10. ASS en persoonlijkheid(sstoornissen) 2020 - 2022.pdf

Workshop
differentiaaldiagnostiek
GZ opleiding,
Blok ontwikkelingsstoornissen
2020-2022
Birgit de Cnodder
Klinisch psycholoog /
psychotherapeut
Psychodynamisch
psychotherapeut &
Systeemtherapeut
Autismespectrumstoornis of
persoonlijkheidsstoornis?
Of is het én – én?

Auteursrechten /
naamsvermelding
Tenzij anders vermeld is alles in dit werk gelicenseerd onder een Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationaal - licentie. Wanneer je
gebruik wilt maken van dit werk, moet je gepaste credits geven, een link voorzien naar de licentie en kenbaar maken welke veranderingen je hebt
aangebracht. Dat moet je doen op een wijze die niet suggereert dat de licentiehouder jou of je veranderingen per definitie onderschrijft.
Hanteer voor dit werk de volgende methode van naamsvermelding: B. de Cnodder, Autismesperctrumstoornis of persoonlijkheidstoorni? Of is
het én-én? (2021), CC-BY 4.0 gelicenseerd.
Except where otherwise noted, this work is licensed under a Creative Commons BY 4.0 International Licence. You must give appropriate credit,
provide a link to the license, and indicate if changes were made. You may do so in any reasonable manner, but not in any way that suggests the
licensor endorses you or your use.
De volledige licentie-tekst is te lezen op / read complete licence text on
https://creativecommons.nl/4-0-licenties/
https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
In de loop van mijn carrière tot nu toe heb ik van velen mogen leren. Deze mensen wil ik recht
doen in de bijdrage die zij aan mijn kennis en kunde hebben geleverd. Ik heb getracht om zo
zorgvuldig mogelijk aan bronvermelding te doen. Mocht iemand desondanks vinden dat ik hem of
haar tekort heb gedaan in genoemde vermelding, nodig ik diegene uit om contact met mij op te
nemen en dat bespreekbaar te maken.

Stelling 1
Bij comorbide persoonlijkheidsproblematiek moet je
naast ASS altijd een DSM5 classificatie stellen
Stelling 2
ASS en een persoonlijkheidsstoornis gaan nooit samen;
de lastigheden in het contact zijn bij ASS altijd aan de
ASS te wijten.

Programma
•Classificatie
•Structurele diagnostiek
•Casuïstiek

Vragen die de workshop beoogt te beantwoorden
• Hoe vul ik dan de classificatie in? Want dat mag toch niet, een persoonlijkheidsstoornis stellen
bij iemand met autisme? Of toch wel?
• Moet ik voor gedegen diagnostiek niet sowieso ook de persoonlijkheid beschrijven? En
wanneer mag ik dat duiden als een aparte stoornis?
• Welke diagnostische taal kan ik dan gebruiken om te beschrijven wat ik observeer in het
contact met mijn patiënt?

Vraag vooraf: Welke andere diagnoses krijgen
patiënten met ASS vaak?
• Als meer externaliserend, veel regulatieproblematiek en meltdowns
BPS of NPS
• Als meer internaliserend
AfhPS, VermijPS
• Als veel rituelen en / of erg rigide
OCPS (let op: verschillend van OCD)
• Als ‘vreemd’
SchizoïdePS en SchizotypischPS

Definitie persoonlijkheidsstoornis
• Definitie persoonlijkheidsstoornis:
• Duurzame, onaangepaste patronen van denken, voelen en handelen
• die zich manifesteren op een breed terrein van situaties
• leidend tot beperkingen in het functioneren en in de relaties met anderen
→DAT SCHIET NIET OP OM EEN ONDERSCHEID MET ASS TE MAKEN!
→Meeste volwassenen met een ASS voldoen aan de criteria van 1 of meer
persoonlijkheidsstoornissen; grote overeenkomst.

Persoonlijkheidsstoornis of ASS?
Een paar algemene vuistregels.
ASS PS
overeenkomsten Breed terrein van (psychische) beperkingen
Chronisch beloop
verschillen In aanleg aanwezig; vanaf geboorte aanwezig In ontwikkeling (trauma, hechting,
opvoeding..); meestal goed zichtbaar vanaf
puberteit; soms eerdere tekenen
Contact in aanleg gestoord (beperkt, tekort,
onvermogen) (en verder verstoord in
ontwikkeling??)
Contact in ontwikkeling verstoord geraakt
Beloop: leren omgaan met
beperking/vaardigheden aanleren
Beloop: verwerken/op gang brengen van
gestagneerde ontwikkeling

Voor het stellen van de classificatie / DSM 5
• Eerdere classificaties?
• Kan je snappen waarom die gesteld zijn?
• Wat is niet beschreven of uitgevraagd?
• Wat zie je nu? → let op: binnen welke context komt pt binnen?
Bv. Als ASS afdeling
• Aanwijzingen voor ASS? Eerst classificatie uitzoeken.
• Wat past er niet bij ASS als die tegelijk wel is vastgesteld? Hoe kan je dat verklaren?
→ Comorbiditeit DSM 5?
• Geen ASS: hoe kan je gedrag lijkend op ASS dan wel begrijpen?
→Differentiaaldiagnose DSM 5?

