9. DATOS DEL NIÑO
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O N O M B R E ( S )
C U R P
LU G A R D E
N AC I M I EN TO
F ECH A D E
N AC I M I EN TO
/ / S EXO H M
N AC I ON A L I DA D ES TATU RA P ES O T I PO D E
S AN GR E
GR A DO
E D A D
ES D I ES TRO
O Z U R DO
A C A R GO D E Q U I É N S E Q U E DA C U AN DO NO ES TA U S T E D EN C AS A
MAMÁ PAPÁ HERMANOS ABUELOS TÍOS PRIMOS VECINO
¿ C U Á N TAS HO R AS
V E T E L E V I S I Ó N ?
¿ Q U É
PRO GR AM AS V E ?
¿ A Q U É L E
T I EN E M I E DO ?
¿ PR ES EN TA A LG U N A
N EC ES I DA D E D U C AT I VA ?
10. D ES CR I BA E L C A R Á CT ER
D E S U H I JO
¿ Q U É LO ENOJA ?
¿ Q U É LO PON E TR I S T E ? ¿ Q U É LO H AC E F E L I Z ?
¿ Q U É ES LO Q U E M Á S
L E G U S TA H AC ER ?
¿ Q U É ES LO Q U E M Á S
S E L E D I F I CU LTA ?
¿ S E V I S T E S O LO ?
NO
SI
¿ Q U É H Á BI TO S D E
H I G I EN E PR Á CT I C A ?
¿ A Q U É
HO R A
D U ERM E ?
D ES CR I BA L A
RU T I N A
D ES P U É S D E L A
ES C U E L A
¿ A Q U É
HO R A
D ES P I ER TA ?
11. ¿ AY U DA CON LO S
Q U E H AC ER ES EN C AS A ?
¿ EN C AS A D I C E
GRO S ER I AS ?
SI NO
¿ C U Á L ES ?
SI NO
¿ EN C AS A ES
V I O L EN TO ?
SI NO
¿ Q U É J U G U E T ES
U S A CON M AYO R
FR EC U EN C I A ?
¿ P ERM I T E Q U E S U H I JO
H AG A LO Q U E Q U I ER A ,
C U AN DO Q U I ER A ?
SI NO
¿ Q U É R E GL AS
T I EN E EN C AS A ?
¿ Q U É ACT I V I DA D ES
R E A L I Z A EN
FA M I L I A ?
¿ L E P E G AN C U AN DO
S E PO R TA M A L ?
SI NO
¿ Q U É CON S ECU EN C I AS
T I EN E S I NO C U M P L E
L AS R E GL AS ?
12. HISTORIAL MEDICO
EN C ASO D E
E M ER G EN C I A
AV I S AR A
T E L O
M OV I L
S ERV I C I O M É D I CO
A L Q U E P ER T EN EC E
A L ER G I AS
S I NO S I NO
SO BR E P ESO D I A B E T ES
EN F ERM E DA D D EL CO R A Z ON AM I G DA L AS
BRON Q U I T I S AN EM I A
H EM O RR AG I AS H E PAT I T I S
E P I L E P S I A C AN C ER
H I P ER T EN SO OTR A
¿ S U H I JO PA D EC E A LG U N A D E L AS S I G U I EN T ES EN F ERM E DA D ES ?
13. S I NO S I NO
¿ D U ERM E BI EN EN L A
NO CH E ?
¿ S E D ES M AYA CON
FR ECU EN C I A ?
¿ L E DA F I E BR E CON
FR ECU EN C I A ?
¿ H A R EC I BI DO
TR AN S F U S I Ó N
S AN G U I N E A ?
¿ S E FAT I G A M U CHO A L
H AC ER EJ ER C I C I O ?
¿ H A S I DO
I N T ERV EN I DO
Q U I RU RJ I C AM EN T E ?
¿ ES A L ER G I CO A A LG Ú N
M E D I C AM EN TO ?
¿ T I EN E A LG Ú N
I M P E D I M EN TO PAR A
R E A L I Z AR
ACT I V I DA D ES
D E PO R T I VAS ?
¿ PR ES EN TA S AN GR A DO S
FR ECU EN T ES ?
¿ T I EN E DO LO R ES
FR ECU EN T EM EN T E ?
‘ T ERM I N A D E COM ER
TODO S U S
A L I M EN TO S ?
