
terapia de soporte.
▶ Deposiciones frecuentes de escaso volumen y
sanguinolentas, acompañadas de tenesmo, dolor
abdominal y fiebre, con leucocitos y sangre en heces, que
suele beneficiarse de tratamiento antibiótico.
4. Etiología
La mayoría de los casos
son de naturaleza benigna
y autolimitada y el 50%
duran menos de un día.
Infecciosa No inflamatoria: virus Norwalk, rotavirus,
adenovirus, Sx aureus, C. perfringens, B.
cereus, G. lamblia.
Inflamatoria: Salmonella, Campylobacter,
E. coli enterohemorrágico, C. difficile,
Shigella, Yersinia enterocolítica.
SIDA con CD4<100: Criptosporidium, MAI,
CMV.
Viajeros: E. coli enteroinvasivo, Shigella.
Fármacos Laxantes, lactulosa, antibióticos, antiácidos
(Mg), colchicina, QT, propanolol, quinidina,
digital, diuréticos, analgésicos, alcohol,
colinérgicos.
Metales pesados y
tóxicos
Pb, Cd, Mg, Cu, An, venenos.
Alergia alimentaria
Expresión aguda de
una diarrea crónica
EII, celiaquía, síndrome de malabsorción,
Síndrome del asa ciega.
Endocrinometabólic
as
Uremia, acidosis metabólica, diabetes,
hipertiroidismo.
Postcirugía Vagotomía-piloroplastia, gastroyeyunostomía,
Síndrome del intestino corto.
Otras Impactación fecal, diverticulitis, colitis
actínica, isquemia intestinal, patología
abdominal aguda, infecciones sistémicas,
patología vascular intestinal.
5. Historia clínica
▶ Edad.
▶ Antecedentes personales como DM, cardiopatía, ERC, cirrosis, valvulopatías, prótesis valvulares
cardíacas, inmunosupresión.
▶ Duración de la diarrea: duración mayor de 14 días (diarrea persistente) sugiere parásitos (Giardia
lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli).
▶ Nocturnidad.
▶ Características de las heces (acuosas, sanguinolentas, oleosas, la frecuencia y volumen).
▶ Vómitos.
▶ Dolor abdominal.
▶ Tenesmo rectal.
▶ Manifestaciones extraintestinales.
7. Exploración física
▶ Hidratación: hTA, taquicardia,
sequedad de piel y mucosas.
▶ Fiebre.
▶ Abdomen: masa dolorosa en FID
(ileitis terminal), signos de
peritonismo.
▶ Tacto rectal: descartar fisuras,
fístulas o ulceraciones, detectar
abscesos o masas y observar el
aspecto de las heces.
8. Pregunta…
¿Cuál de estos síntomas no es un signo de gravedad en la
diarrea aguda?
A) Duración mayor a una semana.
B) Debilidad.
C) Sed y disminución de la diuresis
D) Mareo y síncope.
E) Interferencia con la vida diaria.
9. Pregunta…
¿Cuál de estos síntomas no es un signo de gravedad en la
diarrea aguda?
A) Duración mayor a una semana.
B) Debilidad.
C) Sed y disminución de la diuresis
D) Mareo y síncope.
E) Interferencia con la vida diaria.
10. Pruebas complementarias
Pruebas básicas: más de 48-72 horas de duración o
signos de gravedad:
▶ Hemograma.
▶ Bioquímica (glucosa, creatinina, iones).
▶ Gasometría venosa.
▶ Rx abdomen.
11. Pruebas complementarias
Heces: en más de 5 días de duración con
signos de gravedad.
▶ Coprocultivo: si sugiere diarrea inflamatoria
o hay leucocitos +.
▶ Detección de huevos y parásitos: 3
muestras, 3 días consecutivos.
▶ Detección de toxina de C. difficile.
▶ Visualización de heces con microscopio de
campo oscuro (Vibrio).
12. Pregunta…
¿Cuándo pedimos detección de toxina de C. difficile?
A) Por protocolo a todo paciente con diarrea.
B) Cuando hay sangre en heces.
C) Si ha sido tratado con antibióticos previamente.
D) Si la diarrea dura más de 14 días.
13. Pregunta…
¿Cuándo pedimos detección de toxina de C. difficile?
A) Por protocolo a todo paciente con diarrea.
B) Cuando hay sangre en heces.
C) Si ha sido tratado con antibióticos previamente.
