503

Editor's Notes

1. يمكن أن يصاب 30% من مرضى السكري النمط 2 بمرض كلى غير مرتبط بالسكري، بمعنى أن معدل الرشح الكبي التقديري ينخفض ولكن دون ظهور نسبة كبيرة من بيلة الألبومين المجهرية أو بيلة البروتين. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. (2008). Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes,32 (Suppl 1): S126-33.
2. تتأثر وظيفة الكبة الكلوية بالتغيرات من قبيل توسع مسراق الكبيبة وازدياد ثخانة الغشاء القاعدي والتندب الشديد Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. (2008). Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes, 32 (Suppl 1): S126-33.
3. هناك عدد من عوامل الخطورة التي تجعل المصابين بمرض السكري أكثر عرضة للإصابة بمرض الكلى ومن بينها العوامل المدرجة في الشريحة. ضعف مراقبة مستوى السكر في الدم – تتوفر أدلة على ذلك من الدراسة التجريبية لضبط السكر ومضاعفاته (DCCT) والدراسة الاستشرافية لمرض السكري في المملكة المتحدة (UKPDS) والدراسات اللاحقة لكل منهما يكون المصابون بارتفاع التوتر الشرياني أو من لديهم تاريخ عائلي بالإصابة بهذا المرض أكثر عرضة للإصابة بمرض الكلى من الأشخاص الذين ليس لديهم تاريخ عائلي لارتفاع التوتر الشرياني أو مرض الكلى يكون الأشخاص المنحدرون من مجموعات عرقية محددة أكثر عرضة للإصابة بالمرض مثل الكاريبيين من أصل أفريقي، وسكان جزر المحيط الهادي وهنود قبائل البيما. ليس من الغريب القول بأنه كلما طالت فترة الإصابة بمرض السكري ارتفع خطر الإصابة بمرض الكلى. إن تدخين التبغ يضر بالأوعية الدموية والخلايا الباطنية ويؤدي إلى ارتفاع سكر الدم مما يزيد من خطر الإصابة بمرض الكلى
4. نتيجة لتحسن إجراءات ضبط سكر الدم وضبط ضعط الدم فإن الإصابة بمرض الكلى لدى مرضى السكري من النمط 1 انخفض بانتظام خلال 35 عاماً الماضية. أظهرت إحدى الدراسات أن النسبة العامة للإصابة تبلغ 2.2% بعد مرور 20 عاماً على الإصابة بالسكري و 7.8% بعد 30 عاماً. Finne P., Reunanen A., Stenman S., Groop P.H., Gronhagen-Riska C. (2005). Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA. 294(14): 1782-7. غير أن معظم الدراسات لا تظهر هذا القدر من الانخفاض في معدلات الإصابة. وتظهر دراسة DCCT/EDIC معدل إصابات تراكمي يبلغ 9% بعد 30 عاماً وذلك في مجموعات العلاج المكثف الخاصة بDCCT. DCCT/EDIC Research group. (2009). Modern day clinical course of type 1 diabetes mellitus after 30 years’ duration. Arch Intern Med., 169(14), 1307-16.
5. عادة ما تبدأ بيلة الألبومين المجهرية بالظهور مع نهاية العقد الأول (مرض السكري النمط 1)، وإذا لم تتم معالجتها يتبعها اعتلال كلوي سكري ظاهر ومن ثم فشل كلوي مزمن. إن ضبط مستويات الغلوكوز في الدم وضغط الدم من شأنه إبطاء تطور المرض في هذه المرحلة وليس تجنبه بالكامل.
