STEATOSE Quand adresser au spécialiste ? A) Introduction (stéatose métabolique). B) Tests non invasifs de fibrose. 1) Tests sanguins. a) Simples: FIB-4 et NFS (NAFLD Fibrosis Score). b) Complexes: ELF* et autres (Fibrotest*, Fibromètre*,etc). 2) Elastométrie (FibroScan* et autres). C) Stratégie. Tests et biopsie du foie. D) Conclusions pratiques.

1. Claude EUGÈNE
STEATOSE METABOLIQUE
Savoir détecter la fibrose 1)
(Quand adresser au spécialiste...)
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1) Complète les topos déjà parus dans foiepratique.fr et Slideshare sur la NAFLD (Non
Alcoholic Fatty Liver Disease = stéatose hépatique non alcoolique) et la NASH (Non
Alcoholic Steatohepatitis = stéatohépatite non alcoolique).
Tient compte des dernières recommandations américaines disponibles fin 2020.
Il existe des scores simples et gratuits, calculables sur internet ...

2. Claude EUGÈNE
STEATOSE METABOLIQUE
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Plan
A/ Introduction - Prévalence de la NAFLD 1)
- Associations (Syndrome métabolique)
- Diagnostic
- Place de la PBH (Ponction Biopsie Hépatique)
- Pronostic
B/ Test non invasifs de fibrose
- Sanguins
1ère ligne (Simples et peu chers)
FIB-4 (+++) et NFS (Non Alcoholic Fibrosis Score)
2ème ligne : ELF* (Enhanced Liver Liver score) / Autres
- Élastométrie
VCTE / Fibroscan*
Autres
C/ Biopsie : indications résiduelles Comorbidités
Forte suspicion de NASH 2)
Discordances des tests non invasifs
Autres
D/ Conclusions pratiques
1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose non alcoolique, métabolique).
2) NASH = Non Alcoholic Steatohepatitis (stéatohépatite non alcoolique, métabolique)

