Trauma de tórax

Dr. Kevin Edison Valle Corrales
Diplomado en «Urgencias y Emergencias
Médicas»
UPG - UMSA

Introducción
 Responsable del 25% de muertes por trauma.
 Presente en el 50% de los traumas.
 Causas:
 Accidentes de tránsito.
 Caídas.
 Agresiones.
 El compromiso cardíaco se produce por mecanismo
de desaceleración.
 Se produce hipoxia, hipercapnea y acidosis.
 Causa de muerte: hipovolemia.
Ministerio de Salud y Protección Social.Guías Básicas de Atención médica Prehospitalaria. Segunda Edición. Colombia:
Universidad de Antioquia; 2012

«La docena mortal»
Principales
Patologías.
Neumotórax abierto.
Neumotórax a cerrado o a tensión.
Hemoneumotórax.
Tórax inestable.
Taponamiento cardíaco.
Lesiones
Potenciales.
OVACE.
Ruptura de aorta traumática.
Ruptura traqueal.
Contusión miocárdica.
Contusión pulmonar.
Desgarro diafragmático.
Lesión del esófago.

Recursos necesarios
Para la
atención
de estos
pacientes.
Líquidos venosos.
Catéteres para venopunción de grueso calibre.
Apósitos estériles.
Equipo de vía aérea.
Oxigenoterapia: bolsa válvula máscara (BVM).
Equipo para cricotiroidotomía percutánea y quirúrgica, analgésicos.
Pulsoxímetro, capnógrafo y electrocardiógrafo.
Equipo de rayos X portátil, y FAST.

Mecanismos de lesión
Trauma
cerrado. La fuerza se
distribuye
sobre una gran
superficie.
Desaceleración.
Compresión.
Estallido.
Lesiones
penetrantes. Distribuyen la
fuerza de la
lesión sobre un
área menor.
Proyectiles de
arma de fuego.
Armas corto
punzantes.

Evaluación inicial y tratamiento
•Pacientes graves
c/5 minutos.
•Pacientes no tan
graves c/15
minutos.
•No corresponde al
área
prehospitalaria.
•Oxígeno.
•Control del
sangrado.
•Traslado a
quirófano.
•ABC
•Neumotórax.
•Taponamiento
cardíaco.
•Tórax inestable.
Valoración
primaria
Resucitación
Valoración
Secundaria
Reevaluación,
Val. Terciaria y
Manejo
definitivo

A: Vía aérea permeable con
control de columna cervical
 Uso del Xcollar plus.
 Permeabilidad de la vía aérea.
 SOSPECHA: Estridor o
imposibilidad para emitir
sonidos.
 Cricotiroidectomía.
 Percutánea.
 Quirúrgica: tubo traqueal #6
cortada o cánula de
traqueostomía #4.
 No en < 12 años. No en fractura
de laringe.

B: Buena respiración
Evaluar movimientos respiratorios y la calidad de la
respiración.
Paciente combativo y poco colaborador está hipóxico
hasta que se demuestre lo contrario.
Sospechar daño en el sistema nervioso central o
estar bajo el influjo de drogas o alcohol.
Uso de pulsoxímetro.

En tórax evaluar la presencia de:
DCAPP Deformidad.
Contusión.
Abrasiones.
Penetración o respiración Paradojal.
BTLS Quemaduras (Burns).
Dolor al Tacto.
Laceraciones o edema (Swell).

C: Circulación y control de
hemorragias
Pulso • Calidad, frecuencia y regularidad.
PAS
• PAS <90 mmHg. = Ausencia de
pulso radial.
Shock
• Control de temperatura corporal,
llenado capilar y color de la piel.
Reposición
en estado
de sock
• Infusión de bolos de 250 ml de
líquidos venosos tibios, entre 39 y
41°C, llevando 1000 ml de solución
al horno microondas por 90
segundos.

