La paciente de 32 años ingresó a urgencias con alteración de la consciencia e insuficiencia respiratoria aguda. Presentaba antecedentes de asma desde la infancia y obesidad. Los exámenes revelaron neumonía, derrame pleural, hipoxia y shock séptico secundario a una endocarditis infecciosa. Fue tratada con antibióticos de amplio espectro y soporte vital.

1. Universidad Central Del Ecuador
Facultad de Medicina
Medicina
Reyes Montalvo Luis Leonardo
Machado Vinueza Andrés Michael
FIEBRE Y EXANTEMA
M7-05
Medicina Interna- Infectología

2. CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 32 años de edad
Enfermedad actual: ingresa a urgencias con alteración de la consciencia e Insuficiencia respiratoria
aguda.
Registro de Historia Clínica: Desde su infancia la paciente tuvo tos con frecuentes exacerbaciones
provocadas por infecciones respiratorias, exposición al frio, durante su infancia y adolescencia
recibió varios tratamientos.
A lo largo de su infancia y adolescencia recibió corticosteroides y agonista de los receptores beta-2
adrenérgicos de acción prolongada por vía inhalatoria.
Los servicios sociales intentaron determinar el tipo de alérgenos del hogar, pero estos operativos
fracasaron ya que nunca se encontró a nadie en el domicilio del paciente.
Otras comorbilidades de la paciente son obesidad, reflujo gastroesofágico, depresión y varios
episodios de violencia física que le produjeron diversos traumatismos.
Cinco meses antes acudió a la sala de emergencia por presentar disnea, sibilancias, tos con
expectoración y escalofríos a pesar de las nebulizaciones repetidas en el domicilio con salbuterol 2.5
mg e ipratropium 0,5mg. Se acompaña de disnea, febril con taquicardia y taquipnea.

3. CASO CLINICO
Ocho semanas antes del último ingreso fue atendido en una sala de urgencias por
síntomas respiratorios y le indicaron claritromicina, pero los síntomas empeoraron.
Tres días más tarde fue atendido en una sala de urgencias por persistencias de los
síntomas. Se le administro predinisona 30 mg por vía oral y su combinación de
salbuterol e ipratropium inhalados, mejorando se le da el alta. Se le comunica que
acuda a la consulta de neumología pero no acudió, es traída al servicio de emergencia
por alteración de la consciencia e insuficiencia respiratoria en ambulancia.
Paramédicos reportan Examen físico: TA: 60/40, FR 32, FC 56x, Sat. De O2 62%, T 38.
Pálido, corazón: frote pericárdico, ruidos cardiacos disminuidos de intensidad,
extrasístoles frecuentes, pulmones expansión torácica disminuidas, frémito abolido,
timpánico en campo pulmonar izquierdo, ausencia de murmullo vesicular en todo el
campo pulmonar izquierdo, presenta lesiones maculares, papulares, en planta de
manos, extremidades inferiores y pie.

5. DIAGNÓSTICO Y AGRUPACIÓN
SINDROMICA
• Asma
• Neumonía adquirida en
la comunidad (NAC)
• Hipoxia
• Derrame pleural
• Neumotórax
RESPIRATORIA:
• Síndrome coronario
agudo
• Hipotensión
• Endocarditis
• Taponamiento cardiaco
CARDIOVASCULAR:

6. DIAGNÓSTICO Y AGRUPACIÓN
SINDROMICA
NEUROLÓGICO:
• Violencia intrafamiliar
• Depresión
• Multidrogo dependiente
INMUNOLÓGICO:
• Sepsis (falla multi-organica )
• Síndrome febril
• VIH
• Lupus
• Bacteriemia
• Neoplasia

7. EXÁMENES A PEDIR Y PORQUE…?
VALORES NORMALES HOMBRES MUJERES
Eritrocitos 4,5-6 mill./ μl 4-5,5 mill./ μl
Hemoglobina 14-17 g/dl 12-14g/dl
Hematocrito 42-52% 37-47%
E. Muños, Jimenez Murillo, Valores de laboratorio, emergencias clínicas II, capitulo 4

8. EXÁMENES A PEDIR Y PORQUE…?
SERIE BLANCA
LEUCOCITOS
NEUTRÓFILO
SEPSIS-
INFECCIÓN

9. EXÁMENES A PEDIR Y PORQUE…?
VALORES NORMALES
Leucocitos 5.000-10.000/ μl
Neutrófilos 50-70% -
linfocitos 20-40% -
Eosinofilos 0-5% -
Monocitos 2-9% -
Basófilos 0-2% -
E. Muños, Jimenez Murillo,Valores de laboratorio, emergencias clinicas II, capitulo 4

10. EXÁMENES A PEDIR Y PORQUE…?
GASOMETRIA
Acidosis metabólica o respiratoria, cetoacidosis
RX SIMPRE AP Y LATERAL
• Neumonía
TAC SIMPLE Y CONTRASTADA
• Neumonía- Derrame pleural

11. EXÁMENES A PEDIR Y PORQUE…?
Gasometría Arterial
• PH:
7.35- 7.45
• Pa O2:
> 80 mm Hg (disminuye con la edad).
• Pa CO2:
35- 45 mm Hg
• Bicarbonato actual:
21- 28 mEq/l
• Exceso de base:
-3- +3.
• Carboxihemoglobina:
0.5- 1.5% hem. total (en no fumadores)
Hasta 10% (en fumadores).
> 20% (nivel tóxico).
• Saturación O2:
>90%
E. Muños, Jimenez Murillo,Valores de laboratorio, emergencias clinicas II, capitulo 4