3. Claude EUGÈNE
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Principales abréviations
ALAT = Alanine aminotransferase (transaminase SGPT)
ASAT = Aspartate aminotransferase (transaminase SGOT)
EASL = European Association for the Study of the Liver
GGT = Gamma glutamyltransferase
NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique)
NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite métabolique)
PBH = Ponction Biopsie Hépatique
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4. Claude EUGÈNE
STEATOSE METABOLIQUE
Introduction
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5. Claude EUGÈNE
STEATOSE METABOLIQUE
Une affection fréquente
1ère cause d'atteinte hépatique chronique
dans le monde
Mais encore souvent méconnue... 1)
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1) Manque de symptômes et de marqueurs spécifiques....
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Population générale, prévalence :
NAFLD 1) : ... 25%
NASH 2) : .. 1,5 % à 6,5%
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1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique)
2) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite métabolique)
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NAFLD 1) / NASH 2)
Associations fréquentes à : 3)
- Surpoids, obésité Et aussi :
- Hypertension artérielle - Hypothyroïdie
- Diabète de type 2 - Apnée du sommeil
- Dyslipidémie (trigycérides élevés, HDL bas) - Syndrome des ovaires polykystiques
Causes de mortalité
- Cardiovasculaires
- Cancers
- Cirrhose et CHC 4)
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1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique).
2) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite métabolique).
3) Younossi Z, Loomba R, Anstee QM et al. Diagnostic Modalities for Nonalcoholic FAtty Liver disease, Nonalcoholic Steatohepatitis, and
associated fibrosis. Hepatology 2018;68:349-360.
4) CHC = Carcinome hépatocellulaire.
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NASH 1) = cause fréquente de :
- Cirrhose
- CHC (Carcinome hépatocellulaire)
- TH (Transplantation hépatique) 2)
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1) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite métabolique).
2) 1ère cause de TH chez la femme dans certaines études.
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Suspicion de NAFLD 1) / NASH 2)
Conduite à tenir
- Confirmer la stéatose (échographie ...)
- Éliminer les autre causes (Diapo suivante)
- Évaluer le risque de NASH et surtout le stade de fibrose 3)
Fibrose avancée
=> recours au spécialiste
.....................................................................................................................................................................
1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique).
2) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite métabolique).
3) C'est du stade de fibrose plus que de la NASH dont dépend la morbi-mortalité. Dulai PS,
Singh S, Patel J et al. Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver
disease: systematic review and metat-analysis. Hepatology 2017;65:1557-1565.
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10. Claude EUGÈNE
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Exclure d'autres causes
En particulier 1) :
- Alcool (+++)
Souvent associé en pratique...
- Certains médicaments
- Hémochromatose
Si ferritinémie élevée (fréquent au cours de la NAFLD 2) )
surtout si augmentation de la saturation de la transferrine
- Hépatite auto-immune
Si auto-anticorps positifs (fréquent au cours de la NAFLD 2) )
surtout si gamma-globulines élevées (IgG)
.....................................................................................................................................................................
1) Younossi Z, Loomba R, Anstee QM et al. Diagnostic Modalities for Nonalcoholic Fatty Liver disease, Nonalcoholic
Steatohepatitis, and associated fibrosis. Hepatology 2018;68:349-360.
2) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatohépatite métabolique).
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11. Claude EUGÈNE
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Quelle place pour la PBH 1) ?
La référence pour :
- le diagnostic de la NASH 2) 3),
- l'évaluation du stade de fibrose
Mais, non toujours applicable en routine, car :
- invasif, complications possibles
- onéreux
- problèmes d'échantillonnage et de divergences entre observateurs
- patients trop nombreux
Indications actuelles
Voir la diapo sur ce sujet après les tests sanguins et l'élastométrie
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1) PBH = Ponction Biopsie Hépatique.
2) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite métabolique).
3) Aucun test non invasif ne peut faire la part entre stéatose simple et NASH. Se rappeler aussi que les enzymes hépatiques
peuvent être normaux dans la NASH (jusqu'à 70% des cas).
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Si elle est faite, que montre la PBH ? 1) 2)
Stéatose
Accumulation de triglycérides dans les hépatocytes
Atteinte hépatocytaire predominant dans la zone centrolobulaire
Hépatocytes ballonnisés +/- corps de Mallory-Denk
Inflammation avec :
Prédominance de lymphocytes et de macrophages
Neutrophiles dans les formes sévères
Fibrose péri-sinusoïdale
Dépôt de collagène dans l'espace de Disse
Attention !
L'alcool entraîne pratiquement les mêmes lésions (stéatose, hépatite alcoolique, cirrhose)
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1) PBH = Ponction Biopsie Hépatique.
2) Younossi Z, et al. Diagnostic Modalities for Nonalcoholic Fatty Liver disease, Nonalcoholic Steatohepatitis, and
associated fibrosis. Hepatology 2018;68:349-360. (où les scores NAS et de fibrose sont décrits; accès libre sur internet)
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13. Claude EUGÈNE
STEATOSE METABOLIQUE
Pronostic 1) = Fibrose
Certes l'existence d'une NASH 2)
dont le diagnostic repose sur la PBH 3) expose à la fibrose.
Mais le seul facteur indépendant est le stade de fibrose
Fibrose significative > F2 et fibrose avancée (> F3: fibrose extensive (en pont) = F3, cirrhose = F4)
Ces stades de fibrose peuvent être détectés par des moyens simples
prise de sang et/ou élastométrie (mesure de la dureté du foie)
comme le Fibroscan*, l'échographie et l'IRM
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1) Mortalité globale et mortalité due au foie.
2) NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite métabolique).
3) PBH = Ponction Biopsie Hépatique.
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14. Claude EUGÈNE
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Une fois le diagnostic de NAFLD / NASH 1) posé
(échographie, exclusion d'une autre cause...)
Il convient d'évaluer le stade de fibrose
surtout chez les patients à risque:
diabète de type 2 ou plusieurs composantes du syndrome métabolique 2)
Comment 3)
Au moins dans un 1er temps par des moyens non invasifs
Tests sanguins et/ou élastométrie
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1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique) / NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite métabolique).
2) Syndrome métabolique: surpoids, obésité, hypertension artérielle, diabète de type 2, dyslipidémie...
3) Principale référence: ACG-CLDF = American College of Gastroenterology / Chronic Liver Disease Foundation) =>
Younossi ZM, Noureddin M, Bernstein D et al. Role of noninvasive tests in clinical gastroenterology practice to identify patients with
nonalcoholic steatohepatitis at high risk of adverse outcomes: expert panel recommendations. Am J Gastroentrol 2020;00:1-9.
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15. Claude EUGÈNE
STEATOSE METABOLIQUE
Test non invasifs de fibrose
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16. Claude EUGÈNE
STEATOSE METABOLIQUE
Tests non invasifs de fibrose 1)
2 approches différentes et complémentaires
1) Recommandés par les guidelines internationales.
2) Élastométrie: mesure la dureté du foie qui est le reflet du stade de fibrose.
3) ASAT = Aspartate aminotransferase (transaminase SGOT).
4) ALAT = Alanine aminotransferase (transaminase SGPT)
5) IRM = Imagerie par résonance magnétique.
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Tests sanguins Élastométrie 2)
Simples
ASAT 3) , ALAT 4), plaquettes ...
ou
Complexes
Marqueurs de fibrose
Par
Ultrasons (Échographie)
ou
IRM 5)