6. عادة ما يحد جدار الكبة الكلوية الشعري من ترشيح الجزيئات الكبيرة من خلال خصائص انتقاء الأحجام. ولكن عندما تتعرض الكلية للأذية فإن إحدى علامات الإنذار هي أن نظام الترشيح في الكلية يتأثر وتتسرب بعض الجزيئات مثل البروتين إلى البول. ويدعى أحد هذه البروتينات الألبومين. في حال تسرب كميات صغيرة من الألبومين تسمى الحالة بيلة الألبومين المجهرية. ويتراوح مستوى الألبومين في هذه الحالة بين 30-300 ملغ في اليوم. وتكون نسبة الألبومين إلى الكرياتينين (ACR) 2.5-25 ملغ/مل مول (لدى الرجال) و 3.5-35 ملغ/مل مول (لدى النساء) وبمجرد ارتفاع نسبة تسريب الألبومين إلى أكثر من 300 ملغ في اليوم وارتفاع نسبة الألبومين إلى الكرياتنين إلى أكثر من 25 ملغ/مل مول لدى الرجال و 35 ملغ/مل مول لدى النساء تدعى هذه الحالة ببيلة الألبومين الكبرى. ويقصد ببيلة الألبومين الكبرى (macroalbomiuria) أن كمية البروتين التي تتسرب من الكلية أكبر منها في بيلة الألبومين المجهرية (microalbuminuria) وتختلف المستويات المحددة لحالة بيلة الألبومين المجهرية بشكل طفيف لدى بعض الدول. IDF Clinical Guidelines Task Force. (2005). Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation.
7. يمكن أن تكون بيلة الألبومين المجهرية حالة عابرة وبخاصة عندما تكون أقل من 70 ملغ في اليوم. إذا ظهرت بيلة الألبومين المجهرية بمستويات قليلة لدى شخص ما فإنه من المهم أخذ بعض العوامل التي قد تؤثر على مستويات الألبومين بعين الاعتبار كتلك العوامل المدرجة في الشريحة مثلاً. وفي حال وجود أي من هذه العوامل، لا بد من إجراء اختبار آخر في وقت آخر.
8. تحليل البول: إن ظهور نتائج بقيمة 2+ باستخدام اختبار الشريط الغاطس تثبت أن لدى الشخص بيلة بروتينية أو بيلة ألبومين كبرى إيجابية، ولكنها لا تثبت الإصابة باعتلال كلوي سكري، فهناك الكثير من العوامل المسببة لبيلة البروتين. جمع البول على مدى 24 ساعة: يمثل جمع البول على مدى 24 ساعة المعيار الذهبي، ولكن له العديد من السلبيات منها أنه يمكن التخلص من إحدى عينات البول مما يجعل الاحتبار غير دقيق. ويتم بشكل عام استخدام أساليب أخرى لتقييم وظيفة الكلية إلا إذا كان الغرض تحديد كمية البروتين بالغرام لدى شخص ثبتت إصابته بالمرض أصلاً. عينة البول الصباحية أو نسبة الألبومين إلى الكرياتنين: إن أكثر الاختبارات المطلوبة شيوعاً هي عينة البول الصباحية أو نسبة الألبومين إلى الكرياتنين. ولكن يفضل استخدام نسبة الألبومين إلى الكرياتنين بشكل عام لأنه من الممكن التغلب على تأثير الحجم بشكل كامل من خلال حساب نسبة الألبومين إلى الكرياتنين في عينة بول غير محددة الوقت. وتوصي الرابطة الأمريكية لمرض السكري ADA وغيرها بتحديد القيم الطبيعية <2.5 mM لدى الرجال و < 2.8 mM لدى النساء، بينما يحدد الاتحاد الدولي لمرض السكري قيم < 2.5 mM للرجال و< 3.5 mM للنساء. (ADA 2010, IDF 2005) معدل الرشح الكبي التقديري (eGFR): تشير هذه القيمة إلى مستوى أداء الكلى لوظائفها. ومن أجل حساب معدل الرشح الكبي التقديري، لا بد من قياس مستوى كرياتنين المصل أولاً ومن ثم يتم استخدام هذه القيمة لتقدير معدل الرشح. فإذا كان معدل الرشح الكبي التقديري أقل من 30 مل/ دقيقة يتم تحويل المريض إلى أخصائي أمراض كلى لإجراء تقييم تفصيلي. ويجب تقييم وظيفة الكلية بشكل سنوي. (CDA 2008)