12. EXÁMENES A PEDIR Y PORQUE…?
RX AP
Derrame preural recuperado
de:https://www.google.com.ec/search?biw=1242&bih=589&tbm=isch&sa=1&q=tac+con+derrame+pleural&oq=tac+con+derrame+pleural&gs_l=psy-
ab.3...113800.122109.0.122640.23.23.0.0.0.0.247.3169.0j6j9.15.0....0...1.1.64.psy-ab..8.6.1353...0j0i67k1j0i8i30k1.Aiju20hy_wQ#imgrc=mb2s2ycTY2ZwEM:

13. EXÁMENES A PEDIR Y PORQUE…?

14. EXÁMENES A PEDIR Y PORQUE…?
F. RENAL HOMBRES MUJERES
Urea 20-40mg-dl
Creatinina 0.5-1.3mg/dl 0.5-1.1mg/dl
BALANCE HIDROELECTROLITICO
Sodio 135-145mEq/l
Potasio 3.5-5mEq/l
Calcio 8.5-10.5mEq/l
cloro 98-110mEq/l

15. EXÁMENES A PEDIR Y PORQUE…?
CULTIVO DE
ESPUTO
Neumonía-
tuberculosis
ESPIRÓMETRIA
Neumonía
Asma
EKG y
ENZIMAS
CARDIACAS
Síndrome
cordiaco e
infarto cardiaco

16. ELECTROCARDIOGRAMA
Parada cardiorespiratoria, recuperada de:http://www.revcardiologia.sld.cu/index.php/revcardiologia/article/view/501/554

17. EXÁMENES A PEDIR Y PORQUE…?
EXAMEN DE ELISA
VIH
PUNCIÓN PULMONAR
Exudado y
transudado
ANTICUERPOS
ANTINUCLEARES POR
INMUNOFLUOERESCENCIA
Lupus
eritematoso

18. Dg
Shock Séptico secundario
a Endocarditis Infecciosa

19. EPIDEMIOLOGÍA
Por ello, la incidencia es
creciente, al aumentar la
población predispuesta
(ancianos, cáncer,
enfermedades crónicas y
enfermos
inmunodeprimidos, entre
otros), así como,
probablemente, al existir
una mayor sensibilidad en
la detección de los casos.
Afecta aproximadamente
al 5% de los pacientes
ingresados en el hospital,
y se ha estimado una
incidencia poblacional de
más de 300 casos por
cada 100 000 adultos/año.
La sepsis es un problema
de salud relevante por su
elevada frecuencia y
gravedad.
Farreras, rosman, medicina interna, shock séptico. Universidad, Nacional Autónoma de México noviembre 03, 2016. XVIII edición

20. TRATAMIENTO
Presenta dos partes diferenciadas: la
reanimación inicial, que se desarrolla
en las primeras horas
(preferiblemente las primeras 6 h)
del diagnóstico y el mantenimiento
posterior.
En primer lugar, se estabilizará
rápidamente la respiración, con
protección de la vía aérea si es
necesario y corrección de la
hipoxemia mediante la oxigenación
suplementaria y/o ventilación
mecánica
Farreras, rosman, medicina interna,shock septico. Universidad, Nacional Autonoma de Mexico noviembre 03, 2016. XVIII edición

21. TRATAMIENTO
SECUENCIA DE ESTABILIZACION DEL PACIENTE CRÍTICO
A. Vía aérea (Airway). Es básico que esté despejada, para que entre
aire a los pulmones.
B. Respiración. (Breathing). Si no hay respiración, hacer respiración
boca a boca, boca-nariz, boca-estoma. Actualmente hay
dispositivos de barreras para evitar contaminación del rescatador.
C. Circulación. (Circulation). Si no hay latido, hacer compresiones
cardiacas externas. En condiciones especiales debe realizarse
masaje cardiaco directo
D. Desfibrilación. (Defibrillation). Utilizar de inicio siempre que
disponible el equipo.
Parada cardiorespiratoria, recuperada de:http://www.revcardiologia.sld.cu/index.php/revcardiologia/article/view/501/554

22. SHOCK SÉPTICO
Desencadenado por una sepsis ya que en el caso cumple criterios de sirs
(sindrome de respuesta inflamatoria sistemica)que son:
Hipotension.
Taquipnea.
Temperatura.
Ademas es inmunodepremida por la ingesta de corticoides
Multidroga dependiente.

23. TRATAMIENTO
shock séptico en paciente que no ha recibido tratamiento
antibiótico previamente podría incluir meropenem, 2 g/8 h,
o piperacilina-tazobactam, 4,5 g/6 h, junto con amikacina,
20 mg/kg de peso cada 24 h; en caso de sospecha de
Staphylococcus aureus resistente a meticilina puede
añadirse vancomicina, 15-20 mg/kg de peso cada 8-12 h,
Alternativas a los betalactámicos y al aminoglucósido
pueden ser aztreonam, 2 g/8 h, o ciprofloxacino, 400 mg/8
h
Farreras, rosman, medicina interna, shock séptico. Universidad, Nacional Autónoma de México noviembre 03, 2016. XVIII edición