Differentiaaldiagnostiek
in de DSM 5
Diagnose persoonlijkheidsstoornis en ASS: Is het óf - óf? Kan het én - én zijn?

Met dank aan Richard de Vuijk voor het
beschikbaar stellen van de powerpoint
‘AUTISME krijgt kleur - PERSOONLIJKHEID in
autismespectrum’.
Het gedeelte over de DSM 5 classificatie van deze PP is hier op gebaseerd.

ASS en persoonlijkheidspathologie:
Review en meta-analyse (Vuijk et al., 2018a)
• Hoogste prevalenties PS bij volwassenen met ASS:
• Obsessieve-compulsieve PS (31%)
• Schizoïde PS (24%)
• Vermijdende PS (23%)
• Paranoïde PS (20%)
• Schizotypische PS (14%)
• De prevalentiecijfers ondersteunen niet het DSM-criterium van uitsluiten van ASS bij SPS en
STPS.
• Auteurs stellen voor om bij ASS alle PS als mogelijk comorbide te classificeren.

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis
• DSM stelt dat deze stoornis niet kan samengaan met ASS
• Tekort in sociale interactie alleen met leeftijdgenoten, niet met ouders
• Geen behoefte aan contact terwijl bij ASS er wel behoefte is aan contact maar minder kans
van slagen deze te vervullen door onvermogen
• Meer complexe interessepatronen
• Minder stereotiep gedrag
• Communicatie minder ernstig en vooral subtieler verstoord
• Geen afwijkingen verbeeldingsspel maar soms wel ongewone verbeelding/fantasie
Bron: Vuijk, R. (2018b); Vermeulen, (2004); Bartels e.a., (2012); Michiels et al., (2016)

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis
• DSM stelt dat deze stoornis niet kan samengaan met ASS
• Meer emotionele wederkerigheid
• Geen stereotiep gedrag
• Minder ernstig tekort sociale interactie
• Ontstaan op latere leeftijd
• Uitsluitsel onderscheid met ASS ontbreekt
• Overlap in negatieve symptomen en problemen in sociale cognitie bij een significant verschil op
hersenactiviteit (de sociale gebieden): Idee van oppervlakkig gelijke condities met te onderscheiden
onderliggende mechanismen
Bron: Vuijk, R. (2018b); Vermeulen, (2004); zie Bartels e.a., (2012); Stanfield e.a. (2017)

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis
• Comorbiditeit kan volgens de DSM
• Paranoïde trekken of kenmerken: voortvloeiend uit ASS-gekleurde waarneming of
onafhankelijk van ASS?
Auteurs: Bij ASS beperkingen in theory-of-mind → verkeerd inschatten van bedoelingen
van de ander. ASS gaat daardoor vaak gepaard met een zeker wantrouwen en
achterdocht.
Let op: de TOM is ook bij een PS partieel gemankeerd! Discutabel criterium omdat de
realiteitstoetsing ook bij een PPS zonder ASS in meerdere of mindere mate verstoord is.
Bron: Vuijk, R. (2018b); Bartels, (2008); Bartels e.a. (2008); Arntz & Bögels, (2000)

Antisociale persoonlijkheidsstoornis
• Gebrek aan achting voor de rechten van anderen en de schending daarvan; dat door hebben maar er
onverschillig voor zijn; gebrekkige gewetensontwikkeling.
• Vaak voorgeschiedenis van traumatisering, geweld, geen discipline, chaos, opvoeders egocentrisch,
gedragsstoornissen etc.
• Psychopathie kan comorbide naast ASS voorkomen; daar aan denken bij langdurig antisociaal gedrag bij
iemand met ASS
• Meer iets hulpeloos-profiterend van de ander bij ASS dan gewetenloos profiteren/manipuleren
• Bij ASS beperkte empathie/theory-of-mind. Bij psychopathie schijnempathie ten dienste van de
manipulatie & zelfs hypermentaliseren (en dus manipuleren etc.) Onverschilligheid voorop; kan
gemaskeerd zijn!!
• Bij ASS eerder (doorzichtig) saboteren (rechtstreeks beïnvloeden gedrag van de ander) dan
manipuleren, chanteren, bedriegen (vergt TOM-vaardigheden)
Bron: Vuijk, R. (2018b); Arntz & Bögels, (2000; Bartels, (2008); Bartels e.a. (2008); Delfos, (2010)