H A D E T ECTA DO EN S U H I JO
14. DATOS DE LOS PADRES
O C U PAC I Ó N
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O N O M B R E ( S )
M A M Á
C U R P
LU G A R D E
N AC I M I EN TO
F ECH A D E
N AC I M I EN TO
/ / N AC I ON A L I DA D
E D A D
T E L M OV I L
CO RR EO E L ECTR Ó N I CO
GR A DO M Á X I M O
D E ES T U D I O S
ES TA DO
C I V I L
R E D S O C I A L D E
U S O COT I D I ANO
T I EM PO D E V I V I R EN L A CO M U N I DA D
T U TO R
SI NO
R E L I G I Ó N Q U E
P ER T EN EC E
15. O C U PAC I Ó N
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O N O M B R E ( S )
PA P Á
C U R P
LU G A R D E
N AC I M I EN TO
F ECH A D E
N AC I M I EN TO
/ / N AC I ON A L I DA D
E D A D
T E L M OV I L
CO RR EO E L ECTR Ó N I CO
GR A DO M Á X I M O
D E ES T U D I O S
ES TA DO
C I V I L
R E D S O C I A L D E
U S O COT I D I ANO
T I EM PO D E V I V I R EN L A CO M U N I DA D
T U TO R
SI NO
R E L I G I Ó N Q U E
P ER T EN EC E
16. DOMICILIO
C A LL E EN TR E
Y R E F ER EN C I A
CO LON I A EN T I DA D M U N I C I P I O
C Ó D I GO
PO S TAL
C AS A PROPIA RENTADA PRESTADA
N Ú M ERO D E
H A BI TAC I ON ES
S ERV I C I O S CON
LO S Q U E C U EN TA
CO LO R
INTERNET AGUA
DRENAJE
TELÉFONO LUZ
CABLE
T I PO D E
CON S TRU C C I Ó N
P ER SON AS Q U E V I V EN EN C AS A
MAMÁ PAPÁ HERMANOS ABUELOS TÍOS PRIMOS VECINO
¿ Q U É A PARATO S D E
D I S TR AC C I Ó N
T I EN E EN C AS A ?
CELULAR TV NINTENDO XBOX TABLET PC PSP
17. ¿ PO R Q U É CON S I D ER A Q U E L A E D U C AC I Ó N PR E ES CO L AR ES
I M PO R TAN T E PA R A S U H I JO ?
¿ Q U É ES P ER A Q U E A P R EN DA S U H I JO EN E L JA R D Í N D E N I Ñ O S ?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
27. DATOS DEL NIÑO
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O N O M B R E ( S )
C U R P
LU G A R D E
N AC I M I EN TO
F ECH A D E
N AC I M I EN TO
/ / S EXO H M
N AC I ON A L I DA D ES TATU RA P ES O T I PO D E
S AN GR E
GR A DO
E D A D
ES D I ES TRO
O Z U R DO
A C A R GO D E Q U I É N S E Q U E DA C U AN DO NO ES TA U S T E D EN C AS A
MAMÁ PAPÁ HERMANOS ABUELOS TÍOS PRIMOS VECINO
¿ C U Á N TAS HO R AS
V E T E L E V I S I Ó N ?
¿ Q U É
PRO GR AM AS V E ?
¿ A Q U É L E
T I EN E M I E DO ?
¿ PR ES EN TA A LG U N A
N EC ES I DA D E D U C AT I VA ?
28. D ES CR I BA E L C A R Á CT ER
D E S U H I JO
¿ Q U É LO ENOJA ?
¿ Q U É LO PON E TR I S T E ? ¿ Q U É LO H AC E F E L I Z ?
¿ Q U É ES LO Q U E M Á S
L E G U S TA H AC ER ?
¿ Q U É ES LO Q U E M Á S
S E L E D I F I CU LTA ?
¿ S E V I S T E S O LO ?
NO
SI
¿ Q U É H Á BI TO S D E
H I G I EN E PR Á CT I C A ?
¿ A Q U É
HO R A
D U ERM E ?
D ES CR I BA L A
RU T I N A
D ES P U É S D E L A
ES C U E L A
¿ A Q U É
HO R A
D ES P I ER TA ?
29. ¿ AY U DA CON LO S
Q U E H AC ER ES EN C AS A ?
¿ EN C AS A D I C E
GRO S ER I AS ?
SI NO
¿ C U Á L ES ?
SI NO
¿ EN C AS A ES
V I O L EN TO ?
SI NO
¿ Q U É J U G U E T ES
U S A CON M AYO R
FR EC U EN C I A ?
¿ P ERM I T E Q U E S U H I JO
H AG A LO Q U E Q U I ER A ,
C U AN DO Q U I ER A ?
SI NO
¿ Q U É R E GL AS
T I EN E EN C AS A ?
¿ Q U É ACT I V I DA D ES
R E A L I Z A EN
FA M I L I A ?
