La isoinmunización eritrocitaria feto-materna se define como la presencia de anticuerpos maternos dirigidos contra antígenos presentes en los glóbulos rojos fetales

1. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ISOINMUNIZACIÓN
MATERNO-FETAL

2. DEFINICIÓN.
Proceso patológico caracterizado por presencia en sangre materna
de anticuerpos contra los hematíes del feto, el paso de estos
anticuerpos a través de la placenta hasta la circulación fetal y la fijación de los
anticuerpos a los glóbulos rojos fetales que culmina con hemólisis de estos.
Williams: Los anticuerpos maternos formados contra los antígenos de los
eritrocitos fetales pueden atravesar la placenta y causar lisis y anemia de los
glóbulos rojos fetales.

3. GENERALIDADES.
En la membrana de los hematíes existen diferentes proteínas responsables de
los distintos grupos sanguíneos
Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre:
A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A,
B, AB, O.
El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los eritrocitos (85%)

4. SISTEMA ABO.

5. SISTEMA RH.
Factor Rh Rh (+) Rh (-)
En la
membrana
Antígeno Rh
(D)
No antígeno
En el
plasma
No anticuerpo Anti-Rh(D)
En el sistema Rh se contemplan 5 antígenos
determinantes de la mayoría de fenotipos D, C, c, E, e.
El antígeno D es el más inmunógeno y su
presencia determina el Rh+.

6. INMUNIZACIÓN DE GLÓBULOS ROJOS.
Cualquier persona que carece de un antígeno específico de glóbulos rojos
puede producir un anticuerpo cuando se expone a ese antígeno.
Estos anticuerpos logran ser dañinos para el feto de una madre durante el
embarazo, los anticuerpos maternos formados contra los antígenos de los
eritrocitos fetales puede atravesar la placenta y causar lisis y anemia de los
GR fetales.

7. Se presenta cuando la madre Rh (-) y el padre Rh (+) conciben un
feto Rh (+).
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno, el
sist. Inmune materno trata como sustancias extrañas a las
células fetales y forma anticuerpos anti-Rh.

8. IgM: Durante el primer embarazo, NO pasa la barrera
placentaria.
IgG: Por peso molecular bajo, pasa barrera placentaria.
Madre sin
sensibilización
previa
Feto NO afectado
en el 1er embarazo.

10. ALOINMUNIZACIÓN.
1. Baja prevalencia de antígenos de GR incompatibles.
2. Paso transplacentario insuficiente de antígenos fetales o anticuerpos
maternos.
3. Incompatibilidad ABO materno-fetal que conduce a la eliminación rápida
de eritrocitos fetales antes de que se desencadene una respuesta
inmune.
4. Antigenicidad variable.
5. Respuesta materno inmune variable al antígeno.

11. DETECCIÓN ALOINMUNIZACIÓN.
En la primera visita prenatal, se estudia rutinariamente el tipo de
sangre y se realiza una prueba de anticuerpos, los
anticuerpos no producidos en el suero materno se detectan mediante la
prueba indirecta de Coombs.
Sólo los anticuerpos IgG son una preocupación porque los anticuerpos IgM
no cruzan la placenta.

12. INCOMPATIBILIDAD DEL GRUPO CDE (Rh)
• El sistema CDE incluye cinco proteínas o antígenos de glóbulos rojos: C, c,
D, E y e.
• No hay antígeno “d” y la negatividad D se define como la ausencia del
antígeno D.
• Los antígenos CDE son clínicamente importantes.
• Los individuos D-negativos logran sensibilizarse después de una sola
exposición a tan sólo 0.1 mL de eritrocitos fetales.

13. INCOMPATIBILIDAD DEL GRUPO CDE (Rh)
• La prevalencia de la aloinmunización D que complica el embarazo oscila
entre 0.5-0.9%
• Sin la profilaxis de la inmunoglobulina anti-D, de una mujer D-negativa el
recién nacido D-positivo, ABO-compatible tiene 16% de probabilidad de
desarrollar aloinmunización.
• El 2% se sensibilizará en el momento del parto, 7% a los 6 meses después
del parto, y 7% restante se “sensibilizará” produciendo anticuerpos
detectables sólo en un embarazo posterior.

14. INCOMPATIBILIDAD DEL GRUPO CDE (Rh)
• Los antígenos C, c, E y e tienen inmunogenicidad menor que el antígeno D
pero pueden causar enfermedad hemolítica.