Neumotórax a tensión
 Pérdida de aire con un
mecanismo de válvula
unidireccional.
 Aumento de la presión
intratorácica.
 Colapso de venas cavas.
 Desplazamiento de la tráquea
y del mediastino hacia el lado
contario al sitio afectado.

Neumotórax a tensión
Causas Signos y síntomas
 Ventilación mecánica con
presión positiva, en
pacientes con lesión de la
pleura visceral.
 Un trauma de tórax cerrado
o penetrante.
 el paso de un catéter
venoso central.
 Las fracturas con gran
desplazamiento de la
columna dorsal.
 Dolor torácico.
 Disnea.
 Ansiedad.
 Taquipnea.
 Disminución de los ruidos
respiratorios.
 Hiperresonancia a la
percusión.

 Descompresión
inmediata del tórax:
 Insertando
rápidamente una
aguja gruesa, puede
ser un angiocath 14
o 16, en el segundo
espacio intercostal,
con la línea medio
clavicular del
hemitorax afectado.

Neumotórax abierto
 Es ocasionado por
lesiones o heridas
penetrantes.
 Puede presentarse como
una herida succionante de
tórax.
 Los síntomas y signos
serán proporcionales al
defecto en la pared
torácica.
 Hipoxia, el aire que
ingresa permanece en elMinisterio de Salud y Protección Social.Guías Básicas de Atención médica Prehospitalaria. Segunda Edición. Colombia:

Manejo
 Proceder a sellar la herida con cualquier medio
disponible.
 Este apósito oclusivo se debe fijar en solo 3 de sus
lados, para permitir un mecanismo de válvula e
impedir que un neumotórax abierto se convierta en
uno a tensión.
 En la actualidad se dispone del sello torácico
comercial (Asherman chest seal).

Taponamiento cardíaco
Ocupación del saco pericárdico;
puede llenarse con sangre
proveniente de:
 Corazón.
 Grandes vasos.
 Pericardio.
 Debe considerarse siempre
como emergencia.
 El paciente presenta:
 Taquicardia.
 Alternancia eléctrica.

Signos y síntomas
 Triada de Beck:
 Signo de Kussmaul: Aumento de la PV con la
inspiración.
 Pulso paradójico: Pérdida del pulso periférico con la
inspiración.
Venas
yugulares
ingurgitadas

Manejo
Será de acuerdo al sitio de
atención y a la experiencia
del personal a cargo.
Procedimientos:
 Pericardiocentesis con
aguja:
 Subxifoidea.
 Paraesternal.
 Ventana pericárdica.

Manejo
La pericardiotomía por toracotomía debe ser realizada
solamente por un cirujano calificado.
Suministrar líquidos venosos para elevar la presión venosa
central y el gasto cardíaco.
En politraumatizado con hipotensión por shock hemorrágico;
que no responde a la reanimación debe sospecharse un
taponamiento cardíaco.

Manejo
Pacientes sin signos de vida no son buenos candidatos a
resucitación.
El paciente que pierde los signos vitales requiere una
toracotomía o una pericardiocentesis.
Pacientes con herida penetrante a tórax, ocasionada por proyectil
de arma de fuego, con trauma craneano o abdominal asociado o
con tiempo prolongado de paro, su única opción será un quirófano.

Hemotórax
Presencia de sangre en el espacio pleural.
• Laceración pulmonar.
• Ruptura de grandes vasos.
• Vaso intercostal o de la arteria mamaria interna.
• Luxofracturas de la columna torácica.
• Se da más frecuentemente con el trauma penetrante
que con el cerrado.
El hemotorax masivo.
• 1500 ml de sangre dentro de la cavidad torácica.

Signos y síntomas
Se producen tanto por hipovolemia como por compromiso
respiratorio.
 Hipotensión.
 Pérdida sanguínea.
 Compresión del corazón y los grandes vasos.
 Ansiedad y confusión.
 Aplanamiento o distensión de venas del cuello.
 Disminución del murmullo vesicular.
 Matidez a la percusión.
Debe haber más de 200 ml para que en la placa de tórax
se borre el receso costofrénico.