Borderline persoonlijkheidsstoornis
• Betracht grote terughoudendheid om comorbide te diagnosticeren
• Instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld, affecten en impulsiviteit → niet exclusief voor BPS
• BPS heeft ook sterke neiging tot systematiseren: compensatie voor emotionele instabiliteit.
• Lijkt qua uitingsvorm op ‘active-but-odd’
• In diagnostiek voorgeschiedenis van groot belang: Hypothetische omgevingsetiologie: traumatisering,
misbruik, verwerping, verlating
• Bij BPS:
• Geen ASS kenmerken in kindertijd
• Minder moeite met praktische veranderingen en geen starre routines/rituelen
• In relatieve rust: Minder problemen in non-verbale communicatie, beter aanvoelen, daardoor kunnen
manipuleren, wederkerig contact is mogelijk en vaak minder sensorische gevoeligheden
Bron: Vuijk, R. (2018b); Arntz & Bögels, (2000); Bartels e.a. (2008); Dudas e.a. (2017)

Narcistische persoonlijkheidsstoornis
• Grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering, gebrek aan empathie. Alleen
‘blaaskaaknarcist’.
• Bij NPS eerder egoïsme en (schijnbaar) superioriteitsgevoel. Bij ASS eerder egocentrisme.
• Onderscheid op nonverbale communicatie en sociale intuïtie.
• Narcistische trekken bij ASS:
• Sterk beperkte blik op de wereld wekt zelfgerichte en zelfgenoegzame indruk
• Iemand met ASS vindt zichzelf begrijpelijk functioneren en anderen onbegrijpelijk en dom
• Opgeblazen zelfgevoel bij ASS mogelijk als bescherming na krenkende ervaringen n.a.v. reacties
van de omgeving op (het ASS) gedrag?
Bron: Vuijk, R. (2018b); Arntz & Bögels, (2000); Bartels, (2008)

Histrionische persoonlijkheidsstoornis
• Opvallend, kleurrijk, uitbundig, gevoel voor drama, verleidelijk, aandacht zoekend.
• Mogelijk bepaalde overlap met ‘active-but-odd’; kan theatraal overkomen.
• Auteurs vinden het niet goed denkbaar bij ASS;
mogelijk wel bij een aantal vrouwen met ASS, ASS met genderproblematiek??
Bron: Vuijk, R. (2018b); Bartels e.a. (2008)

Vermijdende persoonlijkheidsstoornis
• Geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten, overgevoelig voor negatief oordeel
• Bij VPS angst in contact,
• bij ASS onvermogen in contact.
Bron: Vuijk, R. (2018b); Vermeulen, (2004); Bartels e.a. (2008); Michiels et al., (2016)

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
• Buitensporige behoefte aan verzorging, onderworpen en vastklampend gedrag, angst in de
steek gelaten te worden.
• Veel mensen met ASS afhankelijk van de ander door onvermogen en beperkingen in
executief functioneren en sociale naïviteit.
• Bij APS afhankelijkheid vooral op basis van angst/emoties. Bij ASS afhankelijkheid vooral op
basis van onvermogen.
Bron: Vuijk, R. (2018b)

Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis
dwangstoornis
• Dwang vooral ego-dystoon en er is inzicht in het onrealistische; bij ASS en OCPD ego-
syntoon
• Doelgericht en intentioneel
• Voorgeschiedenis bij OCPS: normaal contact, interesses en vaardigheden
• Bij ASS concreter, meer stereotiep, minder uitgewerkt, gedachten minder met besmetting
en seksualiteit, meer motorisch repetitief gedrag, meer repetitief vragen, ordenen,
verzamelen
• In Zweedse studie 20% van patiënten met OCD als subgroep met ASS en veel
persoonlijkheidspathologie
Bron: Vuijk, R. (2018b); Bejerot e.a., (2001); Horwitz, (2008); (Vermeulen, 2004; zie ook Michiels et al., 2016)

https://www.anneliesspek.nl/whitepapers/
Voor verdere beschrijving van het verschil tussen
en de overlap met een aantal (persoonlijkheids-)
stoornissen en ASS

Belangrijkste probleem met classificaties?
Voornamelijk berustend op gedragskenmerken
die vaak niet exclusief zijn voor de beschreven
aandoening.

Conclusie m.b.t. tot een classificatie bij
comorbiditeit?
• Zet het alleen in de classificatie als het uitgesproken aanwezig is.
• Het is maar een classificatie! Wees kritisch op de waarde daarvan!
• https://www.brainwash.nl/bijdrage/pyschiater-jim-van-os-laten-we-
de-patient-eindelijk-weer-centraal-stellen
• S. Vanheule (2015). Psychodiagnostiek anders bekeken: kritieken op
de DSM. Lannoo

Wat dan wel?
Van descriptieve diagnostiek en DSM 5 classificatie naar
structurele diagnostiek: onderliggende
persoonlijkheidsstructuur en de dynamiek van waaruit
het gedrag verklaard kan worden.
Maak gebruik van de ruimte voor een ‘beschrijvende
diagnose’ in kwalitatieve termen gebruik makend van een
ontwikkelingsperspectief en hypothesen over de
dragende factoren voor de symptomen naast de
classificatie.