9. أشارت الدراسات إلى أن الكشف المبكر عن بيلة الألبومين المجهرية تمثل حالياً الطريقة الأمثل لإبطاء تطور حالات الاعتلال الكلوي السكري. في حالات السكري من النمط 1 تمثل بيلة الألبومين المجهرية علامة عن ارتفاع خطر الإصابة بالمرحلة النهائية من مرض الكلى. في حالات السكري من النمط 2 يمكن أن تكون بيلة الألبومين الصغرى موجودة عند التشخيص وتشير إلى ارتفاع خطر الإصابة بحادثة وعائية. يكون الأشخاص المصابون بمرض السكري من النمط 2 وبيلة الألبومين المجهرية أكثر عرضة لخطر الإصابة بحادثة وعائية كبرى بثلاثة أو أربعة أضعاف. Dinneen, S.F., Gerstein, H.C. (1997). The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin-dependent diabetes mellitus. A systematic overview of the literature. Arch Intern Med., 157, 1413–1418. بمجرد إصابة المريض ببيلة الألبومين المجهرية لا بد من اتخاذ إجراءات مكثفة تستهدف كافة عوامل الخطورة القلبية الوعائية مثل تحسين عملية الضبط والمعالجة باستخدام الأدوية المضادة لارتفاع التوتر الشرياني. Gaede, P., Lund-Andersen, H., Parving, H., Pedersen, O. (2008). Effect of a multifactorial intervention on mortailty in type 2 diabetes. NEJM, 358(6),580-591.
10. كان إطراح الألبومين طبيعياً عند معظم الأشخاص في دراسة DCCT عند بدء الدراسة. ولم يفد الضبط المكثف في إبطاء تطور الحالة لدى ~76 اللذين كانت لديهم بيلة ألبومين مجهرية عند الدخول في الدراسة. وعليه فليس هناك دليل على أن الضبط الصارم للغلوكوز يؤدي إلى إبطاء تطور بيلة الألبومين المجهرية لدى المصابين بالسكري من النمط 1. DCCT Research Group. (1995). Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int., 47, 1703–1720.
11. بالنسبة لمرض السكري من النمط 2 فإن الدراسة الاستشرافية لمرض السكري في المملكة المتحدة (UKPDS) لم تتطرق لتطور بيلة الألبومين المجهرية. ولكنها قدمت أدلة جيدة تفيد بأن الضبط الصارم للغلوكوز يؤخر ظهور الاختلاطات القلبية والوعائية. ولكن توجد أدلة ضعيفة في دراسة ADVANCE ودراسة يابانية أخرى صغيرة جداً تفيد بأن الضبط الصارم للغلوكوز يمكن أن يؤخرتطور بيلة الألبومين المجهرية. The ADVANCE Collaborative Group. (2008). Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med., 358, 2560-2572. Ohkubo, Y.. Kishikawa, H., Araki, E., Myata, Isami, Motoyoshi, et al. (1996). Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetes microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract., 28, 103–117 .
12. يجب البدء بتطبيق مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين أو موانع مستقبلات الأنجيوتنسين على البالغين اللذين يعانون من بيلة الألبومين بصورة مستمرة (> 2.0 ملغ/مل مول للرجال و 2.8 ملغ/مل مول للنساء) وذلك بغض النظر عن مستوى ضغط الدم. وتتمتع هذه الأدوية بميزات إضافية لحماية الكلى. والأمر الأكثر أهمية هو معالجة ضغط الدم بصورة مكثفة. وتشير الإرشادات العامة إلى وجوب استهداف الوصول إلى ضغط دم بقيمة < 130 ملم زئبق. كما أنه من المهم التخفيف من المأكولات المالحة في الحمية الغذائية. وتوجد أدلة تفيد بأن الأدوية المضادة لارتفاع التوتر الشرياني تكون أكثر فعالية عندما يصاحبها تخفيف في ملح الطعام. DASH هو مختصر يعني ”مقاربات غذائية لإيقاف ارتفاع التوتر الشرياني“. وقد أظهرت الدراسة مدى أهمية التخفيف من مدخول الصوديوم في الحمية الغذائية. وتشير نتائج الدراسة إلى أنه قد يكون من الضروري تخفيض المستوى الموصى به حالياً من استهلاك الصوديوم في الغذاء. فمن خلال تخفيض مدخول الصوديوم في الغذاء إلى 1,500 ملغ في اليوم فإن الجميع بمن فيهم الأشخاص الأكثر عرضة لخطر الإصابة بارتفاع التوتر الشرياني يمكنهم أن يخفضوا من فرصة إصابتهم بارتفاع ضغط الدم مع تقدمهم في العمر. Sacks F.M., Svetkey L.P., Vollmer W.M., Appel, L.J., Bray, G.A., Harsha, D., et al. (2001). DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med, 344(1): 3-10. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 (Suppl 1): S126-133.
