Presentación sobre la incidencia, clasificación y manejo tanto endoscopio como quirúrgico del ca gástrico

1. CÁNCER GÁSTRICO
MD. Marta Cueva
MD. Estefanía Burbano
MD. Cristhian Yunga C.

4. Epidemiología
• Cuarto cáncer más frecuente
• Segunda causa de muerte por cáncer
• Hombres:Mujeres 2:1
• Mayor prevalencia entre los 40 y 70 años
• Altamente mortal:
• Supervivencia total: 23%
• Supervivencia EC IV: 5% (5 años)
Charles J. Yeo. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, Seventh Edition, 2016

6. Ecuador ocupa el primer lugar en incidencia en
cáncer gástrico en Sudamérica

7. Ca gástrico en Ecuador 2006 – 2010

9. Incidencia del cáncer en Quito (2011 - 2013) Published on Oct 3, 2017

11. Fuente: www.ecuadorencifras.com

12. Patología / ca gástrico en quito
(2006 – 2010)
MASCULINO FEMENINO
ESTADIOS
FUENTE: REGISTRO NACIONAL DE TUMORES / NATIONAL CANCER REGISTRY, SOLCA NÚCLEO DE QUITO, ECUADOR 2014

13. Patología
• 90% - 95%: ADENOCARCINOMAS
• 5%:
• Linfomas gástricos
• Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)
• Tumor carcinoide
• Carcinoma de células escamosas
Charles J. Yeo. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, Seventh Edition, 2016

14. ADENOCARCINOMA: Clasificación de Lauren
Sameer H. Patel, David A. Kooby. Gastric Adenocarcinoma Sugery and Adjuvant Terapy.
Surg Clin N Am 91. 2011
60% 40%

15. Charles J. Yeo. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, Seventh Edition, 2016
Adenocarcinoma: lesiones tempranas

16. Charles J. Yeo. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, Seventh Edition, 2016
ADENOCARCINOMA: clasificación deBormann

17. Diagnóstico y estadiaje
• Determina tratamiento y pronóstico
Rami El Abiad, Gastric Cancer: Endoscopic Diagnosis and Staging, Surg Oncol Clin N Am
21 (2012) 1–19

18. Diagnóstico
• EUS
• CT
• Laparoscopía con biopsia y citología peritoneal
• MRI
• PET - CT

19. >10 mm nódulo positivo S: 83%, E: 96%
FNA
METS hepáticas

20. Laparoscopía diagnóstica
• T3
• Para nódulos sospechosos sin METS en imagen.
• Biopsia de METS peritoneales visibles.
• Lavado peritoneal
• Citología positiva  M1

21. Estadiaje
T1 a  lámina propia o
muscularis mucosae
T1b  submucosa
T2  muscular
T3  subserosa
T4a  peritoneo parietal
T4b  otros óganos
N0  no ganglios
N1  1-2
N2  3-6
N3a  7-15
N3b  >16
MO  no mets
M1  mets a distancia

22. Adenocarcinoma gástrico TNM 8º
edición
Clinical Stage
Stage I T1, T2, N0 M0
Stage IIA T1, T2, N1, N2, N3 M0
Stage IIB T3, T4a N0
M0
Stage III T3, T4a N1, N2, N3 M0
Stage IV T4b Any N M0
Stage IV Any T Any N M1
Pathological Stage
Stage 0 Tis N0 M0
Stage IA T1 N0 M0
Stage IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stage IIA T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIB T1 N3a M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4a N0 M0

24. Pronóstico

25. TRATAMIENTO DEL
ADENOCARCINOMA GASTRICO
Yunga C. Cristhian, MD.
PG. R4 Cirugía General & Laparoscopica P.U.C.E.

26. TRATAMIENTO DEL CANCER GASTRICO
Conocimiento de la biología tumoral del cáncer gástrico
• Individualizado,
• Multidisciplinario,
• Multimodal

27. TRATAMIENTO DEL CANCER GASTRICO
Cáncer gástrico temprano
Cáncer gástrico avanzado

28. Cancer gastrico temprano
• Se define como una
lesión limitada a la
mucosa o submucosa,
independientemente del
estado de los ganglios
linfáticos

29. • En Japón, debido a los programas nacionales de detección,
aproximadamente el 50% de los casos de cáncer gástrico se
diagnostican en una etapa temprana1
• Países occidentales, el cáncer en etapa temprana representa
aproximadamente el 20% de los casos2
• En ecuador, el cancer en etapa temprana representa entre el
10-14% aproximadamente3.
Cancer gastrico temprano
1. Nashimoto A, Akazawa K, Isobe Y, et al. Gastric cancer treated in 2002 in Japan: 2009 annual report of the JGCA nationwide registry. Gastric Cancer 2013;16(1): 1–27
2. Eckardt VF, Giessler W, Kanzler G, et al. Clinical and morphological characteris- tics of early gastric cancer. A case-control study. Gastroenterology 1990;98(3): 708–14. .
3. Registro nacional de tumores / national cancer registry, SOLCA núcleo de Quito, Ecuador 2014.

