Montse Martínez, infermera assistencial de Medicina Interna de FHES és l'autora de la presentació "Utilització d'una armilla d'alerta"realitzada durant la II Trobada d'Infermeria FHES-BSA, "Seguretat i Coneixement", del 27 de novembre de 2019 a l'Hospital Municipal de Badalona (BSA).

1. UTILITZACIÓ D’UNA ARMILLA D’ALERTA
A LA FHES
Montserrat Martínez
Montserrat Giménez
Sonia Bedmar

2. Antecedents
Els errors de medicació es defineixen
com qualsevol incident previsible que
pot causar danys als pacients o donar
lloc a una utilització inadequada dels
medicaments, quan aquests es
troben sota el control dels
professionals sanitaris, dels pacients
o dels consumidors.
Són la principal causa
d’esdeveniments adversos
relacionats amb
l’assistència sanitària.
Monteiro C, Ferreira A, Da Luz M. Rev. Latino-Am. Enfermagem ene.-feb.
2015;23(1):169-79.

3. A els estudis ENEAS i APEAS, els errors de medicaments
es van relacionar amb el 37,4% (245/655) dels
esdeveniments adversos en els pacients ingressats.
A la FHES, i d’acord amb el Pla de Qualitat i Seguretat del
pacient, es fa una proposta des de la Direcció d’Infermeria
per minimitzar els errors durant el procés d’administració
de medicaments.
El Departament de Salut ha posat en funcionament un
Programa de prevenció d’errors de medicació.
http://seguretatdelspacients.gencat.cat/ca/professionals/bonespractiq
ues/comevitarerrorsenlamedicacio
Antecedents II

4. Diversos estudis han evidenciat que les
interrupcions a l’hora d’administrar medicació
augmenten la possibilitat d’errors.
Antecedents III

5. Objectiu principal
Disminuir les interrupcions durant
el procés d’administració de la
medicació.

6. Objectiu secundari
Empoderar a les infermeres
Fomentar l’ambient més adient per millorar la
seguretat del pacient

7. 1. Realitzar sessions informatives als equips d’infermeria.
2. Dur a terme sessions educatives a l’equip mèdic.
3. Informar a pacients i familiars.
Metodologia. Pla d’acció

8. 4. Fer difusió de la intervenció amb pòsters.
5. Portar una armilla d’alerta amb el logotip:
“STOP Ara no el puc atendre, estic preparant medicació”.
6. Realitzar una prova pilot.
Metodologia. Pla d’acció II

9. Personal assistencial
Pacients
Familiars
Administratius
Pacient que s’aguditza
Metodologia. Prova Pilot
Persones
b) Interrupcions:
Recursos i entorn
Unidosis: presentació errònia
Medicació sense estoc a planta
Medicació d’estoc a planta
Medicació que es trenca
Poca visibilitat de la pantalla
Desconnexió de Wi-fi
Telèfon unitat, mòbil
Dubtes sobre la prescripció
a) Temps dedicat a administrar medicació

10. Resultats I.
a) Temps dedicat a administrar medicació
Pre-armilles Post-armilles
2:10h 1:30h

11. Resultats II.
51%
49%
Interrupcions durant l'administració de
medicació Pre-armilla
Recursos i entorns Persones

12. Resultats III.

13. Resultats III.
3,60% 3,60%
16,30%
1,80% 1,80%
5,40%
1,80% 1,80%
9%
1,80%
3,60%3,60% 3,60%
Interrupcionsrelacionades amb recursos i l’entorn
Pre i Post-armilles
PRE-ARMILLA POST-ARMILLA

14. Conclusions.
Les infermeres reben fins a un 85% menys d’ interrupcions.
Augment del temps de dedicació al pacient.
Creació d’un ambient més segur per evitar errades de
medicació.
Potència la qualitat assistencial mantenint la seguretat del
pacient.
Utilitzem una eina que empodera a les infermeres

16. GRÀCIES