Belang van de structurele diagnose?
• De functie van een diagnose is het helder krijgen van:
• mogelijkheden
• kwetsbaarheden & beperkingen
zodat daar in de behandeling op gefocust kan worden en rekening mee
gehouden kan worden
• In een structurele diagnose kan je meer kwijt over de dynamiek; dat is
nuttig omdat je daar meer mee te maken hebt tijdens de behandeling
dan het gedrag op zich!

Structurele diagnostiek bij ASS.
Hoe dat zo?
Heeft niet elk mens met autisme ook een persoonlijkheid, al dan niet gestoord?

Ontwikkeling van persoonlijkheid; een interpersoonlijk
gebeuren vanaf het prille begin; illustratie
• Beatrice Beebe: infantonderzoek naar microcommunicatie
• Connie Kasari: Joint Attention, Play & Engagement Regulation
• Engagement in de relatie is nodig voor de ontwikkeling van
vaardigheden!

Ontwikkeling van persoonlijkheid; een
interpersoonlijk gebeuren: oefening
Stel dat:
• de baby oogcontact lastig vindt
EN
• de eerste verzorger belast is en bv. veel bevestiging van het kind nodig heeft
Hoe denk je dat dit de ontwikkeling van het kind zou kunnen beïnvloeden, welk
effect heeft het bv. op het beeld dat ontwikkeld wordt over zichzelf en anderen en
hoe dat over en weer werkt?

Ontwikkeling van persoonlijkheid;
een interpersoonlijk gebeuren
• Iedereen ontwikkelt een persoonlijkheid door samenspel van
• Aanleg
• Omgevingsfactoren
• Mensen met ASS zijn kwetsbaar voor ‘scheefgroei’ in de persoonlijkheid omdat ze in aanleg
een aantal dingen niet zo goed kunnen die je nodig hebt om je te verhouden tot anderen; bv.
anderen mobiliseren en ze begrijpen.
• De meeste volwassenen met een ASS voldoen aan de criteria van 1 of meer
persoonlijkheidsstoornissen; er is grote overeenkomst, maar de oorzaak is anders
→ Van gedrag naar onderliggende persoonlijkheidsstructuur en dynamiek

interpersoonlijk gebeuren, ook bij ASS
• Bij mensen met ASS komt boven op alles wat in de finetuning kan mislopen (te veel, te weinig
etc.) ook nog de aangeboren beperkingen.
Bv: in het vermogen om oogcontact te verdragen, tactiliteit als geruststellend te ervaren etc. Dat
beperkt zowel het kunnen geven van gemarkeerde spiegeling aan de kant van de verzorger als
het effect ervan aan de kant van het kind, en dus diens leerproces t.a.v. van bv.
• ‘lezen’ en ‘aanvoelen’ van de ander
• Herkennen en begrijpen van eigen gevoelens (alexithymie bv.)

De rol van vroegkinderlijk trauma
en stapeling microtrauma’s
Bron: MBT Nederland
‘stapeling microtrauma’s’ toegevoegd
Spectrum van interpersoonlijke
betrokkenheid bij trauma
Risico bij ASS

Onderscheid trauma en verwaarlozing
• Trauma:
Is het meemaken van een ervaring buiten de gebruikelijke normen en
verwachtingen.
• Verwaarlozing / tekort (neglect):
Is het niet meemaken van een ervaring die nodig is om een bepaalde
ontwikkeling op gang te brengen of te houden.
Bron: Tony Bloemendaal

Het getraumatiseerde brein heeft:
• Niet de benodigde voorspelbare patronen in de omgeving om te
ontwikkelen
• Een gesensitiseerd stress-respons systeem
• Onvoldoende zelfregulatie
• En daardoor:
• onvoldoende interactionele mogelijkheden
• onvoldoende cognitieve mogelijkheden

Het verwaarloosde brein heeft:
• Onvoldoende stimuli gekregen om bepaalde ontwikkelingen op
gang te brengen of houden.
• En daardoor:
• Moeite met meer complexe (sociale) situaties.
• Te weinig vaardigheden om te kunnen omgaan met emotionele en sociale
uitdagingen.

LET OP
• Bij mensen met ASS gaat het vaak om ONWILLEKEURIGE
verwaarlozing en / of mishandeling
• Kijk uit voor ‘parent blaming’!!!!!!

interpersoonlijk gebeuren, ook bij ASS
• Dus: iemands geschiedenis is wel degelijk belangrijk in al zijn aspecten. Krijg niet alleen een
beeld van hoe iemand als kind functioneerde maar ook over hoe het gezin functioneerde, hoe
de schoolcarrière en contact met peers was etc. en hoe de relaties gekleurd waren op die
verschillende gebieden
• Die kennis verzamel je bij volwassenen altijd noodgedwongen in retrospectief; het gaat
daarbij niet om de feiten aan sich maar over hoe ze gerepresenteerd worden. Die manier van
representeren wordt beïnvloed door zowel de ASS als de hechting.