D) Si la diarrea dura más de 14 días.
14. Pruebas complementarias
▶ Hemocultivos: en caso de fiebre.
▶ Pruebas endoscópicas: en los casos de diarrea sin un
patógeno identificable, resistente al tratamiento.
15. Tratamiento
▶ Rehidratación oral. 2-3 L/día.
▶ Si no tolera la vía oral pasar a iv (Ringer lactato).
▶ Dieta: patatas, arroz, avena, trigo, galletas saladas,
plátanos y yogures.
▶ Si vómitos: Primperán 10 mg/8 h vo/im/iv.
16. Pregunta…
¿Y si el paciente tiene dolor abdominal?
A) Nolotil 1g/6-12 h.
B) Buscapina 10-20 mg/6-12 h.
C) Paracetamol 1g/6-12 h.
D) Omeprazol 20-40 mg/24 h.
E) Enantyum 25 mg/8 h.
17. Pregunta…
¿Y si el paciente tiene dolor abdominal?
A) Nolotil 1g/6-12 h.
B) Buscapina 10-20 mg/6-12 h.
C) Paracetamol 1g/6-12 h.
D) Omeprazol 20 mg/24 h.
E) Enantyum 25 mg/8 h.
18. Pregunta…
¿En qué casos estarían indicados los fármacos antimotilidad
(loperamida)?
A) Diarrea adquirida en la comunidad.
B) Diarrea en viajes menos de 48 horas.
C) Diarrea en niños mayores de 10 años.
D) Sólo en diarreas acuosas.
E) No está indicado bajo ningún concepto.
19. Pregunta…
¿En qué casos estarían indicados los fármacos antimotilidad
(loperamida)?
A) Diarrea adquirida en la comunidad.
B) Diarrea en viajes menos de 48 horas.
C) Diarrea en niños mayores de 10 años.
D) Sólo en diarreas acuosas.
E) No está indicado bajo ningún concepto.
20. Pregunta…
¿Están indicados los probioticos?
A) Si, ya que ayudan a regenerar la flora intestinal.
B) No, no se ha demostrado su eficacia.
21. Pregunta…
¿Están indicados los probioticos?
A) Si, ya que ayudan a regenerar la flora intestinal.
B) No, no se ha demostrado su eficacia.
23. ▶ Epidemiologia
▶ La prevalencia de diarrea crónica en la población
general en los países desarrollados no está bien
establecida.
▶ Una aproximación razonable es que la diarrea
crónica afecta aproximadamente al 5 por ciento de
la población.
Etiologia
Gran cantidad de trastornos
Medicamentos
Las principales causas de diarrea dependen del
estatus socioeconómico de la población
24. Síndrome del intestino
Irritable
▶ Amplia gama de síntomas
▶ síntomas de dolor abdominal inferior crónico y hábitos
intestinales alterados
▶ Adultos jóvenes
▶ Mujeres > Varones
▶ Se asocia al estrés
▶ Estreñimiento y Diarrea
▶ Precedido de urgencia
▶ Vigilia
25. Diarrea Funcional
▶ Continua o recurrente
▶ Sin dolor abdominal
▶ >= 75% de las heces durante al menos 3 meses
▶ Inicio hace más de 6 meses antes del diagnostico
26. Enfermedad Inflamatória
Intestinal
La mayoría de los casos de colitis ulcerosa y enfermedad
de Crohn tienen su inicio entre los 15 y los 40 años.
Muchos estudios sugieren una distribución de edad
bimodal para ambos trastornos con un segundo pico entre
los 50 y los 80.
27. Enfermedad de Crohn
▶ Puede afectar desde la boca hasta el área perianal
▶ La diarrea, el dolor abdominal, la pérdida de peso y la
fiebre son las manifestaciones clínicas típicas
▶ Comunmente SOH positiva.
28. Colitis Ulcerosa
▶ Presentación variable
▶ Leve, Moderada, Severa
▶ aparición gradual de síntomas
▶ episodio autolimitado de sangrado rectal
▶ evidencia de pérdida de peso
▶ Sensibilidad abdominal
▶ Tacto rectal- sangre en guante
29. Síndromes de Malabsorcion
▶ absorción deficiente de los nutrientes
▶ Defectos congénitos o adquiridos
▶ Las características clínicas y de laboratorio de la malabsorción dependen
de la causa y la gravedad de la enfermedad
▶ heces pálidas, grasosas, voluminosas, malolientes y la pérdida de peso
Intolerancia a la lactosa
Pancreatitis crónica
Enfermedad celíaca
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.
