Respuesta metabolica al estres

1. UNIDAD 2.
RESPUESTA METABÓLICA
AL ESTRÉS
M.C.S. MARISOL NERI SÁNCHEZ

2. EJEMPLO:
Politraumatizados
Quemados
Sépticos
Otros

3. Causas mas frecuentes de ingreso a la UCI
en relacion con la RME:
• Presencia de tejido muerto.
• Grandes lesiones tisulares.
• Déficit graves de percusión.
• Invasión de microorganismos patógenos.

4. Involucra la optimización del
medio interno para hacer
posible la sobrevida y así
mismo reparar las lesiones
producidas

5. Alteraciones metabólicas
posteriores a la lesión
Fase de declinación Fase de flujo
Incremento de la glu sanguínea Glu sanguínea normal/ligeramente
alta
Incremento de los a.g circulantes A.g libres normales/ligeramente altos
Disminución de la insulina Insulina normal/alta
Incremento de las catecolaminas Incremento de catecolaminas
Disminución del gasto cardiaco Incremento de gasto cardiaco
Disminución del consumo de oxígeno Incremento del consumo de oxígeno
Disminución de la temperatura Incremento de la temperatura central

6. GASTO DE ENERGÍA
*Incremento en el GE y Aumento de la
tasa metabólica
*Consumo corporal de O2 incrementa
• Fase de flujo
* GE puede incrementar del 15-25% o
hasta el doble.

7. Metabolismo de proteínas
Movilización de
reservas de ME
Catabolismo
excedido—BN (-)
Catabolismo
obligatorio sustratos
para
gluconoeogénesis
Proteólisis de tipo no
lisosomal dependiente
de E
1. a.a que sirvan como
sustratos
2. a.a glucosa
3. Aporte de glutamina

8.  Proteínas
En los estadios iniciales
 ↓ la síntesis proteica
Músculo
Riñón
 En el hígado ↑ síntesis de proteína de fase aguda

9.  Proteínas
En fases tardías:
– ↓ aun mas la síntesis proteica
– ↑ flujo de aa hacia el hígado
– Redistribución de la masa de nitrógeno del cuerpo
hacia:
• Músculo cardiaco
• Riñones
• células blanco
• aparato respiratorio
– ↑ oxidación de aa (cadena ramificada)
Órganos de
choque

10.  Proteínas
En fases terminales:
– ↑ reciclaje de alanina, glutamina
– Efecto final:
• Catabolismo
• Perdida de tejidos
• Desnutrición

11.  La producción de glucosa esta aumentada y la
captación periférica es normal.
 ↓ la fracción de calorías dependiente de glucosa
 ↓ la actividad de piruvato deshidrogenasa
Cuando la fase de hipermetabolismo continua:
 Gluconeogénesis ↑
 ↓ Depuracion de lactato
 La gluconeogénesis se dirige para que ocurra un
flujo de carbón hacia lactato, alanina y aa.
METABOLISMO DE HIDRATOS DE
CARBONO

12. En los estadios iniciales
 ↑ lipólisis
 ↑ oxidación de TG y ácidos grasos
 ↓ la cetosis y la lipogénesis
Conforme avanza la enfermedad:
 ↓ depuración de TG, así como su uso periférico
 Deficiencia en el transporte de carnitina
intramitoncondrial
 ↑ oxidación de lípidos de cadena media
METABOLISMO DE LÍPIDOS

13. CONCLUSIÓN
• Los requerimientos caloricos en reposo
aumentan.
• Oxidación de sustratos es mixta
• Las perdidas de nitrogeno urinario son
elevadas
El paciente se encuentra en
“autocanibalismo”

14. Objetivos del Soporte
metabólico y nutricional
Evitar el desgaste de la masa proteica que
soporta las funciones vitales
Proveer los requerimientos energéticos
necesarios y los demás nutrientes de modo que
el medio interno esté en equilibrio óptimo
Mantener la integridad de las estructuras vitales
por más tiempo, dándole la oportunidad al médico
tratante de corregir la sepsis

15. Estado de Nutrición
• NRS-2002
• Datos Importantes: Edad, sexo, peso y
estatura.
• Evaluación Nutricional: A, B, C, D.
• Diagnóstico Nutricional
• Plan Nutricional (Requerimentos, Vía de
alimentación, Tipo de alimentos, Soporte
nutricional, inmunomodulación)
• Recomendaciones