30. • La endoscopia es el estándar de oro en la detección de CGT; sin
embargo, no es una prueba perfecta con la posibilidad de
lesiones perdidas, especialmente para tipos pequeños o planos.
• Sensibilidad endoscopia para detectar cáncer gástrico (77% a
93%)1
Cancer gastrico temprano
1. Gonzalez S. Red-flag technologies in gastric neoplasia. Gastrointest Endosc Clin N Am 2016;23(3):581–95.

31. Cancer gastrico temprano
• En un análisis retrospectivo de
2727 pacientes en Inglaterra,
• En el 8,3% de los pacientes con
cáncer gástrico, su cáncer no se
detectó en la endoscopia en
los 3 anteriores años.
• Relacionado con lesiones
planas (IIB)
Chadwick G, Groene O, Riley S, et al. Gastric cancers missed during endoscopy in England. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13(7):1264–70.e1.

32. Manejo endoscópico del adenocarcinoma gástrico
temprano
• Resección endoscópica ofrece una tasa de supervivencia
global a largo plazo comparable a la resección quirúrgica
en pacientes con CGT, que tienen un riesgo insignificante de
metástasis en los ganglios linfáticos1
• Cuando el riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos es:
– inferior al 1% en pT1a
– inferior al 3% pT1b
1. Ono H, Yao K, Fujishiro M, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Dig Endosc 2016;28(1):3–15.

33. Resección endoscópica
de la mucosa (EMR)
Disección endoscópica
de la submucosa (ESD)
Terapia endoscópica para el cáncer gástrico
precoz

34. Resección endoscópica de la mucosa (EMR)
• Elevación de la lesión
por medio de la
inyección submucosa de
una solución líquida y
resección por medio de
un asa de alambre que
permite a su vez
electrofulguración para
hemostasia.
1. Ono H, Yao K, Fujishiro M, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Dig Endosc 2016;28(1):3–15.

35. Disección endoscópica de la submucosa (ESD)
• Reseca la mucosa que
rodea la lesión con un
cuchillo
electroquirúrgico,
seguido de la
disección de la
submucosa debajo de
la lesión1.
1. Ono H, Yao K, Fujishiro M, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Dig Endosc 2016;28(1):3–15.
Adenocarcinoma gástrico temprano ESD. (A) Marcado. (B) Incisión circunferencial de la
mucosa. (C, D) Disección submucosa. La capa submucosa debajo de la lesión (estrella y
flecha) y la capa muscular (triángulo) se ven claramente. (E) Defecto de la mucosa ESD. (F)
Espécimen resecado

36. Cuales son las indicaciones de reseccion
endoscopica de la mucosa para el cáncer gástrico
temprano?
• Compromiso solo de la mucosa (T1a)
• Adenocarcinoma gástrico bien diferenciado
• No ulcerados
• Díametro menor de 2cm.
Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guide- lines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer 2014;14(2):113–23.

37. Cuales son las indicaciones de disección
endoscópica submucosa para el cáncer gástrico
temprano?
• Tipo diferenciado, cáncer intramucoso, más de 2 cm de
diámetro, sin ulceración
• Tipo diferenciado, cáncer intramucoso, 3 cm de diámetro o
menos, con ulceración
• Tipo indiferenciado, cáncer intramucoso, 2 cm de diámetro
o menos, sin ulceración
Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guide- lines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer 2014;14(2):113–23.

38. Criterios de curabilidad de una resección
endoscópica
Tipo histológico Tamaño Ulceración Profundidad
Diferenciado > 2cm. (-) T1a
Diferenciado < 3cm. (+) T1a
Indiferenciado < 2cm. (-) T1a
Diferenciado < 3cm. T1b
1. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guide- lines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer 2014;14(2):113–23.
2. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T, et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy
2015;47(9):829–54.

40. • Diecinueve estudios que consistieron en un total de 6118
pacientes fueron identificados y seleccionados para su
evaluación
• Valoro: supervivencia general (SG), la supervivencia específica
de la enfermedad (DSS), la supervivencia libre de enfermedad
(DFS) y la supervivencia libre de recurrencia (RFS)
• Mostró: resección endoscópica produjo resultados de
supervivencia, tiempos de operación y estancia hospitalaria
más cortos, menores costos y menos complicaciones, en
comparación con la resección quirúrgica para CGT

42. Cancer gastrico Avanzado
• La gastrectomía radical es la única modalidad
potencialmente curativa y es el tratamiento estándar para
el Estadio resecable IB-III.
• El objetivo de esta es lograr una resección R0.