15. EFECTO DE LA ABUELA.
• Prácticamente en todos los embarazos, pequeñas cantidades de sangre materna
ingresan a la circulación fetal.
Es posible que un feto D-negativo femenino expuesto a eritrocitos D-positivos
maternos desarrolle sensibilización, cuando ese individuo llega a la edad adulta,
puede producir anticuerpos anti-D incluso antes o temprano en su primer embarazo.
El feto en el embarazo actual se ve comprometido por
anticuerpos maternos que fueron provocados inicialmente
por los eritrocitos de su abuela.

16. TEORIA DE LA ABUELA.

17. ALOINMUNIZACIÓN A ANTIGENOS MENORES.
Aloinmunización Kell.
El tipo de Kell no se determina de forma rutinaria. La historia de la
transfusión es importante, ya que casi 90% de los casos de sensibilización de
Kell resultan de la transfusión con sangre Kell positiva.
La sensibilización de Kell logra desarrollarse de manera muy rápida y puede
ser más grave que la sensibilización a D y otros antígenos de grupos
sanguíneos

18. ALOINMUNIZACIÓN A ANTIGENOS MENORES.
Aloinmunización Kell.
Los anticuerpos Kell se unen a los precursores de los eritrocitos en la médula
ósea del feto, lo que perjudica la respuesta hemopoyética normal a la
anemia.
Con menos eritrocitos producidos, hay menos hemólisis y la anemia severa
no puede ser predicha por la titulación de anticuerpos maternos Kell.

19. INCOMPATIBILIDAD DEL GRUPO ABO.
La incompatibilidad para los principales antígenos del grupo sanguíneo A y B es
la causa más común de enfermedad hemolítica en los recién nacidos.
Alrededor de 20% de los recién nacidos tienen incompatibilidad de grupos
sanguíneos ABO, sin embargo, sólo 5% se ve afectado clínicamente.
La incompatibilidad ABO se observa a menudo en los recién nacidos
primogénitos, mientras que no es así con la sensibilización a otros antígenos del
grupo sanguíneo.

20. INCOMPATIBILIDAD DEL GRUPO ABO.
La aloinmunización ABO rara vez se vuelve más severa en embarazos sucesivos.
La incompatibilidad ABO se considera una enfermedad pediátrica, rara vez de
preocupación obstétrica. Esto se debe a que la mayoría de los anticuerpos anti-A
y anti-B son IgM y no cruzan la placenta.
En consecuencia, la vigilancia fetal y el parto temprano no están
indicados en embarazos con incompatibilidad ABO previa.

21. MANEJO DEL EMBARAZO ALOINMUNIZADO.
Se estima que del 25-30% de los fetos de embarazos D-aloinmunizados tendrán
anemia hemolítica de leve a moderada.
Si un embarazo previo se complicó con la aloinmunización, se supone que el
embarazo está en riesgo independientemente de la titulación.
En cualquier embarazo en el que la titulación de anticuerpos haya alcanzado un
valor crítico, no hay beneficio en repetirlo.

22. DETERMINACIÓN DEL RIESGO FETAL.
• Hasta 40% de las mujeres embarazadas D-negativas tienen un feto D-
negativo.
• La presencia de anticuerpos anti-D refleja la sensibilización materna, pero
no indica si el feto es D-positivo.
• Si una mujer se sensibilizó en un embarazo anterior, su titulación de
anticuerpos podría elevarse a niveles altos durante el embarazo
actual, incluso si el feto actual es D-negativo.

23. DETERMINACIÓN DEL RIESGO FETAL.
• Hay 85% de posibilidades de que el hombre sea D-positivo.
• 60% de estos casos, será heterocigoto en el locus D.
• Si es heterocigoto, entonces la mitad de sus hijos correrá el riesgo de sufrir
una enfermedad hemolítica

24. DETERMINACIÓN RIESGO FETAL

25. DETERMINACIÓN DEL RIESGO FETAL.
• La evaluación inicial de la aloinmunización comienza con la determinación del
estado del antígeno paterno eritrocitario.
• Si el padre es negativo para el antígeno de glóbulos rojos al que la madre
está sensibilizada, el embarazo no está en riesgo.
• En un embarazo D-aloinmunizado en el cual el padre es D-positivo, es útil
determinar la cigosidad paterna para el antígeno D usando análisis basados
en DNA.

26. DETERMINACIÓN DEL RIESGO FETAL.
• El tratamiento del embarazo aloinmunizado es individualizado y puede
consistir en la vigilancia de la titulación de anticuerpos maternos.
• Los estudios de bilirrubina en líquido amniótico o el muestreo de
sangre fetal.
• La edad gestacional en la que se desarrolló la anemia fetal en
embarazos anteriores es importante porque la anemia tiende a
ocurrir más temprano y ser secuencialmente más severa.