Manejo
 El manejo incluye la colocación de un tubo a tórax.
 Esto permitirá evacuar la sangre, reduciendo el riesgo de
que se presente:
 Hemotórax coagulado
 Empiema
 Es un método importante para poder monitorizar la
pérdida de sangre de manera continua.
• Drenaje inicial mayor o igual a 1500 cm3.
• Drenaje continuo de 200 cm3/hora.
• Paciente que se descompensa después de la estabilización inicial.
• Hemotórax mayor al 50%.
Indicaciones para ser llevado a toracotomía:

Tórax inestable
Es la presencia de dos o más costillas adyacentes
fracturadas en dos o más partes.
 Anterior (separación esternal).
 Lateral.
 Tórax batiente: fractura de las costillas
posteriores,
 Existe un estado de hipoxia que aumentará en
caso de contusión pulmonar.

Signos y síntomas
 Las causales más importantes de hipoxia son:
 La lesión del pulmón.
 El dolor ocasionado al respirar.
 Se puede apreciar un movimiento respiratorio
anormal.
 Se palpará crepitación y dolor por supuesto.
 Hay un gran compromiso respiratorio, que con
cada inspiración aumenta el dolor ya existente.

Manejo
El manejo debe incluir una adecuada oxigenación, que
puede llegar hasta tener que intubar al paciente si:
 Presencia de shock.
 Tres o más lesiones asociadas.
 Trauma encefalocraneano severo.
 Enfermedad pulmonar de base.
 Fractura de 8 o más costillas.
 Paciente mayor a 65 años.
 Líquidos venosos, adecuada analgesia, anestesia local,
como el bloqueo intercostal, intrapleural y extrapleural, o
la misma anestesia epidural.

Debe incluir una adecuada
oxigenación; intubar al
paciente si:
 Presencia de shock.
 Tres o más lesiones
asociadas.
 Trauma
encefalocraneano
severo.
 Enfermedad pulmonar de
base.
 Fractura de 8 o más
costillas.
 Paciente mayor a 65
años.
 Líquidos venosos.
 Adecuada analgesia.
 Anestesia local:
 Bloqueo intercostal.
 Intrapleural .
 Extrapleural.
 Anestesia epidural.
 Si no existe lesión en
columna, trasladar en
decúbito lateral sobre el
lado lesionado.

Resucitación
 Suministro de oxígeno al 100%.
 Corrección de patologías encontradas.
 Control del sangrado.
 Reposición de fluidos.
 Contención de hemorragias.
 Traslado rápido a un quirófano de trauma.
 No canalizar una vena en el sitio del suceso.
 No perder minutos valiosos:
 La hora dorada del trauma.
 Los 10 minutos de platino.

Contusión pulmonar
 Es el daño en el
parénquima pulmonar sin
laceración.
 La desaceleración juega
un papel determinante en
la producción de esta
entidad.
 El paciente se presentará
con:
 Disnea.
 Taquipnea.
 Equimosis local a nivel
del tórax.

Contusión pulmonar
Signos
 Hipoxemia.
 Insuficiencia respiratoria.
 Es usualmente vista como
una opacificación del
pulmón de inmediato, pero
con mayor seguridad 6
horas después del trauma,
en una radiografía de tórax.

Contusión miocárdica
 Potencialmente letal, resultado de una lesión contusa del
tórax.
 El término con el que hoy en día se conoce la contusión
y la concusión miocárdica es BMI (Blunt myocardial
injury).
 taquicardia desproporcionada a la pérdida de sangre.
 Presencia de arritmias cardíacas.
 Defectos de conducción.
 El manejo no se alejará de un adecuado suministro de
 Oxigeno.
 Líquidos venosos.
 Inotrópicos.
 Analgesia.