Conclusie
• De aanwezigheid van ASS beïnvloed onvermijdelijk de hechting en
de persoonlijkheidsontwikkeling
• Het is nuttig om naar persoonlijkheidsstructuur van een patiënt
met ASS te kijken om tijdens de behandeling rekening te kunnen
houden met diens kwetsbaarheden en de sterke kanten in te
zetten.

Welk model hanteer je dan?
• Elk model dat je toelaat om
• te beschrijven wat je observeert aan interactie
• op basis van je ervaring in het contact en de ontwikkelingsgeschiedenis hypothesen te
formuleren over de ontstaansgeschiedenis daarvan
• te formuleren waar de vermoedde kwetsbaarheden liggen en waar je groeikansen vermoedt
• …
• Bijvoorbeeld via:
• De structurele diagnostiek (Kernbergmodel)
• Elk model dat ten grondslag ligt aan een behandelmethode gericht op de behandeling van
persoonlijkheidsstoornissen (MBT, Schema, DGT en TFP)
• De experimentele sectie van de DSM 5: een handige leidraad om mee te beginnen

Wat was het nog maar weer, diagnostiek in termen van
persoonlijkheidsstructuur?

Structurele kenmerken van de persoonlijkheid
zijn gerelateerd aan differentiatie in ‘rijpheid’
Bron: Kernberg
STRUCTURELE CRITERIA Identiteits-integratie Kwaliteit
Afweer
Realiteits-toetsing
Neurotisch: conflict Stabiele integratie Overwegend
convergerend
Intact
Borderline: defect Gemankeerd Overwegend divergerend Gebrekkig onder druk
Psychotisch: defect Diffuus Divergerend Niet intact

44
defect conflict
Kwetsbaarheid
objectconstantie
Hoog (emot
instabiel)
Psychotische
organisatie
Low level
borderline
organisatie
High level
borderline
organisatie
BPO Kernberg
Laag (controle,
inhibitie)
Primair
narcisme
‘Onrijpe’
persoonlijkheid
Neurotische
organisatie
vroeg laat
conflictpathologie
Ontwikkelings-
pathologie
Eerder gepreoccupeerd gehecht
Eerder vermijdend gehecht
Bron: Eurelings-Bontekoe & Snellen (2016)

Heb aandacht voor:
• Balans tussen Werk – Liefde en seks - sociaal leven
en creativiteit
• Gehechtheid; evenwicht tussen autonomie en
verbondenheid: het vermogen om alleen te zijn en
bij iemand te zijn
• Flexibiliteit in afweer vs rigidificatie
• Ego sterkte / reslience
• Gevoel van self agency
• Draaglast / draagkracht verhouding
• Objectconstantie en geïntegreerde identiteit
• Realistisch zelfbeeld
• Vermogen om te rouwen en te accepteren
• Inzicht; klachten egosyntoon / dystoon
• Reflectief functioneren / ToM
• Angsttolerantie en soort angst
• Frustratietolerantie
• Gerichtheid van de agressie
• Moreel besef / gewetensontwikkeling / aard van
de schaamte
McWilliams (2020); Yeomans e.a. (2015)

Experimentele sectie van de DSM 5 biedt een handige opstap.

ALTERNATIEF DSM 5 MODEL (sectie III)
Zelf Interpersoonlijk functioneren
Identiteit Empathie
Eigen unieke zelf ervaren, duidelijk begrensd zijn van de
ander
Begrip en waardering voor andermans ervaringen en
drijfveren
Eigenwaarde is stabiel met gepaste zelfwaardering Vermogen om uiteenlopende gezichtspunten te tolereren
Vermogen om een palet aan emoties te ervaren en te
reguleren
Inzicht in het effect van het eigen gedrag op anderen
Zelfsturing Intimiteit
Nastreven van samenhangende en betekenisvolle doelen op
korte en langere termijn
Diepe en duurzame positieve verbondenheid met anderen
Het gebruik van constructieve persoonlijke maatstaven voor
gedrag
Wens en vermogen tot nabijheid
Vermogen tot productieve zelfreflectie Wederkerigheid en respectvol interpersoonlijk gedrag

DSM-5 persoonlijkheidstrekken: domeinen en facetten
Vijf domeinen: 25 persoonlijkheidstrekken*, **
Negatieve affectiviteit
(versus Emotionele stabiliteit)
Emotionele labiliteit, ongerustheid, separatieangst, submissiviteit,
vijandigheid, perseveratie, depressiviteit, achterdocht, (ontbreken van)
ingeperkte affectiviteit
Afstandelijkheid
(versus Extraversie)
Sociale teruggetrokkenheid, vermijding van intimiteit, anhedonie,
depressiviteit, ingeperkte affectiviteit, achterdocht
Antagonisme
(versus Vriendelijkheid)
Manipulatief gedrag, onbetrouwbaarheid, grandiositeit,
aandacht zoeken, vijandigheid
Ongeremdheid
(versus Consciëntieusheid)
Onverantwoord gedrag, impulsiviteit, afleidbaarheid, riskant gedrag,
(ontbreken van) rigide perfectionisme
Psychoticisme
(versus Luciditeit)
Ongewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en
perceptuele disregulatie
* Per trait dimensionele score 0, 1, 2 of 3
** Een aantal facetten maakt deel uit van meerdere domeinen

Waarop moet je nou letten?
Wat diagnostische ASS dingetjes op een rij.