43. Cancer gastrico Avanzado
Los puntos controversiales de la cirugía R0 en cáncer gástrico
avanzado son:
• Márgenes de resección
• Linfadenectomía
• Esplenectomía
• Pancreatectomía
• Omentectomía

44. MÁRGENES DE RESECCIÓN
En las guías Japonesa JGCA 2014, recomienda un margen
proximal de al menos 3 cm para T2 o tumores más profundos
con un patrón de crecimiento expansivo, y 5 cm para aquellos
con un patrón de crecimiento infiltrativo.
Las guías de práctica clínica ESMO-ESSO-ESTRO 2016,
recomienda un margen proximal de 3cms para lesiones tipo
Borrmann I y II y de 5 centímetros para lesiones Borrmann III
y IV2.
1. 1. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guide- lines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer 2014;14(2):113–23.
2. Smyth, M. Verheij, W. Allum, D. Cunningham, A. Cervantes and D. Arnold. Gastric Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines.Ann Oncol (2016) 27 (suppl 5): v38-v49

45. Márgenes de resección
• En las pautas de la NCCN 2019, la resección completa con
márgenes de 4 cm o más se considera un objetivo
estándar
• Gastrectomía subtotal es el enfoque preferido para los
cánceres gástricos distales, para obtener un margen
proximal de 5 cm
• Recomienda un margen de 8 cm para los cánceres de
tipo difuso.

46. LINFADENECTOMÍA
La mayoría de los cirujanos japoneses y coreanos estarían de acuerdo en que
una linfadenectomía extendida (D2) conduce a mejores resultados y
supervivencia.
Los defensores occidentales para una
resección D1 limitada o una disección de
ganglios linfáticos menos extensa han sido
impulsados ​​por dos grandes ECA
realizados en la década de 1990 desde los
Países Bajos (ensayo holandés D1D2) y el
Reino Unido (Consejo de Investigación
Médica ST01trial)
Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, et al. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 1995; 345:745–8.

47. LINFADENECTOMIA D1 VS D2
• Mortalidad hospitalaria, no es
significativamente diferente (1.2% vs.
1.5%, RR, 0.74, IC 95%, 0.17-3.26, p =
0.07).
• Tasa de recurrencia: La disección de
ganglios linfáticos D2 se asoció con tasas
más bajas de recurrencia local (12%
frente a 22%) y regional (13% frente a
19%).
• Supervivencia: La tasa de supervivencia a
cinco años fue similar para D2 y D1
(47.0% contra 44.8%, OR, 1.11, IC 95%,
0.84-1.47, p = 0.14).
• Mayor Supervivencia D2 LND en
pacientes T3 (25.9% vs. 11.5%; OR, 1.64,
IC 95%, 1.01-2.67; p <0.05).

48. Los últimos lineamientos de la NCCN sugieren:
• Pacientes con cáncer resecable localizado, en la actualidad, se
recomienda la gastrectomía con D1 o una disección de ganglios
linfáticos D2 modificada.
• La disección de los ganglios linfáticos D2 se asocia con una
mejor supervivencia general, está indicada para tumores T2-
T4 potencialmente curables, con el objetivo de examinar al
menos 15 ganglios linfáticos.
LINFADENECTOMÍA

49. EXTENSIÓN DE LA LINFADENECTOMÍA:
Extensión ganglionar factor importante para
PRONÓSTICO
Linfadenectomia: D2
Diseminación Linfática
Mucosa 5%
Submucosa 25%
>90%
Charles J. Yeo. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, Seventh Edition, 2016

50. ESPLENECTOMÍA
Es el ECA más grande que estudia la esplenectomía en el cáncer gástrico.
Incluyó a 505 pacientes (esplenectomía, 254; preservación del bazo, 251) y demostró una supervivencia significativa
no inferioridad de la preservación esplénica por primera vez.
Recomineda evitar la esplenectomía profiláctica en la gastrectomía total para el cáncer gástrico proximal que no
invade la curvatura mayor. Esto es cierto no solo para la seguridad quirúrgica sino también para el beneficio de
supervivencia.