13. عملت دراسة لويس، والتي تعتبر من الدراسات المتميزة، على تفحص دور العلاجات المضادة لارتفاع التوتر الشرياني في إدارة اعتلال الكلى السكري لدى المصابين بمرض السكري من النمط (1). تم في هذه الدراسة إعطاء المصابين بمرض السكري من النمط 1 مثبط الأنزيم المحول للأنجيوتنسين أو مهدئ وبشكل عشوائي. وقد كانت نتائج الذين أخذوا مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين (captopril) أفضل من أولئك اللذين أخذوا المهدئ. كما تم التوصل أيضاً إلى أن مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين لها تأثير يحمي الكلى إضافة إلى تأثيرها على ضغط الدم وبما يزيد عن ذلك التأثير. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P., Rohde, R.D. (1993). The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group (published erratum appears in N Eng J Med 1993; 330: 152). N Eng J Med, 329, 1456-62.
14. توفر دراستان أدلة حول تدبير مرض الكلى المزمن لدى مرضى السكري من النمط 2: IRMA و IDNT. وتعرف هاتان الدراستان معاً باسم دراسة PRIME. وقد اختبرت دراسة IRMA العقار المضاد لموانع مستقبلات الأنجيوتنسين (Irbesartan) وشملت المصابين بمرض السكري من النمط 2 وبيلة الألبومين المجهرية. تلقت مجموعة من المرضى معالجة تقليدية باستخدام علاج مضاد لارتفاع التوتر الشرياني فيما استخدم عقار Irbesartan للمجموعة الأخرى. وجاءت النتائج الأولية مرتبطة بوقت ظهور الاعتلال الكلوي السكري، حيث ظهر الاعتلال الكلوي السكري خلال عامين بتواتر أقل بنسبة 30% لدى المجموعة التي تمت معالجتها بعقار Irbesartan بالمقارنة مع المجموعة التي تلقت المعالجة التقليدية. من المعروف أن موانع مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) تؤدي إلى التخفيف من بيلة البروتين. وقد بحثت دراسة Ontarget في الآثار الكلوية لعقار Ramipil (وهو مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين) و عقار Telmistartan (وهو من موانع مستقبلات الأنجيوتنسين) والمعالجة المركبة من كليهما على مرضى بعمر 55 عاماً أو أكثر ثبتت إصابتهم بمرض التصلب العصيدي الوعائي أو أذية ناجمة عن مرض السكري في أعضاء طرفية. وتم تحديد نقطة النهاية بتضاعف كرياتنين المصل عن مستواه عند بدء الدراسة أو ظهور المرحلة النهائية من مرض الكلى أو الوفاة. ووجدت الدراسة أن أداء موانع مستقبلات الأنجيوتنسين ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لدى هذه المجموعة كان متشابهاً في التقليل من الوصول إلى نقطة النهاية هذه. بالإضافة إلى ذلك فقد وجد الباحثون أنه على الرغم من أن العلاج المركب يؤدي إلى التقليل من بيلة البروتين أكثر من العلاج الأحادي فإنه يؤدي بشكل عام إلى تدهور النتائج الكلوية الأساسية. الدمج بين موانع مستقبلات الأنجيوتنسين ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين: إن جميع التجارب التي تمت باستخدام العلاج المركب كانت صغيرة وقصيرة (عام واحد على الأكثر)، وجميعها تظهر انخفاضاً إضافياً في ضغط الدم وإطراح الألبومين في البول. بيد أن أياً منها لم تكن طويلة بما يكفي لإظهار أي فائدة على معدل الرشح الكبي التقديري أو على تطور الحالة إلى مرض الكلى في المرحلة النهائية. بل إن الدراسة الوحيدة التي كانت كبيرة وطويلة الأمد بما يكفي أظهرت ارتفاع خطر التعرض لفشل كلوي حاد عند استخدام العلاج المركب. وعليه فلا ينبغي أن نوصي باستخدام ACEI وA2RB معاً – وفي حال تم وصفهما لا بد من نصح المرضى بإيقاف استخدام ACE وARB عندما