¿ L E P E G AN C U AN DO
S E PO R TA M A L ?
SI NO
¿ Q U É CON S ECU EN C I AS
T I EN E S I NO C U M P L E
L AS R E GL AS ?
30. HISTORIAL MEDICO
EN C ASO D E
E M ER G EN C I A
AV I S AR A
T E L O
M OV I L
S ERV I C I O M É D I CO
A L Q U E P ER T EN EC E
A L ER G I AS
S I NO S I NO
SO BR E P ESO D I A B E T ES
EN F ERM E DA D D EL CO R A Z ON AM I G DA L AS
BRON Q U I T I S AN EM I A
H EM O RR AG I AS H E PAT I T I S
E P I L E P S I A C AN C ER
H I P ER T EN SO OTR A
¿ S U H I JO PA D EC E A LG U N A D E L AS S I G U I EN T ES EN F ERM E DA D ES ?
31. S I NO S I NO
¿ D U ERM E BI EN EN L A
NO CH E ?
¿ S E D ES M AYA CON
FR ECU EN C I A ?
¿ L E DA F I E BR E CON
FR ECU EN C I A ?
¿ H A R EC I BI DO
TR AN S F U S I Ó N
S AN G U I N E A ?
¿ S E FAT I G A M U CHO A L
H AC ER EJ ER C I C I O ?
¿ H A S I DO
I N T ERV EN I DO
Q U I RU RJ I C AM EN T E ?
¿ ES A L ER G I CO A A LG Ú N
M E D I C AM EN TO ?
¿ T I EN E A LG Ú N
I M P E D I M EN TO PAR A
R E A L I Z AR
ACT I V I DA D ES
D E PO R T I VAS ?
¿ PR ES EN TA S AN GR A DO S
FR ECU EN T ES ?
¿ T I EN E DO LO R ES
FR ECU EN T EM EN T E ?
‘ T ERM I N A D E COM ER
TODO S U S
A L I M EN TO S ?
H A D E T ECTA DO EN S U H I JO
32. DATOS DE LOS PADRES
O C U PAC I Ó N
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O N O M B R E ( S )
M A M Á
C U R P
LU G A R D E
N AC I M I EN TO
F ECH A D E
N AC I M I EN TO
/ / N AC I ON A L I DA D
E D A D
T E L M OV I L
CO RR EO E L ECTR Ó N I CO
GR A DO M Á X I M O
D E ES T U D I O S
ES TA DO
C I V I L
R E D S O C I A L D E
U S O COT I D I ANO
T I EM PO D E V I V I R EN L A CO M U N I DA D
T U TO R
SI NO
R E L I G I Ó N Q U E
P ER T EN EC E
33. O C U PAC I Ó N
A P E L L I D O P A T E R N O A P E L L I D O M A T E R N O N O M B R E ( S )
PA P Á
C U R P
LU G A R D E
N AC I M I EN TO
F ECH A D E
N AC I M I EN TO
/ / N AC I ON A L I DA D
E D A D
T E L M OV I L
CO RR EO E L ECTR Ó N I CO
GR A DO M Á X I M O
D E ES T U D I O S
ES TA DO
C I V I L
R E D S O C I A L D E
U S O COT I D I ANO
T I EM PO D E V I V I R EN L A CO M U N I DA D
T U TO R
SI NO
R E L I G I Ó N Q U E
P ER T EN EC E
34. DOMICILIO
C A LL E EN TR E
Y R E F ER EN C I A
CO LON I A EN T I DA D M U N I C I P I O
C Ó D I GO
PO S TAL
C AS A PROPIA RENTADA PRESTADA
N Ú M ERO D E
H A BI TAC I ON ES
S ERV I C I O S CON
LO S Q U E C U EN TA
CO LO R
INTERNET AGUA
DRENAJE
TELÉFONO LUZ
CABLE
T I PO D E
CON S TRU C C I Ó N
P ER SON AS Q U E V I V EN EN C AS A
MAMÁ PAPÁ HERMANOS ABUELOS TÍOS PRIMOS VECINO
¿ Q U É A PARATO S D E
D I S TR AC C I Ó N
T I EN E EN C AS A ?
CELULAR TV NINTENDO XBOX TABLET PC PSP
35. ¿ PO R Q U É CON S I D ER A Q U E L A E D U C AC I Ó N PR E ES CO L AR ES
I M PO R TAN T E PA R A S U H I JO ?
¿ Q U É ES P ER A Q U E A P R EN DA S U H I JO EN E L JA R D Í N D E N I Ñ O S ?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