51. • Las pautas de la NCCN
recomiendan la
esplenectomía solo
cuando el bazo o el hilio
están involucrados
ESPLENECTOMÍA

52. OMENTECTOMÍA
La resección del omento mayor forma parte de la cirugía
estándar del cáncer gástrico avanzado.
No implica riesgo de la morbo-mortalidad y asegura la
resección de una barrera tumoral biológica.
En lesiones incipientes es posible la preservación de la
mayor parte del epiplón, resecando los vasos gastro-
epiploicos y su cadena linfática.
García C. Carlos. Actualización del diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico. Departamento de Cirugía. Clínica Las Condes. Chile; 2015. DOI: 10.1016/S0716-8640(13)70201-3

53. TERAPIA NEOADYUVANTE
Quimioterapia neoadyuvante / perioperatoria
• Reducir el estadio de la enfermedad antes del intento
de resección quirúrgica
• La selección de pacientes para la cirugía basada en la
biología de su enfermedad
Daphna Spiegel, MDa , Manisha Palta, MDa , Hope Uronis, MD, MHSb. Role of Chemotherapy and Radiation Therapy in the Management of Gastric Adenocarcinoma, Surg Clin N
Am 97 (2017) 421–435 http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2016.11.013

54. • Apoya el uso de quimioterapia neoadyuvante o
perioperatoria con tumores primarios voluminosos o con
positividad ganglionar en la USE
• Se observó una disminución del estadio y tamaño tumoral
y más importante aún una mejora significativa en el
tiempo libre de enfermedad y supervivencia a 5 años.
• La conclusión final es que se demostró beneficios de la
quimioterapia peri operatoria en cáncer gástrico avanzado
Daphna Spiegel, MDa , Manisha Palta, MDa , Hope Uronis, MD, MHSb. Role of Chemotherapy and Radiation Therapy in the Management of Gastric Adenocarcinoma, Surg Clin N
Am 97 (2017) 421–435 http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2016.11.013

55. RADIOQUIMIO-TERAPIA NEOADYUVANTE
• Un metaanálisis de Cochrane de 14 ensayos controlados aleatorios confirmó un
aumento de la supervivencia del 19% de la TERAPIA NEOADYUVANTE
perioperatoria en comparación con la cirugía primaria sola, y tasas más altas de
resección R0 y disminución del estadio tumoral.
Quimioterapia (radioterapia) Perioperatoria VS Cirugía primaria para el adenocarcinoma resecable del estómago, la unión gastroesofágica y el esófago inferior. Base de datos
Cochrane de revisiones sistemáticas 2014.

56. TERAPIA ADYUVANTE
• Ensayo ACTS-GC (ensayo de quimioterapia adyuvante de S-1 para el cáncer gástrico)
• Ensayo CLASSIC (Estudio de adyuvante de capecitabina y oxaliplatina en el cáncer de
estómago)
Cáncer gástrico en estadios II y III, donde 1034 pacientes fueron asignados al
azar a 12 meses de S-1 oral (tegafur, gimeracilo y oteracilo) o cirugía sola
Daphna Spiegel, MDa , Manisha Palta, MDa , Hope Uronis, MD, MHSb. Role of Chemotherapy and Radiation Therapy in the Management of Gastric Adenocarcinoma, Surg Clin N
Am 97 (2017) 421–435 http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2016.11.013

57. Los resultados del ensayo con respecto a la quimioterapia y la cirugía
demostraron una mejora en la supervivencia general a 5 años del 71,1%
frente al 61,1%. Este hallazgo aseguró el lugar de la quimioterapia
postoperatoria con S-1 como un estándar de atención (recomendación
categoría 1).
NCCN recomienda que pacientes con enfermedad en estadio II o mayor en el
momento de la resección quirúrgica por el riesgo de recidiva a distancia,
consideramos la quimioterapia adyuvante adicional (generalmente basada en
5-FU / platino).

59. TÉCNICA
QUIRÚRGICA
Cueva. Martha, MD.
PG. R4 Cirugía General & Laparoscopica P.U.C.E.

60. Charles J. Yeo. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, Seventh Edition, 2016
TUMORES PROXIMALES: Clasificación de
Siewert-Stein
• Siewert tipo I y II se
manejan quirúrgicamente
mediante esofagectomía,
mientras que la
gastrectomía total a
menudo se aplica cuando
el tumor está confinado al
estómago (tipo III).

61. Charles J. Yeo. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, Seventh Edition, 2016
TUMORES DEL CUERPO Y TUMORES
DISTALES

62. GASTRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA VS
LAPAROSCÓPICA
• Indicación de cirugía
• Experiencia del operador
• Preferencias del cirujano y del paciente.
En las revisiones sistemáticas, la cirugía laparoscópica se asocia con
un retorno más rápido de la función gastrointestinal, más rápida
deambulación, estancia hospitalaria más corta, y la comparación de
complicación y las tasas de recurrencia tumoral.