يمرون بتوعك ويكونون عرضة للتجفاف. عند البدء باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وموانع مستقلات الأنجيوتنسين فإنه من المهم تذكير الناس بأن يقوموا بمعايرة الجرعة على أساس الحد الأقصى الموصى به/ الحد الأقصى للتحمل وأنه لا بد من التحقق من وظيفة الكلية بعد أسبوع أو أسبوعين من تعديل الجرعة. Parving, H.H., Lehnert, H., Brochner-Mortensen, J. et al. (2001). The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med., 345, 12, 870-8. Mann, J.F., Schmieder, R.E., McQueen, M. et al (2008). Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet, 372(9638), 547-53.
15. إذا لم تتوفر مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو موانع مستقبلات الأنجيوتنسين أو كانت مكلفة جداً يمكن استخدام أي نوع من العقارات المضادة لارتفاع التوتر الشرياني. توصي معظم الإرشادات المعروفة باستخدام حاصرات الكالسيوم أو الأدوية المدرة كخيار ثان في حال لم تكن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو موانع مستقبلات الأنجيوتنسين ملائمة. ويوصى باستخدام حاصرات ألفا والمواد الفعالة التي تعمل مركزياً وحاصرات بيتا كخيار ثالث بأي ترتيب يعتقد أنه الأفضل بالنسبة للحالة الفردية للمريض. من الممارسات الشائعة بين أخصائيي الرعاية الصحية تجربة مادة فعالة واحدة وإذا لم يصل الشخص إلى مستوى ضغط الدم المطلوب يتم تغيير الدواء. ولكن لا ينصح باتباع هذه الممارسات. على أخصائيي الرعاية الصحية استخدام علاج مركب، وفي الكثير من الحالات يلزم استخدام ثلاثة مواد فعالة أو أكثر لضغط الدم للوصول إلى مستوى ضغط الدم المطلوب. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. (2008). Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes, 32 (Suppl 1): S126-133.
16. لا بد من اتخاذ بعد الاحترازات في حال كان الشخص لديه ارتفاع في الكرياتنين: يجب أن يتم استخدام جرعة Metformin بحذر عندما يكون معدل الرشح الكبي < 60 ملل/دقيقة والتوقف عن استخدامه عندما يكون معدل الرشح الكبي < 30 ملل/دقيقة. (Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. (2008). Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes, 32 (Suppl 1): S126-133.) 2. لا بد من تجنب استخدام العقارات المتلفة للكلية مثل مضادات الالتهاب اللاستيرودية حيث أنها يمكن أن تزيد حالة الفشل الكلوي سوءاً وتؤدي إلى تفاقم ارتفاع التوتر الشرياني بسبب تأثيرها في احتجاز السوائل. 3. لا بد من توخي الحذر عند استخدام sulphonylureas للأشخاص اللذين يعانون من المرحلة النهائية من مرض الكلى ESRD حيث يوجد خطر كبير بالتعرض لانخفاض كبير في سكر الدم يصعب علاجه. 4. مع تراجع معدل الرشح الكبي التقديري قد يكون من الضروري تخفيض جرعة الأنسولين. بالإضافة إل ذلك، سيكون من الضروري تعديل الجرعة أيضاً عند البدء بإجراء الديلزة. 5. الاعتلال الكلوي الناجم عن اختبارات التباين – احذر من التدهور المؤقت في معدل الرشح الكبي بعد الدراسات المرتبطة بالتباين. فإذا كان لا بد من إجراء اختبار يتطلب صبغة للتباين –مثل الصورة الظليلة IVP- فلا بد من إخطار الشخص الذي يجري الاختبار بأن لدى المريض ارتفاعاً في كرياتنين المصل بحيث يتم إماهة المريض أثناء وبعد الاختبار. Cavanaugh, K.L. (2007). Diabetes management issues for patients with chronic kidney disease. Clinical Diabetes, 25(3), 90-97 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 (Suppl 1): S126-133.