16. Evaluación Antropométrica
• Peso Actual
• Peso Habitual
• Peso teórico ideal (PTI)
Fórmula Frisancho (regresión lineal simple a partir de los datos de
Casillas y Vargas)
Femenino = [Talla (cm)/2]-25 kg
Masculino= [Talla (cm)/2]-20 kg
Calculo rápido: Femenino = Talla2 (m) * 21.5
Masculino = Talla2 (m) * 22.5-23
• IMC
• Pliegue Tricipital
•

17. Índice nutricional
Peso actual (kg)/Talla actual (m)
Peso ideal (kg)/ Talla actual (m)
X 100
Obesidad >120 %
Sobrepeso >110%
Normal 90-110 %
Desnutrición leve 85-90%
Desnutrición moderada 75-80%
Desnutrición severa < 75%

18. Evaluación Bioquímica
• Glucosa
• Colesterol
• Triglicéridos
• Proteínas Totales
• Albúmina
• Linfocitos
• Micronutrimentos

19. Indicador Normal leve moderada severa
Albúmina 3.8-5 2.8-3.5 2.1-2.7 Menos
de2.1
Transfe-
rrina
200-400 150-200 100-150 Menos de
100
Linfocitos 5000-
7000
1200-
2000
800-1200 Menos de
800

20. Evaluación Clínica y Dietética
• Signos de desnutrición
• Alergias, Intolerancias y/o aversiones
DIAGNÓSTICO
NUTRICIONAL
OBJETIVO
NUTRICIONAL

21. Requerimentos nutricionales
• Energía
De acuerdo Estado Metabólico
Kcal/Kg/día
Obesidad
Sepsis
Largo plazo
Inicio o Cx <
Cirugía >
Quemaduras
15
20
25
30
35
45

22. Determinar el requerimiento de aporte calórico
Harris-Benedict
Femenino= 655.1 + (9.6 x Peso Kg.) + (1.8 x Estatura cm.) (4.7 x
edad ) x FE
Masculino= 66.443+(13.45*peso Kg.)+(5*talla cm)-(6.76*edad)
x FE
Situación Factor de estrés
En cama 1.2
Ambulatorio 1.3
Desnutrición sin estrés 0.85
Cirugía no complicada 1.05 a 1.15
Sepsis 1.2 a 1.4
Trauma cráneo encefálico 1.3
Trauma múltiple 1.4
Quemaduras 2.0
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 1.5

23. Aporte Energético alrededor del 80%
durante los primeros 7-10 días tras la fase
de estabilización.
• Posteriormente el AE pero sin
sobrepasar en las primeras semanas el
120-130% del GET.

24. Requerimento hídrico
– 30 a 40 ml/Kg./día
- 1500 ml por área de superficie corporal
- 1- 1.5 ml por Kcal.
• Electrolitos
Las necesidades estarán dadas por el balance entre ingresos y
pérdidas. Prestar atención a déficits y pérdidas
extraordinarias.
Peso del paciente (kg) Volumen a administrar
Hasta 10 kg 100 ml/kg/24 h
11-20 kg 100 ml/kg/24 h + 50 ml/kg/24 h 11-20
kg
> 20 kg 20-25 ml/kg/24 h + 50 ml/kg/24 h 11-20
kg + 100 ml/kg/24 h de los primeros
10kg

25. Macronutrimentos
Proteína: 1.5-2 g/kg PC
Lípidos: 25-30% VCT, 1-1.5g/kg PC/
día
HCO. 50-60% VCT, 4-5 g/kg PC/
día, no sobrepasar 7g/kg PC/ día

26. Valoración Nutricional – Objetivo Nutricional
<4 – 6 semanas
¿El tracto digestivo funciona?
¿Posibilidad con vía de acceso enteral?
Si No
Riesgo de aspiración Nutrición Endovenosa Central
Nutrición Endovenosa Periférica
Si
No
Pospilórica, yeyunal,
duodenal?
A ciegas, endoscopia,
fluoroscopia
¿Por cuánto tiempo?
Nutrición Mixta
Gastrostomía
Percutánea
Quirúrgica
Avance a yeyuno
Yeyunostomía
>4 – 6 semanas
Prepiloríca

27. Vía de alimentación
• Vía Oral
• Vía Enteral
• Vía Endovenosa
• Mixta

28. BIBLIOGRAFÍA
• Buscador: PUBMED/ncib.gob
• www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
• Kathleen M. Nutrición y dietoterapia de,
Krause. Nutrición en sepsis.
• Shils M. Nutrición en Salud y enfermedad.
Nutrición en el paciente hipercatabólico.