El documento describe diferentes tipos de historia clínica, incluyendo de consulta externa, emergencia y hospitalización. Explica los formatos para consulta externa en el primer nivel de atención, los cuales varían dependiendo de si es para niños, adolescentes, jóvenes, adultos o adultos mayores. También cubre los formatos para consultas externas en hospitales e institutos especializados, destacando la información mínima requerida como fecha, nombre del paciente, exámenes físicos, diagnósticos, tratamiento y próxima cit

1. Tema :HISTORIA CLINICA
PROFESOR: LIC. ENF. NIFER ESCOBAR HIDALGO

2. Tipos de historia clínica
 De consulta externa.
 De emergencia.
 De Hospitalización.
 Ficha familiar

3. FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA.
a) En el primer nivel de atención.
b) En hospitales e institutos especializados

4. FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN
EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
a) Formato de Atención integral de la niña y el niño

5. FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN
EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
a) Formato de Atención integral de la niña y el niño.

6. FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN
EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
a) Formato de Atención integral del Adolescente.

7. FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN
EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
a) Formato de Atención integral del Joven.

8. FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN
EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
a) Formato de Atención integral del Adulto.

9. FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN
EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
a) Formato de Atención integral del Adulto Mayor.

10. FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN
HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECILIZADOS
• En la primera atención, se debe incluir como mínimo:
• Fecha y hora de la atención.
• Nombres y apellidos del paciente o usuario de salud.
• Valoración clínica del adulto mayor VACAM: valoración funcional, valoración mental, valoración socio familiar.
• Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad, motivo de consulta, síntomas y signos principales, funciones biológicas.
• Antecedentes: personales y familiares.
• Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
• Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
• Plan de Trabajo:
- Exámenes de ayuda diagnóstica.
- Procedimientos especiales.
- Interconsultas.
- Referencia a otra Institución Prestadora de Servicios de Salud.
- Tratamiento.
• Fecha de próxima cita.
• Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.

11. Las siguientes consultas deben contener:
 Fecha y hora de la atención.
 Motivo de consulta.
 Síntomas y signos más importantes.
 Tratamiento recibido, cumplimiento y resultado del mismo (de ser el caso).
 Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
 Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
 Tratamiento.
 Próxima cita.
 Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN
HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECILIZADOS

12. FORMATOS DE EMERGENCIA
Para las atenciones de emergencia se debe elaborar una Historia Clínica breve, en la que se registra una
información mínima. La admisión por emergencia será registrada en el libro de emergencias correspondiente,
debiendo asignarse la numeración correlativa y en el formato que permita generar las respectivas estadísticas
institucionales y según lo determinado por la Autoridad Nacional de Salud.
● Fecha y hora de ingreso.
● Nombre del paciente.
● Edad y sexo.
● Dirección domiciliaria.
● Diagnóstico de ingreso.
● Diagnóstico final de emergencia.
● Destino y hora de terminada la atención.
● Observaciones.
● Nombre y firma del médico tratante.
● Nombre y Firma del Acompañante o persona responsable.