Een paar aandachtspunten bij je
ontwikkelingsanamnese
• Op wat voor manier vertellen ouders / referenten over patiënt?
• Hoe goed hebben ouders eigenlijk geobserveerd? Zelf ASS? Andere reden
beperkte attunement? LET OP: er bestaat zoiets als reciproke inattunement /
‘double empathy problem’
• Kwaliteit van de relaties in het gezin?
• Afwezigheid van symbolisch spel: depressie geweest bij het kind?

Een paar algemene aandachtspunten
bij je eigen contact met patiënt
• Wat is je eerste indruk?
• Wat roept patiënt bij je op (overdracht - tegenoverdracht!). Van wie is dat?
(!!Leertherapie!!) Wie of wat wordt er van jou gemaakt?
• Is er sprake van contactgroei? Hoe dan?
• Wat ervaar je zelf als je ‘ostentive cues’ gebruikt? (oogcontact, naam etc.) Wordt
het niet begrepen of wordt het niet verdragen?
• Non verbale uitwisseling?
• ‘Rare’ interpretaties?
• Aanvoelen of beredeneren?

Prikkelgevoeligheid
• Is die ‘diffuus’ en onder druk van interpersoonlijke spanning? Eerder PS
• Is die gericht, vaak bepaalde en onderscheiden zintuigen, ook toename bij
interpersoonlijke stress? Denk aan ASS; andere ‘baseline’ dan PS
• Trauma?
• Is het er altijd of is het er soms?
• Draagt de gevoeligheid bij tot de spanning of is de gevoeligheid er onder spanning?

Kinderlijk
Regressief gedrag of sociaal emotioneel gewoon jong?

Wantrouwen
• Psychose en verstoorde waarneming?
• Vanuit extreem negatieve ervaringen, microtrauma?
• Vanuit ervaring door beperkt begrip in een context die niet per se
dramatisch negatief was?

Behoefte aan voorspelbaarheid
• Hoog angstniveau?
• Trauma?
• ASS?
• Mengbeeld?

Vermijding
• Uit angst voor afkeuring ed.?
• Zelfbescherming vanwege prikkelgevoeligheid?

'Leegte’
• Alexithymie? Hoe geef je vorm aan bv. behoeften etc. als je innerlijk kompas
mist?
• Innerlijke ‘leegte’ a.g.v. verwaarlozing? En welke dan?

TOM beperkt of afwijkend
• Slecht ‘lezen’ van de ander maar waarom dan?
• Uit wantrouwen en overschatting van de negativiteit van de ander vanuit
eerdere ervaringen (en breinbeperking, ook bij niet ASS!!)?
• Onvermogen om faciale expressie te lezen?
• Onvermogen + ervaringen?
• Te weinig verbeeldingskracht / voorstellingsvermogen?

Rigiditeit
• Angst?
• Lastig schakelen?
• Eigengereidheid als afweer? Waarvan dan? Onderliggende kwetsbaarheid?

Executief zwak
• Permanente stress?
• In aanleg beperkt?

Emotionele ontregeling
• Overprikkeling?
• Verlatingsangst?
• Krenking?

Separatie – individuatie niet
leeftijdsadequaat
• Systemische problematiek?
• Gezonde afhankelijkheid passend bij de aanwezige beperking?

Objectconstantie
• = het bij je kunnen houden van een betekenisvolle ander als die niet fysiek
aanwezig is.
• Geheugenproblemen?
• Verbeeldingsproblemen?
• Moeite met de tijd?
• Te weinig ruimte voor de ander als betekenisvolle, separaat bestaand
individu met eigen gedachten, gevoelens etc.?

Identiteit diffuus
• Vanuit aanpassing niet je eigen ding doen?
• Alexithymie met te weinig gevoel van self agency? Gevoel dat je je eigen
leven niet bepaalt?
• Verwarring met vermijding uit angst?