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STEATOSE METABOLIQUE
Tests non invasifs de fibrose
1) Tests complexes: dosages sophistiqués et/ou tests brevetés et payants.
2) NFS = NAFLD Fibrosis Score
3) FIB-4 = âge, plaquettes, ASAT (aspartate aminotransferase, ALAT (alanine aminotransferase).
4) ELF = Enhanced Liver Fibrosis score (acide hyaluronique, tissue inhibitor of metalloproteinase 1, amino-terminal propeptide of type III
procollagen).
5) Autres tests sanguins décrits dans un tableau plus bas
6) VCTE = Vibration controlled tran sient elastography.
7) 2D-SWE (2D shear wave elastography) (et aussi point shear wave elastography / pSWE, utilisant "acoustic radiation force imaging (ARFI).)
8) Magnetic resonance elastography (MRE) qui utilise l'IRM (imagerie par résonance magnétique).
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Tests sanguins Élastométrie
Simples Complexes 1)
NFS 2)
FIB-4 3)
ELF 4)
Autres tests 5)
VCTE 6 ) = Fibroscan*
Échographie 7)
IRM 8)

18. Claude EUGÈNE
STEATOSE METABOLIQUE
Tests sanguins
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19. Claude EUGÈNE
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Tests sanguins : Stratégie proposée en 2020 1)
FIB-4 et NFS (NAFLD Fibrosis Score) = 1ère ligne 2)
Doasages simples et peu chers, test gratuits calculables sur internet
- FIB- 4
Âge, ASAT 3), ALAT 4), plaquettes.
< 1,3 => pas de fibrose avancée
> 2,67 => fibrose avancée
- NFS
Âge, ASAT 3), ALAT 4), plaquettes, albuminémie, glycémie 5), IMC 6)
< - 1.455 => pas de fibrose
> 0.675 => fibrose avancée
...............................................................................................................................................................................................................
1) En particulier par l'ACG-CLDF (American College of Gastroenterology / Chronic Liver Disease Foundation).
2) Les autres tests sanguins sont dans le tableau ci-dessous.
3) ASAT = aspartate aminotransferase.
4) ALAT = alanine aminotransferase.
5) Élévation de la glycémie à jeun/ diabète. La présence d'un diabète peut surestimer le calcul de la fibrose avec le score NFS.
6) IMC = Indice de Masse Corporelle (poids/taille en m2)
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20. Claude EUGÈNE
STEATOSE METABOLIQUE
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Autres tests sanguins que NAFLD-score (NFS), FIB-4 et ELF 1)
APRI ASAT 2), plaquettes Score > 1 en faveur F4 (cirrhose)
Score > 0,7 en faveur fibrose significative
FIBROTEST* 3)
FIBROMAX* 3)
Âge, sexe, Alpha 2 macroglobuline,
apolipoprotéine A1, haptoglobine, bilirubine, GGT 4),
ALAT 5), ASAT 2), triglycérides, cholestérol, glycémie
FIBROMAX* comporte:
- FIBROTEST* => fibrose
- STEATOTEST * => stéatose
- NASHTEST* => NASH
FIBROMETRE* 3)
Âge, poids, ASAT 2) , ALAT 5), plaquettes, glycémie
ferritinémie
Score 0,85-0,9 en faveur F > 2
Score > 0,91 en faveur F4 (cirrhose)
HEPASCORE* 3)
Âge, sexe, bilirubine, GGT 4), acide hyaluronique,
alpha 2 macroglobuline
Score 0,50 à 0,61 en faveur fibrose avancée
Hepascore* plus efficace pour virus B et C et alcool que NAFLD.
1) Décrits à part
2) ASAT = aspartate aminotransferase
3) En rouge examens sophistiqués et/ou payants
4) GGT = gamma glutamyltransferase
5) ALAT = alanine aminotransferase

21. Claude EUGÈNE
STEATOSE METABOLIQUE
Tests sanguins et risque de fibrose avancée (F3-F4) 1)
1) Stratégie proposé en particulier par l'ACG-CLDF (American College of Gastroenterology / Chronic Liver Disease Foundation).
2) FIB-4 = Âge, ASAT, ALAT, plaquettes: < 1,3 => pas de fibrose avancée; > 2,67 => fibrose avancée.
3) NFS =Âge, ASAT, ALAT , plaquettes, albuminémie, glycémie , IMC. / < - 1.455 => pas de fibrose, > 0.675 => fibrose avancée.
4) ELF = Enhanced Liver Fibrosis score (acide hyaluronique, tissue inhibitor of metalloproteinase 1, amino-terminal propeptide of type III procollagen). Cf plus bas.
5) Fibrotest*, Fibométre* (Cf tableau plus haut).
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FIB-4 2) ou NFS 3)
FIB-4 < 1,3
NFS < 1.455
Risque faible
Régime
Activité physique
Refaire tests
dans 1 à 3 ans
FIB-4 > 2,67
NFS > 0.675
Risque élevé
À confirmer éventuellement :
Élastométrie / Score ELF 4) / Biopsie
FIB-4 > 1,3 et < 2,67