30. Diagnóstico
▶ No se han establecido estratégias optimas
▶ Selección de pruebas específicas,
▶ El momento de la remisión
▶ Evaluación de la probabilidad de un diagnóstico
específico
▶ Disponibilidad del tratamiento,
▶ Gravedad de los síntomas
▶ Preferencia del paciente
▶ Comorbilidades.
32. HISTORIAR EL PACIENTE
▶ Que trajo el paciente a nuestra consulta?
▶ Características de las heces
▶ Duración, inicio de síntomas
▶ Historial de Viajes
▶ Historia Sexual
▶ Pérdida de Peso
▶ Incontinencia Fecal
▶ Ayuno? Interrumpe el sueño?
▶ Antecedentes familiares de EII
▶ Volumen de la diarrea
▶ Sangre?
▶ Síntomas sistemicos
▶ Medicación
▶ Dieta
▶ Infecciones recurrentes
33. Examen Físico
▶ Rara vez proporciona un diagnóstico específico
▶ Signos de anemia
▶ Ulceras en boca
▶ Episcleritis
▶ Linfadenopatía
▶ Presion/reflejo anormal del esfinter anal
▶ Tiroides
35. Pruebas Complementarias
▶ Endoscopia
▶ Cultivos de heces
▶ Pruebas de imagen
▶ Trasito intestinal
▶ Entero-TAC
▶ Enema de bario
▶ Secretagogos
▶ Aliento com hidrógeno
36. Pruebas Complementarias
▶ Leucocitos fecales - Varios estudios han evaluado la exactitud de los
leucocitos fecales solos o en combinación con análisis de sangre oculta. La
capacidad de estas pruebas para predecir la presencia de una diarrea
inflamatoria ha variado en gran medida, con informes de sensibilidad y
especificidad que van del 20 al 90 por ciento.
▶ Calprotectina fecal - La calprotectina es una proteína de fijación de zinc y
calcio que se deriva principalmente de neutrófilos y monocitos. Se puede
detectar en muestras de tejidos, fluidos corporales y heces, lo que es un
marcador potencialmente valioso de la actividad de los neutrófilos. Los niveles
de calprotectina fecal se incrementan en la inflamación intestinal y pueden
ser útiles para distinguir las causas inflamatorias de las no inflamatorias de la
diarrea crónica
▶ Lactoferrina fecal - Lactoferrina fecal (otro marcador de neutrófilos) también
se ha propuesto como un indicador de la inflamación intestinal, pero su papel
en la evaluación de los pacientes con diarrea crónica sigue siendo incierto.
37. Terapia Empirica
▶ Cuando se sospecha fuertemente un diagnóstico
▶ Cuando las comorbilidades limitan la evaluación
diagnóstica.
38. Terapia Sintomatica
▶ Cuando no hay tratamiento definitivo
▶ Cuando el dgx há sido eludido en la evaluacion
diagnostica
▶ Loperamida
▶ Agentes anticolinergicos
▶ Absorbentes intraluminales
39. Bibliografía:
▶ - Bertomeu A, Ros E, Barragán V
, et al. Chronic diarrhea with normal stool and
colonic examinations: organic or functional? J Clin Gastroenterol 1991;
13:531.
▶ - Fine KD, Seidel RH, Do K. The prevalence, anatomic distribution, and
diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointest Endosc 2000;
51:318.
▶ - Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica Hospital Universitario12 de
Octubre. 7ª edición.
▶ - Peter A L Bonis, MD, J Thomas Lamont, MD, Approach to the adult with
chronic diarrhea in resource-rich settings. UpToDate, ultima revision: Mar 27,
2015.
▶ - Principios de Medicina Interna. Harrison. 17 edición.
▶ - Shale MJ, Walters JR, Westaby D. Adequacy of flexible sigmoidoscopy with
biopsy for diarrhea in patients under age 50 without features of proximal
disease. Gastrointest Endosc 2011; 73:757.
▶ - Wanke C, Travelers' diarrhea: Clinical manifestations, diagnosis, and
treatment. Uptodate, 2015.
▶ - Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and
surveillance: clinical guidelines and rationale-Update based on new evidence.
Gastroenterology 2003; 124:544.