Nog een bijzonderheid:
de verschillende gezichten van narcisme

Narcisme buiten de DSM
‘Narcisme is een principieel afwijzen van het samen zijn met een
ander in veilige, wederkerige uitwisseling die verinnerlijkt wordt en
van daaruit groei toe laat’.
Frans Schalkwijk

Narcisme buiten de DSM
• Primair een probleem met:
• Zelfgevoel: Gaat gepaard met een laag zelfbeeld (!!) De ander is nodig om het zelfgevoel wat hoog te houden. Bij ASS
vaak: ‘miskend genie idee (ideaal ik erg afwijkend van reëel ik) → begaafd maar beperkt en daar beschaamd over zijn!
• Emotieregulatie: hangt samen met zelfgevoel; Stemming kiept eerder om dan dat ie schommelt en de aanleiding is vaak
contact met negatieve kant van het zelfbeeld. Schaamte is een belangrijke emotie
• Interpersoonlijke relaties: de ander en diens bewondering nodig hebben om het zelfgevoel wat te stutten en die –niet
zo benoemde- afhankelijkheid tegelijk juist ergerlijk vinden. Het gaat niet om de ander, ook als dat wel zo lijkt op het
eerste gezicht.
• Kan openlijk (‘blaaskaak narcist’) maar ook bedekt zijn (‘Florence Nightingale’; de grootheidsfantasie is
verborgen)
• Kan samen gaan met antisociaal gedrag
• Hangt nauw samen met
• vermijdende gehechtheid → vertrouwt alleen op zz (vanuit te weinig attunement & behoeften die niet opgemerkt)
• Of omkering: Vanuit gepreoccupeerde hechting de ander klem zetten met ‘zorg’
• Vaak gedesorganiseerde hechting (afwisseling beide) of dismissive

Narcisme buiten de DSM (2)
• Veel ‘me’, weinig ‘I’ → schaamtegevoelig
• Verschil schuld – schaamte
• Schuld: dan moet de ander ‘bestaan’ als een afzonderlijk iemand met eigen
gevoelens, beleving etc. De anders is een object (dat eventueel kapot kan en
waarvoor je zorg moet dragen opdat het je kan blijven dienen), geen subject (dat pijn
kan hebben)
• Schaamte: de ander is nodig maar niet als ‘zichzelf’. Er wordt gestreefd naar
omnipotente controle die nodig is omdat die ander ingezet moet kunnen worden (om
het zelfgevoel te ondersteunen)
• Geen jalousie (= willen hebben wat een ander ook heeft) maar nijd
(= wat je niet kan hebben, moet kapot)

Empathie
• Sprake van tekort aan affectieve empathie / verstoord aanvoelen (ASS) of eerder verstoorde cognitieve
empathie ((A)PS)?
• Wat is de reactie op het protest van de ander na onvoldoende empathie?
• Bij ASS vaak verwarring en schaamte; ingewikkeld is dat dat soms overdekt is door
onverschilligheid of boosheid
• Vraag door! Vaak is er wel de wens om het te kunnen bij mensen met ASS
LET OP: van daaruit soms de neiging tot overaanpasssing; mensen met ASS hebben missen het
vermogen om uit te maken wanneer aanpassing nodig is en wanneer opkomen voor jezelf wel op z’n
plek is. Het verschil met een PS is dat ze de ‘cues’ van buitenaf missen i.t.t. mensen met een PS die de
aanpassen uit angst voor conflict
Bij beiden angst voor afwijzing maar ASS combineert dat met angst om niet geaccepteerd te worden in
het afwijkend zijn (zelfbeeld!).

Geweten
• Antisociaal gedrag bij ASS kan voortkomen uit gebrek aan verbeelding → iets moet
uitgevoerd worden én het ontbreekt aan ontbreekt aan inzicht in gevolgen van
gedrag voor bv. het slachtoffer.
• Overlap met APS: omdat interpersoonlijke relaties zeer vaak belast worden door
gedrag van pt maar dat een andere grond heeft dan gewetenloosheid an sich
(vanuit onverschilligheid voor het leed van de ander)
• Seksuele grensoverschrijdingen bij mensen met ASS vaak vanuit lage sociaal
emotionele leeftijd; contact met het kind bv voelt als contact met ‘leeftijdgenoot’.
• Geweten bij mensen met ASS soms juist super streng; daardoor veel remming en
extreem principieel.

Samengevat:
De kracht van de
beschrijvende
diagnose
• Beschrijf wat je ‘observeert’
• Kader dat in wat je hoort over de
geschiedenis
• Vorm een beeld van de relationele
leergeschiedenis.
• Stel de vraag: wie is het die deze
klachten en deze beperkingen heeft
op dit moment in deze context?
• In welke persoonlijkheidsstructuur is
dit ingebed? Welke mogelijkheden
en kwetsbaarheden zijn er?

Dat kost wel veel tijd, dat
allemaal uitzoeken zeg!
Klopt

Algemene conclusie
En – en kan, maar als er óók sprake is van ASS, wees dan
terughoudend met een classificatie. Maak een uitgebreide
beschrijvende diagnose met nadruk op de persoonlijkheidsstructuur.