27. DETERMINACIÓN RIESGO FETAL
COOMBS INDIRECTO
Embarazada Rh (–) con Coombs indirecto (-),
descarta Dx de Isoinmunización materna.
Embarazada con Rh (-) con Coombs indirecto (+),
hace Dx de Isoinmunización materna.
Embarazada con Rh (-) con Coombs indirecto (+)
arriba de 1:16 diluciones tiene alta sospecha de
Isoinmunización materna y tiene que repetirse en 4
semanas, si persiste igual o mayor referir a tercer
nivel.
Se realizan a toda mujer con Rh (-) Du (-)

28. DETERMINACIÓN DEL RIESGO FETAL.
VELOCIMETRIA DOPLER ARTERIAL CEREBRAL MEDIA.
La edad gestacional en la que se desarrolló la anemia fetal en embarazos
anteriores es importante porque la anemia tiende a ocurrir más temprano y
ser secuencialmente más severa.
El feto anémico deriva la sangre preferentemente hacia el cerebro para
mantener una oxigenación adecuada. La velocidad aumenta debido al
incremento del gasto cardiaco y la disminución de la viscosidad sanguínea

29. DETERMINACIÓN DEL RIESGO FETAL.
ANÁLISIS ESPECTRAL DEL LIQ. AMNIONTICO.
Para medir la concentración de bilirrubina y, por tanto, estimar la gravedad de la
hemólisis.
Sin embargo, el nivel de bilirrubina en el líquido amniótico es normalmente alto
en la mitad del embarazo, lo que limita la confiabilidad de esta técnica.
La velocimetría de la arteria cerebral media es más precisa y no confiere riesgos
para una mayor aloinmunización asociada con la amniocentesis.

30. DETERMINACIÓN DEL RIESGO FETAL.
TRANSFUSIÓN DE SANGRE FETAL.
Si hay evidencia de anemia fetal severa, debido a la velocidad sistólica pico de la
MCA elevada o al desarrollo de hidropesía fetal, el manejo está fuertemente
influenciado por la edad gestacional.
El muestreo fetal de sangre y la transfusión intrauterina por lo general se realizan
antes de las 34 a 35 semanas. La transfusión intravascular en la vena
umbilical bajo guía ecográfica es el método preferido de transfusión fetal.

31. DETERMINACIÓN DEL RIESGO FETAL.
TRANSFUSIÓN DE SANGRE FETAL.
La transfusión en la cavidad peritoneal fetal logra ser necesaria con una
enfermedad hemolítica grave de comienzo temprano en el segundo trimestre,
un momento en que la vena umbilical es demasiado estrecha para permitir
fácilmente la entrada de la aguja.
Con la hidropesía, aunque la absorción peritoneal se ve afectada, algunos
prefieren transfundir tanto a la cavidad peritoneal fetal como a la vena umbilical.

32. DETERMINACIÓN DEL RIESGO FETAL.
TRANSFUSIÓN DE SANGRE FETAL.
La transfusión generalmente se recomienda sólo si el hematócrito fetal es <30%
• Una vez que se desarrolla la hidropesía, el hematócrito habitualmente es de 15%
o menos.
Los glóbulos rojos transfundidos son tipo O, D negativo, citomegalovirus
negativo, empaquetados con un hematócrito de alrededor de
80% para evitar la sobrecarga de volumen, irradiados para impedir la reacción
de injerto contra huésped fetal y pobres en leucocitos.

33. DETERMINACIÓN DEL RIESGO FETAL.
TRANSFUSIÓN DE SANGRE FETAL.
El volumen placentario-fetal permite la infusión rápida de una cantidad
relativamente grande de sangre. En un feto no hidrópico, el objetivo del
hematócrito es por lo general de 4-50%.
El volumen transfundido se puede estimar multiplicando el peso fetal estimado
en gramos por 0.02 por cada aumento de 10% en el hematócrito necesario.

34. DETERMINACIÓN DEL RIESGO FETAL.
TRANSFUSIÓN DE SANGRE FETAL.
Las complicaciones incluyen la muerte fetal en aproximadamente el 2%, la
necesidad de parto por cesárea de emergencia en 1% y la infección y la rotura
prematura de membranas en 0.3% cada una, respectivamente
Teniendo en cuenta que la transfusión fetal logra salvar vidas en fetos
severamente comprometidos, estos riesgos no deberían disuadir el tratamiento.

35. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D.
La inmunoglobulina anti-D es una de las
historias de éxito de la obstetricia moderna.
En países sin acceso a la inmunoglobulina anti-D, hasta el 10% de los embarazos D-
negativos se complican por la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido.
• Con inmunoprofilaxis, el riesgo de aloinmunización se reduce a <0.2%

36. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D.
• Hasta el 90% de los casos de aloinmunización ocurren por hemorragia
fetomaterna en el momento del parto.
• La administración rutinaria posparto de inmunoglobulina anti-D a embarazos en
riesgo dentro de las 72 horas posteriores al parto reduce la tasa de
aloinmunización en 90%
• El suministro de inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas de gestación reduce la
tasa de aloinmunización del tercer trimestre de aproximadamente de 2 a 0.1%

37. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D.
Siempre que haya dudas sobre si administrar
inmunoglobulina anti-D, ésta debe administrarse.
Si no es necesaria, no causará daño, pero no proporcionarla cuando sea necesario
puede tener consecuencias graves.

38. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D.
Las preparaciones actuales de inmunoglobulina anti-D se derivan de plasma
humano donado por individuos con alta concentración de anticuerpos D de
inmunoglobulina anti-D.
Las formulaciones preparadas por fraccionamiento en etanol frío y ultrafiltración
deben administrarse por vía intramuscular porque contienen proteínas plasmáticas
que podrían provocar anafilaxia si se administran por vía intravenosa.

39. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D.
Dependiendo de la preparación, la vida media de la inmunoglobulina anti-D varía de
16 a 24 días, por lo que se administra tanto en el tercer trimestre como después del
parto.
La dosis intramuscular estándar de inmunoglobulina anti-D300
mcg o 1 500 IU, protegerá a la madre de tamaño promedio de una
hemorragia fetal de hasta 30 mL de sangre total fetal o 15 mL
de glóbulos rojos fetales.

40. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D.
La inmunoglobulina anti-D se administra profilácticamente a todas las mujeres
D-negativas e insensibilizadas aproximadamente a las 28 semanas de gestación,
y se administra una segunda dosis después del parto si el recién nacido es D-
positivo.
Antes de la dosis de 28 semanas de inmunoglobulina anti-D, se recomienda
repetir el análisis de anticuerpos para identificar a las personas que se han
autoinmunizado. Después del parto, la inmunoglobulina anti-D debe
administrarse dentro de las 72 horas.

41. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D.
La inmunoglobulina anti-D también se administra después de eventos
relacionados con el embarazo que pueden dar como resultado una hemorragia
feto materna.
La inmunoglobulina anti-D puede producir una titulación de
Coombs débilmente positiva, 1:1 a 1:4, en la madre. Esto es
inofensivo y no debe confundirse con el desarrollo de aloinmunización.

42. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D.
Se estima que en 2 a 3 por 1 000 embarazos, el volumen de hemorragia fetomaterna
excede los 30 mL de sangre total. Una sola dosis de inmunoglobulina anti-D sería
insuficiente en tales situaciones.
La dosis de inmunoglobulina anti-D se calcula a partir del volumen estimado de la
hemorragia fetomaterna. Se administra una dosis de 300 mcg por
cada 15 mL de glóbulo rojo fetal, o 30 mL de sangre total del
feto para neutralizar. Si se usa una preparación intramuscular de
inmunoglobulina anti-D, no se pueden administrar más de cinco dosis en un periodo
de 24 horas.

43. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D.
La inmunoprofilaxis depende de varios
factores:
- Estado inmunitario de la
embarazada
- Eventos hemorrágicos durante el
embarazo.
- Realización de maniobras invasivas
durante la gestación
- Disponibilidad de recursos.
INDICACIONES.
- Aplicar a toda mujer Rh (-) Coombs
indirecto (-) con embarazo de 28 a
32 semanas en los
establecimientos de salud según
disponibilidad. Si se cumple, su
vigencia es de 3 meses.

44. PREVENCIÓN ALOINMUNIZACIÓN ANTI-D.
Para determinar si la dosis administrada fue adecuada, se puede realizar la
prueba indirecta de Coombs.
Un resultado positivo indica que hay un exceso de inmunoglobulina anti-D en
el suero materno, lo que demuestra que la dosis fue suficiente.

45. MUCHAS GRACIAS
BIBLIOGRAFIA.
1. Cunningham F, Williams J. Obstetricia. México: McGraw-Hill; 2019.
2. Di Sarli H. Isoinmunización materno fetal. Hospital Durand; 2018.