Contusión miocárdica
 Dentro de las lesiones encontradas, puede aparecer:
 Ruptura valvular.
 Taponamiento cardíaco.
 Ruptura cardíaca.
 Las lesiones que aparecen con mayor frecuencia son:
 Contusión de la aurícula.
 Ventrículo derecho.
 El paciente también se presentará con un shock
desproporcionado para la lesión que pueda estar
mostrando y difícilmente recuperará en la resucitación
con volumen.
 Requerirá una toracotomía anterior izquierda de
emergencia.

Ruptura de tráquea
 Puede ser ocasionada por trauma penetrante, que
tendrá además lesiones vasculares asociadas, o por
trauma cerrado de tórax.
 De difícil diagnóstico.
 Poco frecuente.
 De instalación lenta.
 Se han descrito lesiones a 2 o 3 centímetros de la
carina en el trauma cerrado.
 La gran mayoría de pacientes con lesiones de
tráquea, mueren en la escena debido a las lesiones
asociadas.Ministerio de Salud y Protección Social.Guías Básicas de Atención médica Prehospitalaria. Segunda Edición. Colombia:

Ruptura de tráquea
 El paciente puede presentar
 Hemoptisis.
 Enfisema subcutáneo en cara, cuello o tórax.
 Neumotórax a tensión con desviación del mediastino.
 Signo de Hamman: crujido o chasquido sincrónico con
el latido cardiaco (50– 80 %).
 El aseguramiento de la vía aérea puede convertirse
en todo un reto.
 Debe procurarse que el balón del tubo traqueal
quede distal al sitio de la ruptura.

Ruptura de esófago
 Generalmente por trauma penetrante, acompañada
de otras lesiones mucho más graves, pero, esta
lesión no debe ser pasada por alto.
 Las lesiones del esófago por trauma cerrado, suelen
ser letales por la expulsión forzada del contenido
gástrico hacia el abdomen, provocando desgarros
en forma lineal, o por golpes en el abdomen
superior.
 Mediastinitis.
 Empiema.

Ruptura de esófago
 Sospechar en pacientes:
 Con neumotórax o hemotorax izquierdo sin fractura.
 Que han recibido golpe severo en epigastrio o en
tercio inferior del esternón.
 Que en el drenaje del tubo a tórax, encontremos
contenido gástrico o intestinal.
 Se diagnostica por esofagoscopia o por estudios con
medio de contraste.
 El manejo es quirúrgico.

Ruptura diafragmática
 La mayoría ocurren por trauma penetrante
 Afectan más al diafragma del lado izquierdo
 Un aumento súbito de la presión intraabdominal, puede
desgarrar este músculo.
 Es de difícil diagnóstico y puede causar compromiso
respiratorio.
 Signos:
 Disminución del murmullo vesicular en el hemitórax
afectado
 Ruidos peristálticos a este nivel.
 El manejo es reparación quirúrgica directa.

Ruptura traumática de aorta
 Es la causa más común de muerte súbita vista por
fenómenos de desaceleración súbitos en
automóviles a gran velocidad o caídas de más de 25
pies.
 El sitio más frecuentemente afectado es el ligamento
arterioso.
 Alta mortalidad. 90% mueren en la escena.
 Del resto, la mitad estará muerta dentro de las 24
horas siguientes si no se diagnóstica a tiempo.

Signos y síntomas
 Disnea.
 Dolor torácico retroesternal.
 Síndrome de pseudocoartación.
 Déficit de pulso entre las extremidades superiores y
las inferiores.
 Puede haber un soplo sistólico fuerte en todo el
precordio o en la zona interescapular.
El manejo es de inmediato y quirúrgico

“El destino de los heridos está en manos
de la persona que coloca el primer
vendaje”.
Nicholas Senn, MD (1844–1908). Cirujano estadounidense (Chicago, Illinois).
Fundador de la Asociación de Cirujanos Militares de Estados Unidos

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