Voorbeelden van een
beschrijvende diagnose

Evaluatie
Heb je in deze workshop
handvaten aangereikt gekregen
om een antwoord te formuleren
op vragen die rijzen als ASS en
een persoonlijkheidsstoornis
toch (lijken) samen (te) gaan?

Dank voor jullie aandacht
• b.cnodder@lentis.nl
• info@praktijkdecnodder.nl

Literatuur
• Andrea, H & Verheul, R. (2017). Categoriale classificatie, epidemiologie en comorbiditeit. In
E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheule & W.M. Snellen (red.), Handboek
persoonlijkheidspathologie (pp. 89-118), derde herziene druk. Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum.
• Arntz, A., & Bögels, S. (2000). Schemagerichte cognitieve therapie voor
persoonlijkheidsstoornissen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
• Bartels, A. (2008). Autistische stoornissen. In B.A. Blansjaar, M.M. Beukers & W.F. van
Kordelaar (red.), Stoornis en delict, (pp. 91-106). Utrecht: de Tijdstroom.
• Bartels, A., e.a. (2008). Overzicht differentiaaldiagnostische overwegingen en mogelijke
(‘toegestane’) comorbiditeiten naast ASS. Dr. Leo Kannerhuis & Werkgroep CASS18+

• Bartels, A.A.J., Verbeeck, W.J.C., & Horwitz, E.H. (2012). Differentiële diagnostiek en
comorbiditeit bij ASS. In C. Kan, W. Verbeeck & A. Bartels, Diagnostiek van
autismespectrumstoornissen bij volwassenen. Een multidisciplinaire benadering (pp. 79-
104). Amsterdam: Hogrefe
• Bejerot, S. e.a. (2001). Autistic traits in obsessive-compulsive disorder. Nordic Journal of
Psychiatry, 55, 169-176.
• Bloemendaal, T. (2019). Neurosequential Model & Traumasensitief werken. Powerpoint via
file:///C:/Users/Birgit/AppData/Local/Temp/WS2%20Tony%20Bloemendaal.pdf
• Delfos, M.F. (2010). Een vreemde wereld. Amsterdam: Uitgeverij SWP.

• Dudas, R.B., Lovejoy, C., Cassidy, S., Allison, C., Smith, P., & Baron-Cohen, S. (2017). The
overlap between autistic spectrum conditions and borderline personality disorder. PLOS
One, 12(9): e0184447.
• Eurelings-Bontekoe, E.H.M. & Snellen, W.M. (2016). Dynamische
persoonlijkheidsdiagnostiek. Pearson.
• McWilliams, N. (2020). Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality Structure in
the Clinical Process. Guilford Publications
• Michiels, K., Geit, N. van, & Schotte, C. (2016). Onderzoek naar de relatie tussen
persoonlijkheidsstoornissen en autismespectrumstoornissen. Tijdschrift Klinische
Psychologie, 46(1), 53-65.

• Schalkwijk, F. (2018). Narcisme. Amsterdam University Press
• Spek, A. (2020) whitepapers: https://www.anneliesspek.nl/whitepapers/
• Stanfield, A.C., Philip, R.C.M., Whalley, H., Romaniuk, L., Hall, J., Johnstone, E.C., & Lawrie,
S.M. (2017). Dissociation of brain activation in autism and schizotypal personality disorder
during social judgments. Schizophrenia Bulletin, 43(6), 1220-1228.
• Tyrer, P., Reed, G.M., & Crawford, M.J. (2015). Personality disorder 1. Classification,
assessment, prevalence, and effect of personality disorder. Lancet, 385, 717-726.

• Vuijk, R. (2018a). Persoonlijkheidspathologie en positieve persoonlijheidsaspecten bij
kinderen, jeugdigen en volwassenen met een autismespectrumstoonis: een systematische
literatuurstudie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 44(5), 315-335.
• Vuijk, R., Deen, M., Sizoo, B., & Arntz, A. (2018c). Temperament, character and personality
disorders in adults with autism spectrum disorder: a systematic literature review and meta-
analysis. Review Journal of Autism and Developmental Disorders, 5, 176-197.
• Vuijk, R., & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2016). Psychodiagnostiek van een
autismespectrumstoornis bij volwassenen: DSM-5-classificatie en diagnose in context.
Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 2, 80-86.
• Vuijk, R (2018b). AUTISME krijgt kleur - PERSOONLIJKHEID in autismespectrum, PP
• Yeomans, F.E.; Clarkin, J.F. & Kernberg, O.F. (2015). Transference Focused Psychotherapy for
Borderline Personality Disorder. American Psychiatric Publishing.

10. ASS en persoonlijkheid(sstoornissen) 2020 - 2022.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to 10. ASS en persoonlijkheid(sstoornissen) 2020 - 2022.pdf

Similar to 10. ASS en persoonlijkheid(sstoornissen) 2020 - 2022.pdf (20)

10. ASS en persoonlijkheid(sstoornissen) 2020 - 2022.pdf