17. تعد الكلية عضواً غدياً يفرز هرمون إيريثروبوتين الذي ينظم إنتاج كريات الدم الحمراء. وعند ظهور الفشل الكلوي ينخفض إنتاج الإيريثروبوتين ويؤدي بالتدريج إلى ظهور فقر الدم. ويظهر فقر الدم هذا لدى الأشخاص المصابين بالسكري في مرحلة تسبق الأشخاص غير المصابين. ويجب أن يتم التحقق من مستوى الخضاب لدى مرضى السكري بانتظام وفي حال الإصابة بفقر الدم فقد يحتاجون إلى الحديد (فموياً أو وريدياً) قبل البدء بأخذ الإيريثروبوتين بشكل دوائي حيث أنه قد لا ينجح إذا كان المريض يعاني من نقص في الحديد. قد لا يكون اختبار الخضاب السكري دقيقاً لدى الأشخاص المصابين بفقر الدم الناجم عن مرض الكلى المزمن. ويمكن استخدام اختبار الفركتوزامين Fructosamine عوضاً عن الخضاب السكري. وتكون الرقابة الذاتية هي العامل الأهم.
18. لا تظهر أعراض مرض الكلى المزمن إلا بعد وصول المرض إلى مرحلة متقدمة جداً (معدل الرشح الكبي التقديري <15 ملل/دقيقة). ولذا فإنه من المهم جداً أن يتم إجراء مسوحات منتظمة للأشخاص. تعرض هذه الشريحة المظاهر السريرية التي تظهر في مرحلة متأخرة من المرض. وتنتج هذه المظاهر عن احتباس السوائل والسموم اليوريمية (الفضلات) وانخفاض مستويات الإيريثروبوتين
19. المبدأ العام هو العمل على تحسين الوضع الصحي العام وحالة المرضى المصابين بفشل كلوي. من الضروري الحفاظ على مدخول كاف من السعرات الحرارية فهي تعطي الجسم الطاقة وتحافظ على وزن صحي. ينصح باتباع حمية غذائية متوازنة تحتوي على الكربوهيدرات والبروتينات والدهون والألياف والفيتامينات والمعادن والكالسيوم. ويمكن الحد من كميات السوائل في حالة مرض الكلى المزمن ولكن ليس في المراحل التي تسبقه. بحسب مراجعة Cochrane –ينصح بتجربة حمية غذائية منخفضة البروتين لمدة ستة أشهر بحيث تكون نسبة البروتين ~0.9 غرام/كيلوغرام من وزن الجسم/ اليوم على أن يستمر الأشخاص اللذين يظهر عليهم تحسن باتباع هذه الحمية. Robertson, L., Waugh, N., Robertson, A. (2007). Protein Restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev, 17: CD002181
20. يمكن أن يعطي تقديرات أقل من الواقع لوظائف الكلية الفعلية وبخاصة لدى النساء والصغار والبدناء. يرتفع خطر الإصابة بمرض قلبي وعائي مع انخفاض معدل الرشح الكبي التقديري. وهذا التأثير منفصل عن ارتفاع خطر الإصابة مع ارتفاع بيلة الألبومين أي أن بيلة الألبومين ومعدل الرشح الكبي التقديري يغيران بشكل مستقل من خطر الإصابة بمرض قلبي وعائي. McCullough P.A., Jurkovitz, C.T., Pergola, P.E., McGill, J.B., Brown, W.W., Collins, A.J., et al. (2007). Independent Components of Chronic Kidney Disease as a Cardiovascular Risk Stage. Arch Intern Med, 167, 1122-1129.