63. GASTRECTOMÍA PARCIAL ABIERTA VS
LAPAROSCÓPICA
• Un abordaje laparoscópico puede ser más factible para las resecciones gástricas
limitadas que requieren una mínima disección, como con resección en cuña para las
indicaciones benignas.
• Los resultados de estudios para evaluar a 178 pacientes sometidos a gastrectomía
laparoscópica y 278 sometidos a gastrectomía abierta.
La gastrectomía laparoscópica tardó
mucho más en realizarse en comparación
con la gastrectomía abierta, pero se
asoció con menor pérdida de sangre y
una estancia hospitalaria más corta.
No hubo diferencias
significativas en relación
con el número de
ganglios linfáticos
resecados o la
mortalidad relacionada
con el cáncer

64. EXTENSIÓN DE LA RESECCIÓN
Los márgenes generalmente aceptados son:
• > 2 a 3 cm para el cáncer gástrico temprano
• > 4 a 6 cm para el cáncer gástrico avanzado
• Para identificar si el margen intraoperatorio es adecuado, se deben
obtener secciones congeladas intraoperatorias de los márgenes
proximal y distal en todos los pacientes sometidos a cirugía
potencialmente curativa.

65. TÉCNICAS DE RESECCIÓN
Resección local / resección en cuña
• Extirpación benigna del tumor
• Lesión traumática en el estómago
• Tumores de GIST susceptibles de
resección en cuña con márgenes
gruesos adecuados de 1 a 2 cm

66. TÉCNICAS DE RESECCIÓN
Gastrectomía subtotal proximal
• Tumor maligno de la parte proximal (un tercio superior) del
estómago
•Lesión traumática

67. TÉCNICAS DE RESECCIÓN
Antrectomía / Gastrectomía distal / Gastrectomía segmentaria
con preservación del píloro
• Tumor maligno en la parte distal (dos tercios inferiores) del
estómago
• Enfermedad ulcerosa péptica refractaria o enfermedad
ulcerosa asociada con tumores neuroendocrinos
• Lesión traumática

69. Preserva continuidad
duodenal y yeyunal
anastomando el estómago
remanente al muñón
duodenal de una manera
primaria de extremo a
extremo.
El síndrome
postgastrectomía
más común es el
reflujo de los
contenidos
biliares
retrógrados
causando gastritis
alcalina.

70. Anastomosa el
estómago remanente al
yeyuno proximal
Cconserva la
continuidad yeyunal
pero no duodenal
Los pacientes pueden sufrir
de gastritis de reflujo alcalino
y algo de dumping, ​​también
conduce a cierto grado de
malabsorción,
particularmente de vitaminas
liposolubles, debido a la
pérdida de continuidad
duodenal.

71. Desvía el drenaje bilioso
lejos del remanente
gástrico
Puede conducir a atonía
gástrica y esto, junto con el
efecto adverso de la
transección yeyunal,
contribuye a un síndrome
de dolor abdominal y
vómito.
síndrome de Roux o síndrome
de éstasis de Roux. Pacientes
pueden requerir una
gastrectomía completa

72. GASTRECTOMÍA TOTAL
La capa anterior del
mesocolon se diseca
de los vasos
mesocolonic en un
plano avascular.

73. GASTRECTOMÍA TOTAL
Los vasos
gastroepiploicos
derechos deben
ligarse cerca de
su origen.

74. GASTRECTOMÍA TOTAL
División de la
arteria gástrica
izquierda

76. GASTRECTOMÍA TOTAL
Movilización del
hiato esofágico al
dividir la reflexión
peritoneal del
diafragma y la
disección de los
ganglios linfáticos
paracárdicos.

77. GASTRECTOMÍA TOTAL
Reconstrucción
completa de Roux-
en-Y después de la
gastrectomía total.

78. GASTRECTOMÍA TOTAL
Esofagoyeyunostomía
suturada a mano de
extremo a lado.

79. GASTRECTOMÍA TOTAL
Para crear una
yeyunostomía con esófago
engrapada, se usa
comúnmente una
grapadora de anastomosis
de extremo a extremo de
25 o 28 mm. En primer
lugar, se coloca una sutura
de grosor completo en el
extremo del esófago como
una forma de purificación.

80. GASTRECTOMÍA TOTAL
Se cree que la bolsa
Hunt-Lawrence J
aumenta la capacidad
del reservorio funcional
después de una
gastrectomía total.

81. GASTRECTOMIA SUBTOTAL

82. GRACIAS