21. إذا كان معدل الرشح الكبي التقديري: <60 ملل/الدقيقة -خثل عظمي - فقر دم <30 ملل/الدقيقة - مرحلة ما قبل الديلزة <15 ملل/الدقيقة –الديلزة وزرع الكلية
22. إن الخيارات المستخدمة في علاج المرحلة الأخيرة من مرض الكلى هي: الديلزة البريتوانية والديلزة الدموية وزرع الكلية من الضروري إعداد الأشخاص نفسياً لنشوء الحاجة للديلزة قبل التاريخ المتوقع لإجرائها، حيث يساعد ذلك الشخص على التأقلم – ويتضمن ذلك حضور جلسات مشورة مع ممرضين مختصين في الكلى. وفي كثير من الأحيان لا تتوفر الديلزة للأشخاص ما لم ينتقلوا إلى مدينة مجاورة. فلا بد من دراسة ومناقشة الأمور المتعلقة بالتكلفة والتنقل والافتقار إلى دعم العائلة. وقد يقرر الكثير من الأشخاص الاستغناء عن الديلزة. من الضروري جداً تأمين تواصل كاف بين الفرق الطبية المختصة في السكري والاعتلال الكلوي. في كثير من أنحاء العالم يمكن أن يتم زرع بنكرياس للأشخاص اللذين سيجرون زرعاً للكلية في نفس الوقت.
23. من بين المشاكل التي يتم التعرض لها في الديلزة البريتوانية: ارتفاع خطر الإصابة بالالتهابات المرتبطة بالقثطرة التهاب البريتوان قد يؤثر امتصاص الجلوكوز من سائل الديلزة الريتوانية على ضبط سكر الدم تحذير خاص: إن محلول الديلزة البريتوانية –icodextrin 7.5%- والغلوبولين المناعي البشري بتم استقلابهما إلى مالتوز. إذا تم استخدام طريقة الإنزيم النازع للهيدروجين في اختبار غلوكوز الدم فمن الممكن ظهور قراءات غلوكوز مرتفعة غير صحيحة. تتحدث عدة تقارير عن حدوث نقص كبير في سكر الدم أو حتى الوفاة في مثل هذه الحالات. ولذلك فإذا كان لا بد من استخدام هذه المواد يجب استخدام اختبار شريط غلوكوز الدم الذي لا يستخدم طريقة الأنزيم النازع للهيدروجين. وفي جميع الأحوال يجب أن نتذكر دائماً أن نعالج المريض وليس قراءة مقياس الغلوكوز الخاصة به.
24. وهنالك أيضاً مشاكل مرتبطة بالديلزة الدموية وتتضمن: ارتفاع خطر الإصابة بمشاكل إدخال القثطرة في الأوعية ارتفاع نسبة الإصابة بانخفاض التوتر الشرياني أثناء الديلزة الدموية ثخونة الجلد في مرحلة ما قبل الديلزة قابلية الإصابة بنقص سكر الدم
25. باختصار، فإن مرض السكري يعد سبباً شائعاً لمرض الكلى المزمن. ومن المهم أن نتذكر أن ثمة درجات مختلفة من الاعتلال الكلوي السكري، ويجب أن نحاول الكشف عن التغيرات في مرحلة مبكرة حيث أن التدخلات تكون أكثر فعالية عندما تتم في مرحلة مبكرة من المرض. لا شك في أن ضبط مستوى الغلوكوز في الدم مهم ولهذا السبب فإننا نحاول مساعدة المصابين بمرض السكري للوصول إلى المستويات المطلوبة من الخضاب السكري ولكن العامل المفتاحي هو مستوى ضغط الدم والذي يجب أن يكون محور اهتمامنا.